ประกาศสำนักงานคณะกรรมการการรักษาความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์แห่งชาติ เรื่อง แนวทางการจัดทำแผนการรักษาความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ พ.ศ. ๒๕๖๗

'1> @0ค > 11/ @1พ? %@1>&&0@OหN @!>N1ANอ &?ญ ?0@ห3? OหN @!>พ.0. `cdeNพANอOหO&?ญ ?0@ห3? OหN @!>/? @1'1?&'1B O OP !@/2.@พ อ 'ัญห@2B .@พ />#0@ @1O3> Oอ/C3N ?N0/ ?&0@#?NN'3?N0%O'3 P'อ0N@ !NอN%ANอ #?%2"@% @1 ์อ@0?0อO@%@ !@/ค/@/O% Oอ f (b) OหN 1>N&?0&2O@%? %@0 1?ฐ/%!1? /N@ O /0ค > 11/ @1พ? %@1>&&0@OหN @!> พ.0. `cc_ ค > 11/ @1พ? %@1>&&0@OหN @!> @ ออ '1> @0P/O? !NอP'%?O Oอ _ '1> @0%?ON1?0 /N@ ì'1> @0ค > 11/ @1พ? %@1>&&0@OหN @!> N1ANอ &?ญ ?0@ห3? OหN @!> พ.0. `cdeî Oอ ` OหO0 N3> (_) '1> @0ค > 11/ @1พ? %@1>&&0@OหN @!> N1ANอ &?ญ ?0@ห3? OหN @!> พ.0. `cdc3 /?%#?N _d />"B%@0% `cdc(`) '1> @0ค > 11/ @1พ? %@1>&&0@OหN @!> N1ANอ &?ญ ?0@ห3? OหN @!> พ.0. `cdc( &?&#?N `) พ.0. `cdc 3 /?%#?N f พ20 > @0% `cdc(a) '1> @0ค > 11/ @1พ? %@1>&&0@OหN @!> N1ANอ &?ญ ?0@ห3? OหN @!> พ.0. `cdc( &?&#?N a) พ.0. `cdd 3 /?%#?N d />"B%@0% `cdd Oอ a OหOO O1@0 @10@O%&?ญ ?O%&#O@0'1> @0%?ON'็%0@O%&?ญ ?0@ห3? OหN @!> Oอ b '1> @0%?OOหOO O&? ค?&N/ANอพO% O@ห% 2@/2>&/?%%?&O!N/?%'1> @0O%1@ > @%BN& 1@N'็%!O%P' '1> @0 /?%#?N 4 / 1@ค/ พ.0. `cd72/0? > NN#พ2B#>%1อ %@0 1?ฐ/%!1?'1>$@% 11/ @1พ? %@1>&&0@OหN @!>หนา ๒๘เลม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๕๓ ง ราชกิจจานุเบกษา ๒๓ กุมภาพันธ ๒๕๖๗ รายการบัญชียาหลักแหงชาติทายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. ๒๕๖๗ ลงวันที่๔ มกราคม ๒๕๖๗รายการบัญชียาหลักแหงชาติ ประกอบดวย๑. บัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข๒. บัญชียาจากสมุนไพร“บัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข” หมายความวา รายการยาแผนปจจุบันสำหรับใชในโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข ตามภาคผนวก ๑ ซึ่งประกอบดวยบัญชียอย ๕ บัญชีไดแก บัญชี ก บัญชี ข บัญชี ค บัญชี ง และบัญชี จ รวมทั้งรายการยาเภสัชตำรับโรงพยาบาล ตามภาคผนวก ๒บัญ ชี ก หมายความวา รายการยามาตรฐานที่ใชในการปองกันและแกไขปญหาสุขภาพที่พบบอย มีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนการใช มีประสบการณการใชในประเทศไทยอยางพอเพียงและเปนยาที่ควรไดรับการเลือกใชเปนอันดับแรกตามขอบงใชของยานั้นบัญชี ข หมายความวา รายการยาที่ใชสำหรับขอบงใชหรือโรคบางชนิดที่ใชยาในบัญชี ก ไมไดหรือไมไดผล หรือใชเปนยาแทนยาในบัญชี ก ตามความจำเปนบัญชี ค หมายความวา รายการยาที่ตองใชในโรคเฉพาะทางโดยผูชำนาญ หรือผูที่ไดรับมอบหมายจากผูอำนวยการของสถานพยาบาลนั้น ๆ โดยสถานพยาบาลจะตอง(๑) มีมาตรการกำกับการใชยา(๒) มีความพรอม ตั้งแตการวินิจฉัยจนถึงการติดตามผลการรักษา เนื่องจาก(๒.๑ ) ถาใชยากลุมนี้ไมถูกตอง อาจเกิดพิษหรือเปนอันตรายตอผูปวย หรือเปนสาเหตุใหเกิดเชื้อดื้อยาไดงาย หรือ(๒ .๒ ) เป น ยาที่ มีแน วโน มใน การใชไม ตรงตาม ขอบ งชี้ ห รือไม คุมคา ห รือมีการนำไปใชในทางที่ผิด หรือมีหลักฐานสนับสนุนการใชที่จำกัด หรือมีประสบการณการใชในประเทศไทยอยางจำกัดบั ญ ชี ง ห ม าย ค วาม วา ราย ก ารย าที่ มี ห ล าย ข อ บ งใช แ ต มี ค วาม เห ม าะส ม ที่ จ ะใชเพียงบางขอบงใช หรือมีแนวโนมจะมีการสั่งใชยาไมถูกตอง หรือเปนยาที่มีราคาแพง จำเปนสำหรับผูปวยบางราย แตอาจทำใหเกิดอันตรายตอผูปวย หรือกอปญหาเชื้อดื้อยาที่รายแรง การสั่งใชยาใหสมเหตุผลคุมคา สมประโยชน สถานพยาบาลจะตองปฏิบัติตามเงื่อนไขดังตอไปนี้(๑) ใชยาตามขอบงใชและเงื่อนไขที่กำหนด(๒) วินิจฉัยและสั่งใชยา โดยผูชำนาญเฉพาะโรคที่ไดรับการฝกอบรมในสาขาวิชาที่เกี่ยวของจากสถานฝกอบรม หรือไดรับวุฒิบัตร หรืออนุมัติบัตรจากแพทยสภา หรือ ทันตแพทยสภาเทานั้นสำหรับการสั่งยาในครั้งตอไป สถานพยาบาลอาจมอบใหแพทยผูชำนาญรับผิดชอบในการสั่งยาไดโดยตองอยูภายใตการกำกับดูแลของผูชำนาญเฉพาะโรคดังกลาว(๓) มีระบบกำกับประเมินและตรวจสอบการใชยา (Drug Utilization Evaluation, DUE)โดยตองเก็บขอมูลการใชยาเหลานี้เพื่อตรวจสอบในอนาคต -๒-บัญชี จ หมายความวาบัญชี จ(๑) รายการยาสำหรับโครงการพิเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรือหนวยงานของรัฐเปนผูรับผิดชอบโครงการ มีงบประมาณ วัตถุประสงค วิธีการดำเนินโครงการ ระยะเวลาเริ่มตนและสิ้นสุดโครงการที่ชัดเจน มีการกำหนดวิธีการใชและแนวทางในการติดตามประเมินการใชยาตามโครงการมีการรายงานผลการดำเนินงานตอคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติเปนระยะตามความเหมาะสมและเมื่อสิ้นสุดโครงการ โดยมีการคำนวณผลกระทบระยะยาวตอประเทศในกรณีที่โครงการมีการขยายผลเพื่อพิจารณาจัดเขาประเภทของบัญชียอยอื่นในบัญชียาหลักตอไปเมื่อมีขอมูลเพียงพอบัญชี จ(๒) รายการยาสำหรับผูปวยที่มีความจำเปนเฉพาะ ใหเขาถึงยาไดอยางสมเหตุผลคุมคาและยั่งยืน ซึ่งมีการจัดกลไกกลางเปนพิเศษในกำกับการใชยาภายใตความรับผิดชอบรวมกันของระบบประกันสุขภาพ ซึ่งดูแลโดย กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงานสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ และหนวยงานอื่นๆ ที่เกี่ยวของ โดยมีแนวทางกำกับการใชยาตามภาคผนวก ๓“รายการยาสำหรับผูปวยที่มีความจำเปนเฉพาะ” ตามบัญชี จ(๒) หมายความวา ยาที่จำเปนตองใชสำหรับผูปวยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมที่จะใชเพียงบางขอบงใช หรือมีแนวโนมจะมีการสั่งใชยาไมถูกตอง หรือ เปนยาที่ตองอาศัยความรู ความชำนาญเฉพาะโรค หรือใชเทคโนโลยีขั้นสูง และเปนยาที่มีราคาแพงมาก หรือสงผลอยางมากตอความสามารถในการจายทั้งของสังคมและผูปวยจึงตองมีระบบกำกับและอนุมัติการสั่งใชยา (authorized system) ที่เหมาะสม โดยหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย ทั้งนี้ เพื่อใหเปนไปตามขอบงใชและเงื่อนไขการสั่งใชยาจึงจะกอประโยชนสูงสุด สถานพยาบาลจะตองมีระบบการกำกับประเมินและตรวจสอบการใชยาและมีเก็บขอมูลการใชยาเหลานั้น เพื่อใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได“เภสัชตำรับโรงพยาบาล” หมายความวา รายการยาที่โรงพยาบาลสามารถผลิตขึ้นใชภายในโรงพยาบาลตามเภสัชตำรับของโรงพยาบาล ที่เปนรายการยาตามที่ระบุในภาคผนวก ๑ หรือภาคผนวก ๒หรือตามประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแหงชาติดานสมุนไพร ฉบับปจจุบัน“บัญชียาจากสมุนไพร” หมายความวา รายการยาจากสมุนไพรที่เปนยาแผนไทยหรือยาแผนโบราณและยาพัฒนาจากสมุนไพร ซึ่งมีตัวยาในสูตรตำรับ และรายละเอียดตามประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแหงชาติดานสมุนไพร ฉบับปจจุบัน โดยมีรายการยาจากสมุนไพรที่แนบรายการเภสัชตำรับโรงพยาบาลรวมอยูแลว ภาคผนวก ๑รายการยาในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุขตามบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. ๒๕๖๗ ลงวันที่ ๔ มกราคม ๒๕๖๗ ๑คำอธิบายรายการยาในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุขตามบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. ๒๕๖๗ ลงวันที่ ๔ มกราคม ๒๕๖๗รายละเอียดของรายการยาประกอบดวยชื่อสามัญทางยา รูปแบบยา บัญชียอย นอกจากนี้ อาจมีความแรง ขนาดบรรจุ เงื่อนไข คำเตือนและขอควรระวัง ขอกำหนดอื่นๆ และหมายเหตุใหถือวายาที่มีคุณสมบัติตรงตามขอกำหนดขางตน เปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติการแสดงชื่อสามัญทางยา (generic name) และรูปแบบยา (dosage form)สวนใหญชื่อสามัญทางยาจะแสดงดวยชื่อ International Nonproprietary Name (INN) หากชื่อINN นั้นไมเปนที่รูจักแพรหลาย จะแสดงดวยชื่อ INN ตามดวยชื่ออื่นไวในวงเล็บ ในกรณียาชนิดนั้นไมมีชื่อINN ใหใชชื่ออื่นแทน เชน British Approved Name (BAN), United States Adopted Name (USAN)เปนตน