แบบฟอร์มบันทึกคำให้การของผู้ร้องเรียน/ร้องทุกข์ศูนย์รับเรื่องราวร้องทุกข์และอำนวยความเป็นธรรมจังหวัดชายแดนภาคใต้

จังหวัด..................................... มาพบด้วยตนเอง อื่น ๆบันทึกคำให้การของผู้ร้องเรียน/ร้องทุกข์ศูนย์รับเรื่องราวร้องทุกข์และอำนวยความเป็นธรรมจังหวัดชายแดนภาคใต้เลขที่...................................../................................วันที่..............เดือน......................พ.ศ. ..................................เรื่อง ......................................................................- ร้องเรียน/ร้องทุกข์ ระหว่าง- วัตถุประสงค์เพื่อ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ข้าพเจ้า................................................................................................ อายุ ............... .......................................หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน..................................................................... เชื้อชาติ.................................................สัญชาติ.................. ศาสนา........................อาชีพ..............................อยู่บ้านเลขที่..............................หมู่ที่.....................ตรอก/ซอย...............ถนน.......................ตำบล............................อำเภอ.