แบบฟอร์มการเดินทางไปประกอบพิธีฮัจญ์ของผู้ได้รับการคัดเลือก

แบบฟอร์มการคัดกรองผู้สมัครรับการคัดสรรกิจกรรมส่งเสริมคนดีมีคุณธรรมในจังหวัดชายแดนภาคใต้ไปประกอบพิธีฮัจญ์เทศกาลฮัจญ์ประจำปี ……….………………….…………………..กลุ่ม ผู้ทำคุณประโยชน์ให้กับสังคม ตามยุทธศาสตร์การพัฒนา จชต.ข้อมูลประวัติบุคคล๑. ชื่อ - นามสกุล (ผู้ได้รับการเสนอรายชื่อ) นาย/นาง/นางสาว..........................................................................เกิดที่จังหวัด...................... เกิดวันที่..............เดือน..................................... พ.ศ. ...................อายุ................ปีหมายเลขประชาชน ๑๓ หลัก....................................... อยู่บ้านเลขที่...........หมู่ที่.......... ตำบล.......................อำเภอ........................................จังหวัด..........................หมายเลขโทรศัพท์.....................................................สถานภาพ  โสด  สมรส  หม้าย บุตร.......คน กรุ๊ปเลือด.......โรคประจำตัว………….....……………....(ให้แนบหนังสือรับรองการตรวจสุขภาพของแพทย์โรงพยาบาลประจำจังหวัด/อำเภอด้วย)๒. ระดับการศึกษา ................................................................. ประกอบอาชีพ ...................................................2.1 ตำแหน่ง (ถ้ามี) ..................................................................สังกัด..................