ยาทุกรายการหมายถึงยาที่มีสารออกฤทธิ์ ๑ ชนิดที่มีรูปแบบยาตามที่ระบุไวเทานั้น เวนแตยาสูตรผสมจะแสดงชื่อสามัญทางยาของสารออกฤทธิ์ในสูตรยารายการนั้นทั้งหมดรูปแบบยาที่แสดงในบัญชี หมายถึง รูปแบบยาทั่วไป ที่มิไดมีการพัฒนารูปแบบการบริหารยาเปนพิเศษหรือเปนการเฉพาะ ในกรณีที่หมายถึงรูปแบบยาที่มีการพัฒนารูปแบบการบริหารยาเปนพิเศษหรือจำเพาะเจาะจงจะระบุขอกำหนดเพิ่มเติมไว โดยระบุรูปแบบยานั้นๆ อยางชัดเจน ตัวอยางรูปแบบที่มีการพัฒนารูปแบบยาเปนพิเศษ เชน ยาเตรียมสำหรับออกฤทธิ์นานทุกชนิด vaginal tablet, rectalsuppository, sublingual tablet, enteric coated tablet, effervescent tablet, orodispersibletablet, microspheres suspension for injection เปนตน ตัวอยางการจำเพาะเจาะจงรูปแบบยาบางชนิดเชน Ibuprofen film coated tablet หมายถึง ยาเม็ด ibuprofen ชนิดเคลือบฟลม ไมรวมถึงชนิดเคลือบน้ำตาลชนิดตอกอัดเม็ดธรรมดา รวมทั้งชนิดออกฤทธิ์นาน เปนตนในกรณีเปนเภสัชตำรับโรงพยาบาลจะระบุอักษร “hosp” ไวในวงเล็บทายรูปแบบยา เชนsol (hosp) หมายถึง ยาที่สถานพยาบาลผลิตเองในรูปแบบ solution เปนตนคำจำกัดความรูปแบบยาที่สำคัญtab / cap หมายถึง ยาเม็ด หรือแคปซูล แบบ immediate release (IR) สำหรับกินทั่วไป ที่มิไดมีการพัฒนารูปแบบการบริหารยาเปนการเฉพาะหรือเปนพิเศษ เชน compressed tablet, film coatedtablet, sugar coated tablet เปนตนSR tab / cap หมายถึง ยาเม็ดหรือแคปซูลสำหรับรับประทานที่เปนยาออกฤทธิ์นานทุกชนิด เชนcontrolled release, extended release, modified release, slow release เปนตนEC tab / cap หมายถึง ยาเม็ดหรือแคปซูล สำหรับรับประทานที่ออกแบบใหตัวยาละลายในลำไส(enteric coated)dry syrup หมายถึง ผงแหงของสวนผสมตัวยาหรือสารเคมี ที่ตองเติมน้ำกระสายยาที่เหมาะสมกอนใชจึงจะไดยาน้ำเชื่อมตามตองการ เชน ยาน้ำแขวนตะกอน สารละลายใส เปนตนsyrup หมายถึง ยาน้ำใสหรือยาน้ำแขวนตะกอนที่มีสวนประกอบของสารเพิ่มความหวานเพื่อกลบรสขมของยา ตัวอยางสารใหความหวานที่ใชในตำรับ เชน sucrose, dextrose นอกจากนี้อาจใชสารใหความหวานที่ไมใหพลังงานหรือใหพลังงานต่ำ เชน saccharin, sorbitol, mannitol และ aspartameเปนตน ๒eye drop หมายถึง ยาเตรียมปราศจากเชื้อสำหรับหยอดตาsterile solution หมายถึง ยาปราศจากเชื้อในรูปแบบของสารละลาย สำหรับฉีด หยดเขาทางหลอดเลือดดำ หรือ irrigationขอกำหนดเฉพาะของรายการยาขอกำหนดเฉพาะของรายการยาที่สำคัญ มีดังนี้๑) ความแรง ยาบางรายการที่ระบุความแรงของสารออกฤทธิ์ไว ใหถือวารายการยาที่มีความแรงตามที่กำหนดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติเทานั้น โดยแสดงรายละเอียดเฉพาะของความแรงยาไวในวงเล็บทายรูปแบบยาเชน - Ofloxacin tab (เฉพาะ ๑๐๐, ๒๐๐ มิลลิกรัม) หมายถึง ไมรวมยา Ofloxacin ในความแรงอื่น เชนOfloxacin ๓๐๐ มิลลิกรัม เปนตน- Sodium phosphates enema มีตัวยาสำคัญตอ ๑๐๐ ml คือ Sodium biphosphate๑๕.๒-๑๖.๘ กรัม และ Sodium phosphate ๕.๗-๖.๓ กรัม ทั้งนี้ไมรวมสูตรที่มีสัดสวนของสวนประกอบที่แตกตางจากที่กำหนด เชนมี Sodium biphosphate นอยกวา ๑๕.๒ กรัม- Amino acid solution ชนิด high essential amino acid มีสัดสวนของ essential amino acid> ๖๐% ของ total amino acid ทั้งนี้ไมรวมถึงสูตรที่มี essential amino acid ต่ำกวาหรือเทากับ ๖๐%๒) ขนาดบรรจุ ยาบางรายการที่ระบุขนาดบรรจุไว อาทิ ยากลุม contrast media เปนตน ใหถือวายาที่มีขนาดบรรจุตามที่กำหนดเทานั้นเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ๓) เงื่อนไข ซึ่งประกอบไปดวย๓.๑) เงื่อนไขการสั่งใชยา บัญชียาหลักแหงชาติเปนมาตรการหนึ่งในระบบยาแหงชาติในการสงเสริมการใชยาอยางเปนขั้นตอนอยางสมเหตุผล ดังนั้น หากรายการยาใดมีหลายขอบงใช แตมีความเหมาะสมที่จะใชเพียงบางขอบงใช หรือมีแนวโนมวาจะมีการสั่งใชไมถูกตอง ก็ไดระบุขอบงใชไวในเงื่อนไขการสั่งยาเพื่อเปนแนวทางในการสั่งใชยาสำหรับแพทย รวมทั้ง เปนขอมูลสำหรับสถานพยาบาลเพื่อประกอบการจัดระบบกำกับ ติดตาม ใหเกิดการใชยารายการนั้น ๆ อยางสมเหตุผลการระบุเงื่อนไขการสั่งใชยานั้นมีหลักการเพื่อสงเสริมใหมีการเขาถึงยาโดยมีการใชยาอยางสมเหตุผล โดยยาในบัญชี ก และ ข จะระบุเงื่อนไขก็ตอเมื่อพิจารณาวายานี้อยูในบัญชี ก หรือ ข เมื่อมีเงื่อนไขเฉพาะภาวะหรือโรคนั้นเทานั้นยาในบัญชี ค และ ง ควรมีการระบุเงื่อนไขทุกรายการ เนื่องจากยาในกลุมนี้มีหลายขอบงใชมีแนวโนมการใชที่ไมถูกตอง ยามีราคาแพง มักจะใชไดหลายกรณี ในกรณีที่บัญชี ค ไมมีการระบุขอบงใชเฉพาะของโรคระบบนั้น ใหถือวาใชยานี้ในระบบอื่นไดทั้งนี้ รายการยาในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุขจะมีการปรับระบบบัญชียอยใหมใหเปนที่เขาใจสอดคลองตามหลักสากล ดังนี้บัญชียายอยใหม คำยอ บัญชียายอยเดิม ความหมาย๑ . ย า พื้ น ฐ า น(basic list) b เทียบเทาบัญชี กและ ข รายการยาพื้นฐานที่สมควรเลือกใชกอน เพราะมีประสิทธิศักยและปลอดภัย๒ . ยาทางเลือก( supplementallist) s เทียบเทาบัญชี ค รายการยาทางเลือกที่สมควรเลือกใชเปนลำดับรองหากไมสามารถใชยาพื้นฐาน หรือ ใชเปนยารวม หรือ ยาเสริมกับยาพื้นฐาน ๓บัญชียายอยใหม คำยอ บัญชียายอยเดิม ความหมาย๓. ยาเฉพาะโรค(exclusive list) x เทียบเทาบัญชี ง รายการยาเฉพาะโรคที่มีเงื่อนไขการใชเฉพาะ แนะนำใหใชโดยแพทยผูมีความชำนาญหรือเชี่ยวชาญเฉพาะทางและตองมีการติดตามความเหมาะสมในการใชยา๔. บัญชียาพิเศษ๔.๑ รายการยาสำหรับโครงการพิ เ ศ ษ ข อ งหนวยงานของรัฐ(restricted list;R1) R1 เที ยบ เท าบั ญ ชีจ (1) รายการยาสำหรับโครงการพิเศษของหนวยงานของรัฐมีองคประกอบตอไปนี้1. มีหนวยงานรับผิดชอบทั้งโครงการและงบประมาณ2. นำเสนอรางโครงการเปนลายลักษณอักษร3. ระบุรายละเอียดของโครงการ3.1 มีวัตถุประสงค3.2 วิธีการดำเนินโครงการ3.3 กำหนดระยะเวลาเริ่มตน-สิ้นสุดโครงการชัดเจน013.4 มีการกำหนดวิธีใชยา3.5 มีแนวทางการติดตามประเมินผลการใชยา4. ใหคำนวณผลกระทบระยะยาวตอประเทศในกรณีที่มีการขยายผล5. ใหรายงานผลการดำเนินงานตอคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ เปนระยะตามความเหมาะสม และเมื่อสิ้นสุดโครงการ๔.๒ ยาพิเศษที่ก ำ ห น ด แ น วทางการใชยา(restricted list;R2) R2 เที ยบ เท าบั ญ ชีจ (2) รายการยาสำหรับผูป วยที่มี ความจำเปนเฉพาะ12เพื่อใหเขาถึงยาไดอยางสมเหตุผล คุมคาและยั่งยืน โดยกำหนดให1) มีการจัดกลไกกลางเปนพิเศษในการกำกับการใชยาและประเมินผล2) ใหกองทุนประกันสุขภาพทุกแหงพัฒนาระบบการสนับสนุนทางการเงินเพื่อใหผูปวยเขาถึงยาได โดยไมเปนภาระทางการเงินระดับสูงตอผูใหบริการโดยจะมีการประกาศใชระบบบัญชียอยใหมอยางเปนทางการในฉบับถัดไป ทั้งนี้ใหสถานพยาบาลและผูใชบัญชีเตรียมการปรับระบบบริการในสถานพยาบาลไวลวงหนา1 อาจสิ้นสุดกอนวันที่กำหนดเมื่อมีขอมูลเพียงพอ2 รายการยาสำหรับผูปวยที่มีความจำเปนเฉพาะ หมายความวา ยาที่จำเปนตองใชสำหรับผูปวยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมที่จะใชเพียงบางขอบงใช หรือมีแนวโนมจะมีการสั่งใชยาไมถูกตอง หรือ เปนยาที่ตองอาศัยความรู ความชำนาญเฉพาะโรค หรือใชเทคโนโลยีขั้นสูง และ เปนยาที่มีราคาแพงมากหรือสงผลอยางมากตอความสามารถในการจายทั้งของสังคมและผูปวย จึงตองมีระบบกำกับและอนุมัติการสั่งใชยา (authorized system) ที่เหมาะสมโดยหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย ทั้งนี้ เพื่อใหเปนไปตามขอบงใชและเงื่อนไขการสั่งใชยา จึงจะกอประโยชนสูงสุดสถานพยาบาลจะตองมีระบบการกำกับประเมินและตรวจสอบการใชยา และมีเก็บขอมูลการใชยาเหลานั้น เพื่อใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได ๔สำหรับยาในบัญชี จ(๒) เปนยาที่มีการจัดกลไกสำหรับผูปวยที่มีความจำเปนเฉพาะใหสามารถเขาถึงยาดียิ่งขึ้น การระบุเงื่อนไขจึงตองกำหนดแนวทางกำกับการใชยาเพิ่มเติมจากขอบงใชที่คัดเลือกไวในบัญชียาหลักแหงชาติแนวทางกำกับการใชยาบัญชี จ(๒ ) ตามภาคผนวก ๓ ประกอบดวยหัวขอดังตอไปนี้ คือ๑. ระบบอนุมัติการใชยา ๒. คุณสมบัติของสถานพยาบาล ๓. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา๔. เกณฑอนุมัติการใชยา/เกณฑการวินิจฉัยโรค ๕. ขนาดยาที่แนะนำ/วิธีการใหยา ๖. ระยะเวลาในการรักษา๗. การติดตาม/การประเมินผลการรักษา ๘. ขอแนะนำเพิ่มเติม โดยการขออนุมัติใชยาสถานพยาบาลตองปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดทุกขอ และมีการเก็บขอมูลการใชยาเหลานั้น เพื่อใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได คำอธิบายของแตละหัวขอเปน ดังนี้๑. ระบบอนุมัติการใชยาเปนระบบที่ใชในการกำกับการใชยาของหนวยงานสิทธิประโยชน หรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย แบงเปน ๒ ระบบ ดังนี้• ระบบที่ตองขออนุมัติกอนการรักษา (Pre-Authorization)เปนระบบที่ตองขออนุมัติการใชยาจากหนวยงานสิทธิประโยชน หรือหนวยงานกลางกอนใหการรักษา ซึ่งใชในกรณีที่ไมใชภาวะฉุกเฉิน โดยรายละเอียดของระบบอนุมัติการใชยาในแตละแนวทางกำกับการใชยา ไดพิจารณาตามความเหมาะสมของยาและขอบงใช• ระบบที่ตองขออนุมัติภายหลังการรักษา (Post- Authorization)เปนระบบที่ตองขออนุมัติการใชยาจากหนวยงานสิทธิประโยชน หรือหนวยงานกลางภายหลังการรักษา ซึ่งใชในกรณีเมื่อผูปวยมาดวยภาวะฉุกเฉิน หรือจำเปนตองไดรับยาในทันทีมิเชนนั้นผูปวยอาจถึงแกชีวิตได โดยรายละเอียดของระบบอนุมัติการใชยาในแตละแนวทางกำกับการใชยา ไดพิจารณาตามความเหมาะสมของยาและขอบงใชทั้งนี้มียาบางรายการมีระบบอนุมัติการใชยาทั้งแบบกอนการรักษา และระบบภายหลังการรักษา เชน ยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ในขอบงใช โรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิ (primary immunodeficiency diseases) เปนตน๒. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความเหมาะสมในประเด็นที่สำคัญ เชน- ความพรอมของเครื่องมืออุปกรณที่ตองใชในการรักษา/วินิจฉัยโรค- ความพรอมของบุคลากรที่ตองใชในการรักษา/วินิจฉัยโรค เปนตนโดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชน หรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย๓. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาแพทยผูสั่งใชยาตองมีคุณสมบัติเหมาะสมในการใชยาใหเปนไปอยางสมเหตุผลตามแนวทางกำกับการใชยาที่กำหนด โดยมีการลงทะเบียนแพทยผูทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน หรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย๔. เกณฑอนุมัติการใชยา / เกณฑการวินิจฉัยโรคเกณฑอนุมัติการใชยา หรือเกณฑการวินิจฉัยโรค ไดแก ขอกำหนดในการวินิจฉัยโรค หรือการใชยาใหเปนไปตามมาตรฐานการรักษาและหลักฐานทางวิชาการ เนื่องจากยาบัญชี จ(๒) เปนยา ๕ที่มีความเหมาะสมที่จะใชเพียงบางขอบงใช หรือมีแนวโนมจะมีการสั่งใชยาไมถูกตอง หรือเปนยาที่ตองอาศัยความรู ความชำนาญเฉพาะโรค หรือใชเทคโนโลยีขั้นสูง เพื่อใหเปนไปตามขอบงใช จึงจะกอใหเกิดประโยชนสูงสุดในการรักษา๕. ขนาดยาที่แนะนำ / วิธีการใหยาขนาดยาที่แนะนำ หรือวิธีการใหยา มีขอกำหนดตามมาตรฐานการรักษาและหลักฐานทางวิชาการ ทั้งนี้ โดยคำนึงถึงขอจำกัดของระบบประกันสุขภาพในภาพรวมของประเทศดวย๖. ระยะเวลาในการรักษาระยะเวลาในการรักษา มีขอกำหนดตามมาตรฐานการรักษาและหลักฐานทางวิชาการ ทั้งนี้โดยคำนึงถึงขอจำกัดของระบบประกันสุขภาพในภาพรวมของประเทศดวย๗. การติดตาม / การประเมินผลการรักษาการติดตาม หรือประเมินผลการรักษา มีขอกำหนดตามมาตรฐานการรักษา และหลักฐานทางวิชาการ เพื่อใหทราบถึงผลการรักษา อาการไมพึงประสงค และการพิจารณาตรวจวินิฉัยที่จำเปนเพื่อปรับปรุงแนวทางการรักษาผูปวยตามความเหมาะสม๘. ขอแนะนำเพิ่มเติมขอแนะนำที่มีขอมูลทางวิชาการสนับสนุนเพื่อใหเกิดประโยชนในการรักษา๓.๒) เงื่อนไขการจัดหายา ในกรณีที่มียามากกวา ๑ รายการ มีขอบงใชเหมือนกัน จัดอยูในกลุมเดียวกัน และไมมีความแตกตางในดานคุณสมบัติที่มีความสำคัญตอผลการรักษาอยางมีนัยสำคัญ รวมทั้งไมมีความแตกตางกันดานราคาอยางชัดเจน จึงกำหนดใหสถานพยาบาลคัดเลือกรายการยาที่จัดซื้อแลวมีราคาต่ำที่สุดเพียงรายการเดียวเขาบัญชียาโรงพยาบาล ยาที่มีคุณลักษณะดังกลาวจะระบุเงื่อนไขวา“ใหเลือก หนึ่งรายการระหวาง....................................กับ..................................... ที่จัดซื้อไดถูกกวา”๓.๓) ขอมูลสำคัญอื่นๆ ของรายการยา เชน คำเตือนและขอควรระวัง หมายเหตุ ที่สำคัญของตัวยานั้น- คำเตือน และขอควรระวัง ระบุในกรณีซึ่งมีผลขางเคียงจากการใชยาที่มีความสำคัญ เชน พบบอยหรืออาจเปนอันตรายทั้งที่มีระบุไวในเอกสารกำกับยาหรือเปนขอมูลใหม ที่ควรสื่อสารใหผูใชบัญชีรับทราบโดยมีหลักฐานยืนยันชัดเจน- หมายเหตุ ไดแก คำแนะนำ ขอสังเกต คำอธิบาย ที่สำคัญซึ่งตองการสื่อสารใหผูใชบัญชีรับทราบ 6บัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุขกลุมยา 1 Gastro-intestinal system1.1 Antacids and other drugs for dyspepsia1. Aluminium hydroxide + Magnesium hydroxide chewable tab, tab, susp,susp (hosp) ก2. Simeticone (Simethicone) chewable tab, susp ก3. Aluminium hydroxide + Magnesium hydroxide+ Simeticone 25-50 mg chewable tab, tab, susp ก4. Compound Cardamom Mixture (Mist Carminative)เฉพาะสูตรที่ไมมี sodium bicarbonate mixt, mixt (hosp) ก5. Aluminium hydroxide chewable tab, tab, susp,susp (hosp) ข1.2 Antispasmodics and other drugs altering gut motility1. Dicycloverine hydrochloride (Dicyclomine hydrochloride) tab ก2. Domperidone tab (as base/maleate),susp (as base/maleate) กคำเตือนและขอควรระวังควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยอายุมากกวา 80 ป และไมใชยาขนาดเกินกวา 30 mg ตอวัน3. Hyoscine butylbromide (Hyoscine-n-butylbromide) tab, syr, sterile sol ก4. Metoclopramide tab, syr, sterile sol ก5. Mebeverine hydrochloride tab ข1.3 Ulcer-healing drugs and drugs used in variceal bleeding1. Omeprazole EC cap (as base) ก2. Famotidine tab (เฉพาะ 20 mg) กคำแนะนำ1. ใชกรณีผูปวย functional dyspepsia (FD)2. ใชเสริมยาลดกรดมาตรฐานเพื่อรักษาผูปวยที่มีอาการของกรดไหลยอน3. Omeprazole sodium sterile pwdr ขคำเตือนและขอควรระวังหามใหทางหลอดเลือดดำนานเกินกวา 30 นาที 74. Pantoprazole sodium sterile pwdr ค5. Sucralfate tab, susp คเงื่อนไขใชเฉพาะกรณีหญิงตั้งครรภ6. Bismuth subsalicylate tab งเงื่อนไข1. ใชเปน second-line drug ในการกำจัด Helicobacter pylori2. หามใชในเด็กอายุนอยกวา 12 ป7. Lauromacrogol 400 (Polidocanol) sterile sol งเงื่อนไข1. ใชชวยหาม variceal bleeding ผานทาง endoscopy และใชสำหรับ sclerotherapy2. ใชสำหรับ varicose vein และ hemorrhoid8. Octreotide acetate sterile sol (เฉพาะ 0.1 mg/1 ml)ยกเวนชนิดออกฤทธิ์นาน งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ high output pancreatic fistula2. ใชสำหรับ variceal bleeding โดยใชรวมกับ therapeutic endoscopic intervention3. ใชในกรณี bleeding ที่มีหลักฐานวาเปนภาวะเลือดออกจาก portal hypertensive gastropathy4. ใชสำหรับ neuroendocrine tumors1.4 Drugs used in acute diarrhea1. Oral rehydration salts (ORS) oral pwdr, oral pwdr (hosp) กเมื่อผสมน้ำแลวมีตัวยาสำคัญตอลิตร ดังนี้- Sodium chloride 2.6 g - Trisodium citrate dihydrate 2.9 g- Potassium chloride 1.5 g - Glucose 13.5 gและมี molar concentration ตอลิตรดังนี้- Glucose 75 mEq - Sodium 75 mEq- Chloride 65 mEq - Potassium 20 mEq- Citrate 10 mmol - Osmolarity 245 mOsmคำแนะนำการชดเชยสารน้ำและเกลือแรเปนเปาหมายสำคัญในการรักษาโรคทองรวงเฉียบพลัน การใชยาตานแบคทีเรียในผูปวยสวนใหญเปนสิ่งไมจำเปนและควรหลีกเลี่ยง2. Zinc sulfate oral sol (hosp) กคำแนะนำพิจารณาใหธาตุสังกะสี ขนาด 20 mg ตอวัน เปนการรักษาเสริมในโรคทองรวงเฉียบพลัน ในทารกและเด็กอายุมากกวา 6 เดือน ถึง 5 ป ที่สงสัยมีภาวะพรองธาตุสังกะสีหรือมีภาวะทุพโภชนาการอยูกอน เปนเวลานาน 10-14 วัน3. Loperamide hydrochloride cap, tab ขเงื่อนไขไมใชกับเด็กอายุนอยกวา 12 ป 81.5 Drugs used in chronic bowel disorders1. Mesalazine (Mesalamine) EC tab, SR tab, enema,rectal supp คเงื่อนไข1. ชนิดเม็ด ใชเปนทางเลือกของ sulfasalazine ในกรณีผูปวยแพยากลุมซัลฟา หรือตองการลดอาการขางเคียงจากการใชยา2. ชนิดเหน็บทวารหนัก (suppository) ใชสำหรับ mild to moderate ulcerative proctitis และ radiationproctitis3. ชนิดสวนทวารหนัก (enema) ใชสำหรับ mild to moderate ulcerative colitis บริเวณ left-sided colon2. Sulfasalazine tab, EC tab คเงื่อนไขใชสำหรับ chronic inflammatory bowel disease3. Infliximab sterile pwdr (เฉพาะ 100 mg) จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับผูปวย Crohn’s disease (CD) ในผูใหญหรือเด็กอายุตั้งแต 6 ปขึ้นไป ที่รักษาดวยยาพื้นฐานไมไดโดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชสำหรับผูปวย Ulcerative colitis (UC) ในเด็กอายุตั้งแต 6 ปขึ้นไป ที่รักษาดวยยาพื้นฐานไมได โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 31.6 Laxatives1. Bisacodyl EC tab, rectal sup ก2. Castor oil oil ก3. Glycerol rectal sup ก4. Ispaghula Husk (Psyllium Husk) pwdr for oral susp, granules fororal susp ก5. Magnesium hydroxide tab, susp, susp (hosp) ก6. Magnesium sulfate mixt, mixt (hosp), sol, sol (hosp) ก7. Senna tab ก8. Sodium phosphates enema กมีตัวยาสำคัญตอ 100 ml ดังนี้- Sodium biphosphate 15.2 - 16.8 g- Sodium phosphate 5.7 - 6.3 g9. Lactulose syr ขเงื่อนไข1. ใชสำหรับ hepatic encephalopathy2. ใชสำหรับ chronic constipation ในเด็กอายุนอยกวา 6 ป3. ใชเปนทางเลือกในหญิงตั้งครรภที่ใชยาระบายอื่นไมได4. ใชเปนทางเลือกในผูปวยที่มีขอหามใช magnesium 910. Macrogols (Polyethylene glycol, PEG)with electrolytes oral pwdr (hosp) คเงื่อนไขใชสำหรับเตรียมลำไสใหญกอนการผาตัดหรือตรวจลำไสหมายเหตุไมใชเปนยาระบายหรือยาถาย11. Sodium phosphates oral sol คมีตัวยาสำคัญตอ 5 ml ดังนี้- Sodium biphosphate 0.9 g- Sodium phosphate 2.4 gเงื่อนไข1. ใชสำหรับเตรียมลำไสใหญกอนการผาตัดหรือตรวจลำไส2. ไมใชยานี้เพื่อทดแทนการขาดฟอสเฟต หรือใชเปนยาระบายหรือยาถายคำเตือนและขอควรระวัง1. รับประทานไมเกินครั้งละ 45 มิลลิลิตร และไมเกิน 90 มิลลิลิตร ภายใน 24 ชั่วโมง2. ใหระวังในผูปวยสูงอายุ ผูปวยโรคไตวาย และผูปวยโรคหัวใจลมเหลว1.7 Local preparations for anal and rectal disorders1. Local anaesthetic + Corticosteroidwith/without astringent cream, oint, rectal sup ขเงื่อนไข1. หนึ่งรูปแบบใหเลือก 1 สูตร2. ใชไมเกิน 7 วัน1.8 Drugs affecting intestinal secretions1. Colestyramine (Cholestyramine) oral pwdr ขเงื่อนไขใชสำหรับ bile-acid diarrhea และ short bowel syndrome2. Pancreatic enzymes cap, tab, EC cap, EC tab งตองมี lipase activity ไมนอยกวา 7,000 USP units/cap หรือ tabเงื่อนไขใชเฉพาะผูปวยที่เปน pancreatic insufficiency เทานั้นคำแนะนำ1. ปริมาณของยาน้ำยอยตับออนทดแทนในผูปวยที่มีปญหาภาวะพรองน้ำยอยตับออน ตามคำแนะนำควรพิจารณาใหกำหนดปริมาณ lipase activity 20,000 ถึง 50,000 units ตอ 1 มื้อ2. แนะนำใหใชยาลดกรดรวมดวยเพื่อปองกันการทำลาย lipase ในน้ำยอยตับออน โดยอาจใชยากลุมH2-receptor antagonists หรือ Proton pump inhibitor (PPI) รวมดวย 103. Ursodeoxycholic acid (Ursodiol) cap งเงื่อนไขใชสำหรับ cholestatic liver diseaseกลุมยา 2 Cardiovascular system2.1 Positive inotropic drugs1. Digoxin tab, elixir, sterile sol ก2. Milrinone lactate sterile sol งเงื่อนไข1. ใชเพิ่มการบีบตัวของหัวใจในผูปวยหลังการผาตัดหัวใจ2. ใชทดแทนหรือเสริม dopamine หรือ dobutamine ใน advanced heart failure3. ใชเพื่อเพิ่มการบีบตัวของหัวใจในผูปวย advanced heart failure ที่เคยใช beta blocker มากอน2.2 Diuretics1. Furosemide tab, sterile sol ก2. Hydrochlorothiazide (HCTZ) tab ก3. Mannitol sterile sol ก4. Spironolactone tab ก5. Amiloride hydrochloride + Hydrochlorothiazide (HCTZ) tab (เฉพาะ 5 + 50 mg) ข2.3 Anti-arrhythmic drugs1. Adenosine sterile sol กเงื่อนไข1. ใชสำหรับรักษา supraventricular tachycardia2. ใชฉีดเขาหลอดเลือดหัวใจเพื่อรักษาภาวะ no reflow ในผูปวยที่ไดรับการทำ Percutaneous CoronaryIntervention (PCI) เมื่อมีขอหามใชยา verapamil หรือไมมียา verapamil ใหใช3. ใชสำหรับการตรวจพิเศษทางหัวใจ2. Atropine sulfate sterile sol กเงื่อนไขใชสำหรับ symptomatic bradycardia และการตรวจพิเศษทางหัวใจ3. Lidocaine hydrochloride (preservative free)ยากำพรา sterile sol (เฉพาะ 1% และ 2%),sterile sol (hosp) กเงื่อนไขใชสำหรับ ventricular arrhythmias 114. Magnesium sulfate sterile sol กเงื่อนไขใชสำหรับ refractory ventricular tachycardia5. Verapamil sterile sol กเงื่อนไข1. ใชสำหรับ supraventricular tachyarrhythmias ซึ่งรวมทั้ง atrial fibrillation ที่ตองการฤทธิ์ของยานาน 4 - 6 ชั่วโมง และไมมีขอหามใช calcium channel blockers2. ใชฉีดเขาหลอดเลือดหัวใจเพื่อรักษาภาวะ no reflow ในผูปวยที่ไดรับการทำ Percutaneous CoronaryIntervention (PCI)6. Amiodarone hydrochloride tab, sterile sol คเงื่อนไขใชสำหรับ supraventricular และ ventricular arrhythmias7. Flecainide acetate tab งเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ใชยาอื่นควบคุมจังหวะการเตนผิดปกติของหัวใจไมไดหรือไมไดผล8. Propafenone hydrochloride tab งเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ใชยาอื่นควบคุมจังหวะการเตนผิดปกติของหัวใจไมไดหรือไมไดผล2.4 Beta-adrenoceptor blocking drugs1. Atenolol tab ก2. Metoprolol tartrate immediate release tab ก3. Propranolol hydrochloride tab ก4. Carvedilol tab คเงื่อนไขใชสำหรับ heart failure with reduced ejection fraction5. Labetalol hydrochlorideยากำพรา sterile sol คเงื่อนไขใชสำหรับ hypertensive emergencies6. Esmolol hydrochloride sterile sol งเงื่อนไข1. ใชสำหรับรักษาภาวะที่หัวใจมีการเตนเร็วผิดปกติ (supraventricular tachycardia, non-compensatorysinus tachycardia) ในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนของหัวใจและหลอดเลือดทั้งในระหวางและหลังการผาตัด 122. ใชสำหรับควบคุมการเตนของหัวใจใหชากวาปกติ หรือไมใหเตนเร็ว ทั้งในระหวางและหลังการผาตัด หรือในระหวางการระงับความรูสึก หรือ ทำหัตถการ เชน การตรวจวินิจฉัย computed tomography (CT) heartเปนตน3. ใชโดยวิสัญญีแพทยหมายเหตุใชยานี้ในระยะสั้นไมเกิน 24 ชั่วโมง2.5 Drugs affecting the renin-angiotensin system and some otherantihypertensive drugs2.5.1 Vasodilator antihypertensive drugs1. Hydralazine hydrochlorideยากำพราเฉพาะรูปแบบ sterile pwdr tab, sterile pwdr กเงื่อนไขชนิดฉีดใชสำหรับ hypertensive emergencies* ในหญิงตั้งครรภ2. Sodium nitroprussideยากำพรา sterile pwdr กเงื่อนไขใชเปนมาตรฐานการรักษาใน hypertensive emergencies (ยกเวนในหญิงตั้งครรภ)2.5.2 Centrally acting antihypertensive drugs1. Methyldopa tab กเงื่อนไขใชสำหรับรักษาความดันเลือดสูงในหญิงตั้งครรภ2.5.3 Alpha-adrenoceptor blocking drugs1. Prazosin hydrochloride tab ข2. Doxazosin mesilate immediate release tab ค2.5.4 Angiotensin-converting enzyme inhibitors1. Enalapril maleate tab ก2. Captopril tab กเงื่อนไขใชสำหรับ hypertensive urgency** hypertensive emergencies หมายถึง ภาวะที่มี target organ damage (TOD) เชน hypertensive encephalopathy, acute pulmonary edema,eclampsia เปนตน โดยสวนใหญผูปวยจะมีความดัน diastolic ตั้งแต 120-130 mmHg และควรใชยาฉีดในการรักษา 13หมายเหตุกรณีที่สถานพยาบาลไมมียาฉีดหรือไมสามารถใชยาฉีดในการรักษา hypertensive emergenciesอาจพิจารณาใช captopril เปนทางเลือกในการรักษา3. Lisinopril tab คเงื่อนไขใชสำหรับ post myocardial infarction2.5.5 Angiotensin-II receptor antagonists1. Losartan potassium tab (เฉพาะ 50 และ 100 mg) ขเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ใชยาในกลุม Angiotensin-converting enzyme inhibitors ไมได เนื่องจากเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาในกลุมดังกลาว2.6 Nitrates, calcium-channel blockers and other vasodilators2.6.1 Nitrates1. Glyceryl trinitrate sterile sol กเงื่อนไขใชสำหรับ hypertensive emergencies ในกรณีที่มี coronary ischemia2. Isosorbide dinitrate tab, sublingual tab ก3. Isosorbide mononitrate tab ก2.6.2 Calcium-channel blockersยากลุมนี้ชนิดที่เปน short-acting dihydropyridine (เชน nifedipine immediate release) ไมแนะนำใหใชรักษา essential hypertension, hypertensive emergencies, hypertensive urgency และ angina pectorisเนื่องจากมียาอื่นที่ปลอดภัยกวา1. Amlodipine besilate tab ก2. Diltiazem hydrochloride SR cap/SR tab (เฉพาะ 120 mg)ไมรวมชนิด controlled release กเงื่อนไขใชสำหรับ ischemic heart disease (IHD)3. Verapamil hydrochloride tab, SR tab (เฉพาะ 240 mg) กเงื่อนไขใชสำหรับ ischemic heart disease (IHD)* hypertensive urgency หมายถึง ภาวะที่มีความดันเลือดสูงรุนแรง (severe elevated blood pressure) ที่ไมมีภาวะ target organ damage (TOD) โดยสวนใหญผูปวยจะมีความดัน diastolic ตั้งแต 120-130 mmHg ผูปวยเหลานี้ควรใชยารับประทานในการรักษา 144. Diltiazem hydrochloride immediate release tab ขเงื่อนไขใชสำหรับ ischemic heart disease (IHD) ไมแนะนำใหใชในการรักษา essential hypertension5. Lercanidipine hydrochloride tab (เฉพาะ 20 mg) ขเงื่อนไขใชสำหรับเปนทางเลือกในการรักษาผูปวยที่ทนตอผลขางเคียงของยา amlodipine ไมได6. Manidipine hydrochloride tab (เฉพาะ 20 mg) ขเงื่อนไขใชสำหรับเปนทางเลือกในการรักษาผูปวยที่ทนตอผลขางเคียงของยา amlodipine ไมได7. Nicardipine hydrochloride sterile sol คเงื่อนไข1. ใชกับผูปวย hypertensive emergencies ที่ไมมีภาวะแทรกซอนทางหัวใจ2. ใชเปนยาแทน (alternative drug) ในกรณีที่ไมสามารถใชยา sodium nitroprusside หรือ glyceryltrinitrate (nitroglycerin) ได8. Nifedipine SR cap/SR tab (เฉพาะ 20 mg) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับความดันเลือดสูงในหญิงตั้งครรภที่ใช methyldopa และ hydralazine แลวไมไดผล2. ใชสำหรับ intractable Raynaud’s phenomenon9. Nimodipine tab, sterile sol งเงื่อนไขใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานประสาทวิทยาและประสาทศัลยศาสตรสำหรับปองกันพยาธิสภาพของระบบประสาทที่อาจดำเนินตอไปจากการหดตัวของหลอดเลือด ภายหลังการเกิด subarachnoid hemorrhage2.6.3 Other vasodilators1. Sildenafil (as citrate) tab งเงื่อนไข1. ใชสำหรับผูปวยภาวะ pulmonary arterial hypertension (PAH) ที่เกิดจากโรคหัวใจแตกำเนิด (CHD)ชนิด systemic-to-pulmonary shunt หรือโรค idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH)หรือ PAH associated with connective tissue disease (CNTD) และ2. อยูใน WHO functional classification of PAH ≥ II และ3. ไดรับการตรวจวินิจฉัยตามขั้นตอนวิธีที่ปรากฏในแนวทางเวชปฏิบัติ4. แนะนำใหหยุดยาเมื่อผลการประเมินทุก 3 เดือนมีอาการทรุดลงอยางตอเนื่องอยางนอย 2 รอบการประเมินเกณฑอาการทรุดลงหมายถึงการตรวจพบอยางนอย 2 ขอตอไปนี้คือ4.1 ตรวจรางกายมีอาการแสดงของ progressive right heart failure4.2 WHO functional classification เพิ่มขึ้นกวาเดิม4.3 6-Minute Walk Test (6 MWT) ลดลงกวาเดิม 25%4.4 Echocardiography พ บ ลั ก ษ ณ ะที่ บ งชี้ วาอาก ารท รุด ลงเช น right atrium และ right ventricleโตขึ้นกวาเดิม, right ventricular systolic pressure (RVSP) สูงขึ้นกวาเดิม, RV dysfunction, TAPSE< 1.5 cm, RAP > 15 mmHg, CI ≤ 2 L/min/m2, pericardial effusion 152.7 Sympathomimetics2.7.1 Inotropic sympathomimetics1. Dopamine hydrochloride sterile sol ก2. Isoprenaline hydrochloride(Isoproterenol hydrochloride) sterile sol ก3. Dobutamine hydrochloride sterile sol ข2.7.2 Vasoconstrictor sympathomimetics1. Norepinephrine (Noradrenaline) sterile sol(as bitartrate or hydrochloride) ก2. Ephedrine hydrochlorideวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 sterile sol ค3. Midodrine Hydrochlorideยากำพรา tab คเงื่อนไขใชสำหรับลดอาการ orthostatic hypotension ในผูปวยโรคพารกินสัน4. Phenylephrine hydrochloride sterile sol (50 mcg/ml) คเงื่อนไข1. ผูปวยผาตัดคลอดที่ไดรับ spinal anaesthesia ที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเตนเร็ว2. ผูปวยโรคหัวใจและหลอดเลือดที่อาจเกิดผลเสียจากการลดลงของความตานทานหลอดเลือดสวนปลาย(systemic vascular resistance; SVR) ขณะใหการระงับความรูสึก อาทิเชน aortic stenosis, hypertrophicobstructive cardiomyopathy (HOCM)3. ใชเพิ่มความดันโลหิตของผูปวยขณะที่อยูในเครื่องปอดหัวใจเทียมระหวางการทำผาตัดหัวใจ4. ใชรักษาภาวะเขียวเฉียบพลัน (cyanotic spell) ในผูปวยโรค Tetralogy of Fallot (โดยไมจำเปนตองมีภาวะความดันโลหิตต่ำ)2.7.3 Drugs used in cardiopulmonary resuscitation1. Warfarin sodium tab ค2. Heparin sodium sterile sol ค3. Enoxaparin sodium sterile sol ค1. Epinephrine (Adrenaline) sterile sol ก2.8 Anticoagulants 16เงื่อนไข1. ใชสำหรับ deep vein thrombosis และ pulmonary embolism2. ใชสำหรับ venous stroke และ cardioembolic stroke3. ใชกับผูปวย acute coronary syndrome (ACS) ที่ตองรับการรักษาดวยวิธี Percutaneous CoronaryIntervention (PCI)หมายเหตุในกรณี ACS ที่มีแผนการรักษาแบบ conservative ใหใช fondaparinux แทน4. Fondaparinux sodium sterile sol (2.5 mg/0.5 ml) งเงื่อนไขใช ส ำห รับ acute coronary syndrome ที่ ไม ต อ งท ำ Percutaneous Coronary Intervention(conservative management)2.9 Antiplatelet drugs1. Aspirin (Acetylsalicylic acid) tab/EC tab (เฉพาะ 75-325 mg) ก2. Clopidogrel bisulfate tab คเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยที่ใช aspirin ไมได หรือไมไดผล (aspirin failure) เฉพาะกรณี ที่ใชปองกันโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจหรือสมองแบบทุติยภูมิ (secondary prevention)2. ใหรวมกับ aspirin หลังการใสขดลวดค้ำยันผนังหลอดเลือด (stent) เปนระยะเวลาไมเกิน 1 ป3. ใชในกรณีผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจที่ไดรับ aspirin แลวยังเกิด acute coronary syndrome หรือrecurrent thrombotic events4. ในกรณีที่ไดรับการวินิจฉัยอยางชัดเจนแลววาเปน non-ST elevated acute coronary syndrome (NSTE-ACS) ใหใช clopidogrel รวมกับ aspirin เปนระยะเวลาไมเกิน 1 ปหมายเหตุระมัดระวังการใชยา clopidogrel รวมกับ aspirin เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดอาการเลือดออกไดมากกวาการใช aspirin หรือ clopidogrel เพียงชนิดเดียว3. Dipyridamole sterile sol งเงื่อนไขใชสำหรับการตรวจวินิจฉัยเทานั้น4. Eptifibatide sterile sol งเงื่อนไขใชรวมกับการรักษาดวยสายสวนขยายหลอดเลือดหัวใจเทานั้น5. Ticagrelor tab (เฉพาะ 90 mg) งเงื่อนไขใช ticagrelor รวมกับ aspirin ขนาด 75-100 มก. โดยใหใช ticagrelor เปนเวลาไมเกิน 1 ป ในผูปวยhigh-risk acute coronary syndrome (ACS) ที่รักษาดวยวิธี Percutaneous Coronary Intervention (PCI)และเปนไปตามเกณฑอยางนอยหนึ่งขอ ดังตอไปนี้ 171. ผูปวย ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ที่ไดรับการทำ Primary PCI2. ผูปวย NSTE-ACS ที่มี Grace risk score มากกวา 1403. ผูปวยที่แพหรือไมตอบสนองตอ clopidogrel เชน เกิด ACS หรือ stent thrombosis ในขณะที่ไดรับยาaspirin รวมกับ clopidogrel2.10 Fibrinolytic drugs1. Streptokinase sterile pwdr ก2. Alteplase (Recombinant tissue - type plasminogenactivator) sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชสำหรับภาวะหลอดเลือดแดงสวนปลายอุดตันที่เกิดจากลิ่มเลือด ในกรณีที่ผูปวยแพ streptokinase หรือเคยไดรับ streptokinase ภายใน 6 เดือน2. ใช ส ำ ห รั บ acute arterial ischemic stroke โด ย แ พ ท ย ผู เชี่ ย ว ช า ญ ด า น ป ร ะ ส า ท วิ ท ย า ห รื อประสาทศัลยแพทย หรือ แพทยเวชศาสตรฉุกเฉิน สำหรับอายุรแพทยทั่วไปและแพทยทั่วไปสามารถสั่งไดในโรงพยาบาลที่มี stroke unit ที่ไดรับการรับรองโดยสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)หรือ สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข และ ไดรับการฝกอบรม หรืออยูภายใตเครือขายในการดูแลผูปวยโรคหลอดเลือดสมองเทานั้น3. ใชสำหรับ massive pulmonary embolism ในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิด massive bleeding และมี hemodynamic instability4. ใชในกรณีที่มี acute vascular access thrombosis (หมายถึง A-V fistula หรือ A-V graft สำหรับทำhemodialysis)3. Tenecteplase sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ ST elevation myocardial infarction (STEMI) ในกรณีที่ผูปวยมีประวัติแพยา Streptokinaseหรือเคยได Streptokinase มาภายใน 6 เดือน2. ผูปวยที่มีภาวะ anterior wall STEMI รวมกับมีภาวะ hemodynamic instability* ที่ไมสามารถสงทำprimary percutaneous coronary intervention (PCI) ภายใน 120 นาที*ภาวะ Hemodynamic instability หมายถึงขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1. Systolic blood pressure ≤ 90 mmHg หรือมีอาการ อาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสวนตางๆ ไมเพียงพอ2. มีภาวะ acute decompensated heart failure ที่เกิดจาก extensive anterior wall myocardial infarction2.11 Hemostatics1. Tranexamic acid sterile sol กคำเตือนและขอควรระวังใชกับผูปวยที่ประสบอุบัติเหตุและมีภาวะเลือดออกรุนแรง การใหยาภายใน 3 ชั่วโมงมีประสิทธิผลในการลดอัตราการเสียชีวิต แตการใหยาหลังจาก 3 ชั่วโมงอาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากภาวะเลือดออกหมายเหตุการใช tranexamic acid ไมสามารถทดแทนการรักษาที่จำเปนอื่น ๆ ได เชน การใหเลือด เปนตน 182. Tranexamic acid cap คเงื่อนไข1. ใชในทางทันตกรรมเฉพาะกรณีหามเลือดดวยวิธีปกติแลวไมไดผล2. ใชกอนทำหัตถการในชองปากในผูปวยที่มีแนวโนมเลือดออกแลวหยุดยาก3. ใชสำหรับภาวะระดูมากผิดปกติ (menorrhagia)3. Human thrombin + Calcium chloride+ Fibrinogen + Tranexamic acid sterile sol งเงื่อนไข1. ใชสำหรับภาวะเลือดออกจากอุบัติเหตุ การถอนฟน การผาตัดผูปวยที่มีภาวะเลือดออกแลวหยุดยาก เชนhemophilia, thrombocytopenia, platelet dysfunction, von Willebrand's disease และ congenitalfactor VII deficiency เปนตน2. ใชกับผูปวยที่ไดรับการผาตัดซึ่งไมสามารถหามเลือดดวยวิธีปกติได เชน การผาตัดตับ การผาตัดหัวใจการผาตัดปอด เปนตน4. activated prothrombin complex concentrate (APCC)(factor VIII inhibitor bypassing activity) sterile pwdr (เฉพาะ 500 IU) จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับภาวะเลือดออกรุนแรง ในผูปวยฮีโมฟเลียที่มี high-titer inhibitor โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 35. Coagulation factor VIII sterile preparation for intravenous use จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับผูปวยกลุมโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลีย โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 36. Coagulation factor IX sterile preparation for intravenous use จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับผูปวยกลุมโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลีย โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 37. Factor IX complex (Coagulation factors II, VII, IX, X)concentrate, dried sterile preparation for intravenous use จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับผูปวยกลุมโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลีย โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32.12 Lipid-regulating drugs1. Gemfibrozil cap (เฉพาะ 300 และ 600 mg),tab (เฉพาะ 600 mg) ก2. Nicotinic acid immediate release tab ก 193. Simvastatin tab (เฉพาะ 10, 20 และ 40 mg) กคำเตือนและขอควรระวัง1. กรณีผูปวยรายใหมไมควรใหยา simvastatin เกินวันละ 40 mg สำหรับผูปวยที่เคยใชมานานเกิน 1 ปโดยไมเกิดผลขางเคียงใหใชยาในขนาดเดิมตอไปได2. หามใชยา simvastatin รวมกับ gemfibrozil, cyclosporine, danazol หรือ ยาในกลุม strong CYP3A4inhibitors เ ช น itraconazole, ketoconazole, erythromycin, clarithromycin, telithromycin, HIVprotease inhibitors เปนตน หากหลีกเลี่ยงไมได ใหหยุดยา simvastatin ระหวางใชยาดังกลาว3. หลีกเลี่ยงการใชยา simvastatin3.1 ในขนาดเกินวันละ 20 mg เมื่อใชรวมกับยา amlodipine หรือ amiodarone3.2 ในขนาดเกินวันละ 10 mg เมื่อใชรวมกับยา diltiazem หรือ verapamil4. Atorvastatin tab (เฉพาะ 40 mg) ขเงื่อนไขAtorvastatin 40 mg เปน high intensity statin ที่มีขอบงใชในกรณีตอไปนี้1. ผูปวยที่ใชยา simvastatin ในขนาด 40 mg ติดตอกัน 3 – 6 เดือน แลวยังไมสามารถควบคุมระดับ LDL-Cไดถึงคาเปาหมาย2. Familial hypercholesterolemia (เปาหมาย LDL-C <100 มก./ดล.)3. ผูปวยที่กำลังเกิด acute vascular events เชน acute coronary syndrome หรือผูปวย clinical ASCVDที่มี acute vascular events ภายในระยะ เวลา 12 เดือน (เปาหมาย LDL-C <70 มก./ดล.)4. ผูปวยโรคสมองขาดเลือดหรือสมองขาดเลือดชั่วคราวที่ไมไดเกิดจากลิ่มเลือดจากหัวใจและมีระดับ LDL-C≥ 100 มก/ดล. (เปาหมาย LDL-C <70 มก./ดล.)5. ผูปวยที่ไมสามารถใช simvastatin ได กลาวคือมีผลขางเคียง ไดแก มีคา alanine aminotransferase (ALT)เพิ่มขึ้น 3 เทาของคาสูงสุดของคาปกติ (upper limit of normal) หรือคา creatine phosphokinase (CPK)เพิ่มขึ้นมากกวา 5 เทาของคาสูงสุดของคาปกติ หรือมีการใชยาที่ทำใหเกิดอันตรกิริยากับ simvastatinจนอาจทำใหเกิดอันตรายอยางรายแรงคำเตือนและขอควรระวัง1. หลีกเลี่ยงการใชยา atorvastatin รวมกับ cyclosporine, HIV protease inhibitor (tipranavir + ritonavir),hepatitis C protease inhibitor (telaprevir)2. หลีกเลี่ยงการใชยา atorvastatin2.1 ในขนาดเกินวันละ 40 mg เมื่อใชรวมกับยา nelfinavir2.2 ในขนาดเกินวันละ 20 mg เมื่อใชรวมกับยา clarithromycin, itraconazole, HIV protease inhibitor(saquinavir + ritonavir, darunavir + ritonavir, fosamprenavir, fosamprenavir + ritonavir)3. ระมัดระวังการใชยา atorvastatin รวมกับยา lopinavir + ritonavir โดยใหใชยา atorvastatinในขนาดต่ำสุดเทาที่จำเปน5. Colestyramine (Cholestyramine) oral pwdr ข6. Fenofibrate cap (เฉพาะ 100 และ 200 mg) ค7. Ezetimibe tab (เฉพาะ 10 mg) งเงื่อนไขใชเปนยาขนานแรกของการรักษา (first-line treatment) สำหรับผูปวยโรค sitosterolemia 20กลุมยา 3 Respiratory system3.1 Bronchodilators3.1.1 Adrenoceptor agonists1. Procaterol hydrochloride syr ก2. Salbutamol sulfate tab, aqueous sol, DPI, MDI,sol for nebulizer ก3. Terbutaline sulfate tab, syr, sterile sol ก4. Terbutaline sulfate sol for nebulizer ก5. Procaterol hydrochloride tab ข3.1.2 Compound antimuscarinic bronchodilators1. Ipratropium bromide + Fenoterol hydrobromide MDI, sol for nebulizer ก2. Tiotropium bromide DPI (เฉพาะ 18 mcg) ค3.1.3 Theophylline1. Aminophylline tab, sterile sol ก2. Theophylline SR cap, SR tab ก3. Theophylline + Glyceryl guaiacolate syr (50+30 mg in 5 ml) กหมายเหตุจะนำออกจากบัญชี เมื่อจัดหา theophylline syr ได เพราะไมมีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนเหตุผลในการใชยาสูตรผสม3.2 Corticosteroids1. Budesonide DPI, MDI, susp for nebulizer ก2. Fluticasone propionate susp for nebulizer ก3. Fluticasone propionate MDI คเงื่อนไขใชเปนยาทางเลือกกรณีตองการใชยาที่มี potency สูงในการรักษา4. Budesonide + Formoterol DPI คหมายเหตุ1. ใชสำหรับบรรเทาอาการ และ ควบคุมอาการ ในผูปวยอายุตั้งแต 12 ปขึ้นไป2. การใช long acting beta2-agonists (LABAs) เชน formoterol และ salmeterol เปนยาเดี่ยว เพิ่มความเสี่ยงของโรคหืดกำเริบรุนแรงและการเสียชีวิตจากโรคหืด 215. Fluticasone propionate + Salmeterol DPI, MDI คหมายเหตุ1. ใชสำหรับควบคุมอาการ ในผูปวยอายุตั้งแต 6 ปขึ้นไป2. การใช long acting beta2-agonists (LABAs) เชน formoterol และ salmeterol เปนยาเดี่ยว เพิ่มความเสี่ยงของโรคหืดกำเริบรุนแรงและการเสียชีวิตจากโรคหืด3.3 Leukotriene receptor antagonists1. Montelukast sodium chewable tab (เฉพาะ 5 mg),film coated tab (เฉพาะ 10 mg),oral granules (เฉพาะ 4 mg) คเงื่อนไขใชยาชนิด oral granules กับเด็กอายุตั้งแต 6 เดือน ถึง 5 ปคำเตือนและขอควรระวังควรติดตามอาการไมพึงประสงคทาง neuropsychiatric จากการใชยาอยางตอเนื่อง3.4 Antihistaminesไมควรใช antihistamines เปนประจำ (routinely) ในโรคหวัด (common cold) เนื่องจากมีประสิทธิผลไมแตกตางจากยาหลอก (placebo)1. Brompheniramine maleate tab, syr ก2. Chlorpheniramine maleate(Chlorphenamine maleate) cap, tab, syr, sterile sol ก3. Diphenhydramine hydrochloride cap, sterile sol ก4. Hydroxyzine hydrochloride tab, syr ก5. Cetirizine hydrochloride tab, syr ก6. Loratadine tab, syr ก3.5 Pulmonary surfactants1. Phospholipids (ชนิด Poractant alfa หรือ Beractant) sterile intratracheal susp งเงื่อนไข1. ใหเลือกหนึ่งรายการที่จัดซื้อไดถูกกวาระหวาง Poractant alfa กับ Beractant2. ใชโดยผูเชี่ยวชาญกุมารแพทย3.6 Cough preparations3.6.1 Cough suppressants1. Dextromethorphan hydrobromide tab, syr ก 222. Opium and Glycyrrhiza Mixture Compound(Brown Mixture ; Mist. Tussis) mixt (hosp) ก3. Squill and Ammonia Mixture mixt (hosp) ก4. Codeine phosphate + Glyceryl guaiacolate tab/cap (เฉพาะ 10+ 100 mg) ค3.6.2 Expectorant and demulcent cough preparationsยาละลายเสมหะ (mucolytics) ไมจัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ เนื่องจากไมมีประสิทธิผลทางคลินิกที่ชัดเจน1. Ammonium carbonate and senega mixture mixt (hosp) ก2. Glyceryl guaiacolate tab, syr ก3.7 Systemic nasal decongestants1. Pseudoephedrine hydrochlorideวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 tab, syr ก3.8 Other respiratory preparations1. Aromatic Ammonia Spirit spirit, spirit (hosp) ก2. Caffeine citrate oral sol (hosp) กเงื่อนไขใชรักษาอาการหยุดหายใจขั้นปฐมภูมิ (primary apnea) ในทารกแรกเกิดกอนกำหนด (premature newborns)กลุมยา 4 Central nervous system4.1 Hypnotics and anxiolyticsยานอนหลับ (hypnotics) ไมจัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ เนื่องจากควรรักษาที่ตนเหตุของการนอนไมหลับการใชยาเกินความจำเปนมักนำไปสูปญหาการติดยา1. Chloral hydrateวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 oral sol (hosp) ก2. Chlordiazepoxideวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 cap, tab ก3. Diazepamวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 cap, tab, sterile sol ก4. Lorazepamวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 tab ก5. Clonazepamวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 tab ข6. Dipotassium clorazepateวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 cap, tab ข7. Hydroxyzine hydrochloride tab, syr ข 234.2 Drugs used in psychoses and related disorders4.2.1 Antipsychotic drugs1. Chlorpromazine hydrochloride tab, sterile sol ก2. Fluphenazine tab (as hydrochloride),sterile sol (as decanoate) ก3. Haloperidol tab (as base), oral sol (as base),sterile sol (as base or decanoate) ก4. Perphenazine tab ก5. Trifluoperazine hydrochloride tab ก6 Risperidone tab (ไมรวมชนิดละลายในปาก), oral sol,oral sol (hosp), syr (hosp) ขคำเตือนและขอควรระวังไมแนะนำใหใชในเด็กอายุต่ำกวา 5 ขวบ7. Thioridazine hydrochloride tab ข8. Clozapine tab คเงื่อนไข1. ไมใชเปนยาตัวแรกในการรักษา2. ควรไดรับการวินิจฉัย และการรักษาเบื้องตนโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานจิตเวชศาสตร9. Flupentixol (Flupenthixol) tab (as hydrochloride),sterile sol (as decanoate) คเงื่อนไขใชในกรณีใชยาอื่นไมไดผล10. Pimozide tab คเงื่อนไข1. ไมใชเปนยาตัวแรกในการรักษา2. ควรไดรับการวินิจฉัย และการรักษาเบื้องตนโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานจิตเวชศาสตร11. Quetiapine fumarate immediate release tab(เฉพาะ 200 mg) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ schizophrenia ที่ไมตอบสนองหรือไมสามารถใชยา risperidone หรือ clozapine ได2. ใชสำหรับ bipolar disorder ที่ไมตอบสนองตอการรักษาอื่น4.2.2 Antimanic drugs1. Carbamazepine tab ก2. Lithium carbonate cap, tab ก 243. Sodium valproate EC tab, oral sol ก4. Carbamazepine SR tab ข5. Sodium valproate SR tab ข6. Lamotrigine tab (เฉพาะ 25, 50 และ 100 mg) คเงื่อนไข1. ใชสำหรับ rapid cycling mood disorder หรือ recurrent mood disorder ที่ไมตอบสนองตอการรักษาอื่น2. ใชในกรณีปองกัน depression ใน bipolar disorder ที่ไมตอบสนองตอการรักษาอื่น4.3 Antidepressant drugs1. Amitriptyline hydrochloride tab ก2. Fluoxetine hydrochloride cap, tab ก3. Imipramine hydrochloride tab ก4. Nortriptyline hydrochloride tab ก5. Sertraline tab (เฉพาะ 50 mg) ก6. Mianserin hydrochloride tab ข7. Clomipramine hydrochloride cap, tab ค8. Trazodone hydrochloride tab ค4.4 Central nervous system stimulants1. Methylphenidateวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 tab (เฉพาะ 10 mg) คเงื่อนไข1. ใชสำหรับ Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)2. ใชสำหรับ narcolepsy4.5 Drugs used in nausea and vertigo4.5.1 Drugs used in nausea and vomiting1. Domperidone tab (as base/maleate),susp (as base/maleate) ก2. Metoclopramide tab, syr, sterile sol ก3. Ondansetron tab (as base or hydrochloride),sterile sol (hydrochloride) ข 254. Olanzapine tab (เฉพาะ 5 และ 10 mgไมรวมชนิดเม็ดละลายในปาก) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับปองกันหรือรักษาการคลื่นไสอาเจียนจากการไดรับยาเคมีบำบัดที่กระตุนใหอาเจียนสูง(highly emetogenic)2. ใชสำหรับปองกันหรือรักษาการคลื่นไสอาเจียนจากการไดรับยาเคมีบำบัด กรณี resistance หรือ intractablenausea/vomiting4.5.2 Drugs used in vestibular disorders1. Dimenhydrinate compressed tab, film coated tab,syr, sterile sol ก2. Betahistine mesilate (Betahistine mesylate) tab (เฉพาะ 6 และ 12 mg) ข4.6 Analgesics and antipyretics1. Paracetamol (Acetaminophen) tab, syr กหมายเหตุแนะนำใหใชเปน first-line drug สำหรับ osteoarthritis2. Aspirin (Acetylsalicylic acid) compressed tab/film coated tab(เฉพาะขนาด 300 mg ขึ้นไป) กคำเตือนและขอควรระวังหามใชในเด็กและวัยรุนอายุต่ำกวา 18 ป สำหรับลดไข แกปวด เพราะเสี่ยงตอการเกิด Reye's syndromeหมายเหตุAspirin ชนิด EC tab ดูดซึมไดชาจึงมีการเริ่มตนออกฤทธิ์ชา ไมเหมาะจะนำมาใชในขอบงใชนี้3. Ibuprofen film coated tab, susp กคำเตือนและขอควรระวัง1. ไมควรใช ibuprofen ระยะยาวในผูปวยที่ใช low dose aspirin เนื่องจากอาจมีผลตอตานประสิทธิภาพในการปองกันโรคหัวใจของยาแอสไพริน2. ใชในเด็กที่มีอายุ 3 เดือนขึ้นไปเทานั้น3. ระมัดระวังการใชในผูปวยที่มีเกล็ดเลือดต่ำ เชน ไขเลือดออก4.7 Analgesics4.7.1 Opioid analgesics1. Buprenorphine hydrochlorideวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 sublingual tab, sterile sol ค2. Codeine phosphateยาเสพติดใหโทษประเภท 2 tab ค 263. Fentanylยาเสพติดใหโทษประเภท 2 sterile sol (as citrate), transdermaltherapeutic system (as base) คเงื่อนไขใชกับผูปวยโรคมะเร็งที่มีความเจ็บปวดรุนแรง4. Methadone hydrochlorideยาเสพติดใหโทษประเภท 2 tab, oral sol ค5. Morphine sulfateยาเสพติดใหโทษประเภท 2 cap, tab, SR cap, SR tab, oral sol,sterile sol ค6. Nalbuphine hydrochloride sterile sol ค7. Pethidine hydrochlorideยาเสพติดใหโทษประเภท 2 sterile sol ค8. Tramadol hydrochloride cap, tab, SR cap, SR tab, sterile sol ค4.7.2 Drugs for neuropathic pain1. Amitriptyline hydrochloride tab ก2. Nortriptyline hydrochloride tab ก3. Carbamazepine tab ก4. Carbamazepine SR tab ข5. Gabapentin cap (เฉพาะ 100, 300 และ 400 mg),tab (เฉพาะ 600 mg) งเงื่อนไขใชบรรเทาอาการปวดซึ่งเกิดจากความผิดปกติของเสนประสาทเทานั้นหมายเหตุไมมีหลักฐานวามีประสิทธิผลในการบรรเทาอาการปวดที่เกิดจากความผิดปกติของกลามเนื้อ เนื้อเยื่อพังผืดกระดูกและขอ4.7.3 Antimigraine drugs4.7.3.1 Drugs for acute migraine attack1. Paracetamol (Acetaminophen) tab ก2. Aspirin (Acetylsalicylic acid) compressed tab/film coated tab(เฉพาะขนาด 300 mg ขึ้นไป) กคำเตือนและขอควรระวังดูรายละเอียดหัวขอ 4.6 Analgesics and antipyreticsหมายเหตุดูรายละเอียดหัวขอ 4.6 Analgesics and antipyretics3. Ibuprofen film coated tab ก 274. Ergotamine tartrate + Caffeine compressed tab/film coated tab(เฉพาะ 1 + 100 mg) ค5. Dihydroergotamine mesylateยากำพรา sterile sol (เฉพาะ 1 mg/ml) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนเฉียบพลันชนิดรุนแรง (status migrainosus)2. ใชสำหรับรักษาอาการปวดศีรษะจากการใชยา (medication overuse headache หรือ reboundheadache) ที่ไมตอบสนองตอการรักษามาตรฐาน3. ใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานประสาทวิทยา4.7.3.2 Drugs used in the prophylaxis of migraine1. Amitriptyline hydrochloride tab ก2. Propranolol hydrochloride tab ก3. Cyproheptadine hydrochloride tab ข4. Sodium valproate EC tab, SR tab งเงื่อนไขใชโดยผูเชี่ยวชาญดานระบบประสาทเทานั้น5. Topiramate tab งเงื่อนไข1. หามใชเปนยาตัวแรกในการปองกันไมเกรน2. ใชในกรณีใชยาอื่นแลวไมไดผล4.8 Antiepileptics4.8.1 Drugs used in the control of epilepsy1. Carbamazepine tab, syr, susp ก2. Magnesium sulfate sterile sol ก3. Phenobarbital (Phenobarbitone)วัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 tab (as base), sterile pwdr,sterile sol ก4. Phenytoin base chewable tab ก5. Phenytoin sodium cap, SR cap, sterile sol ก6. Sodium valproate EC tab, SR tab, oral sol, sterile pwdr ก7. Carbamazepine SR tab ข8. Clonazepamวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 tab ข 289. Lamotrigine tab (เฉพาะ 25, 50 และ 100 mg) คเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ใชยาอื่นไมไดหรือไมไดผล โดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานระบบประสาท2*10. Levetiracetam tab (เฉพาะ 250 และ 500 mg), oral sol คเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยที่ใชยาอื่นไมไดหรือไมไดผล โดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานระบบประสาท*2. ชนิดน้ำใชในผูปวยเด็ก หรือผูปวยที่ไมสามารถกลืนยาเม็ดได11. Nitrazepamวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 tab งเงื่อนไขใชสำหรับ epileptic spasms โดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานประสาทวิทยา12. Topiramate cap, tab งเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ใชยาอื่นไมไดหรือไมไดผล โดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานระบบประสาท*13. Vigabatrin tab งเงื่อนไข1. ใชในการควบคุมอาการชัก โดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานระบบประสาท*2. ใชสำหรับ epileptic spasms โดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานกุมารประสาทวิทยา4.8.2 Drugs used in status epilepticus1. Diazepamวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 sterile sol ก2. Lorazepamยากำพราวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 inj ก3. Phenobarbital sodium (Phenobarbitone sodium)วัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 sterile pwdr, sterile sol ก4. Phenytoin sodium sterile sol ก5. Sodium valproate sterile pwdr ค6. Levetiracetam concentrate for solution for infusion งเงื่อนไข1. ไมใชเปนยาตัวแรกในการรักษาภาวะชักตอเนื่อง ยกเวนมีประวัติแพยาหรือไมตอบสนองตอยาในกลุมfirst generation คือ diazepam, lorazepam, phenytoin sodium, phenobarbital sodium และ sodiumvalproate2. สั่งใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญ สาขาประสาทวิทยา สาขากุมารประสาทวิทยา และประสาทศัลยศาสตร เทานั้นในกรณีที่ไมสามารถสงตอผูปวยไปพบแพทยผูเชี่ยวชาญดังกลาวได และอยูในหอผูปวยวิกฤต (ICU)อนุญาตใหอายุรแพทย และกุมารแพทยรักษาได* แพทยผูเชี่ยวชาญดานระบบประสาท ในบัญชีหมายถึง สาขาประสาทวิทยา สาขากุมารประสาทวิทยา และประสาทศัลยศาสตร 297. Midazolam hydrochlorideวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 sterile sol งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ refractory status epilepticus2. สั่งใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญ สาขาประสาทวิทยา สาขากุมารประสาทวิทยา และประสาทศัลยศาสตร เทานั้นในกรณีที่ไมสามารถสงตอผูปวยไปพบแพทยผูเชี่ยวชาญดังกลาวได และอยูในหอผูปวยวิกฤต (ICU)อนุญาตใหอายุรแพทย และกุมารแพทยรักษาได4.9 Drugs used in movement disorders1. Diazepamวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 cap, tab ก2. Levodopa + Benserazide as hydrochloride(Co-beneldopa) cap/tab (200+50 mg) ก3. Levodopa + Carbidopa as monohydrate(Co-careldopa) tab (100+25 mg, 250+25 mg) ก4. Propranolol hydrochloride tab กเงื่อนไขใชสำหรับ essential tremor5. Trihexyphenidyl hydrochloride tab ก6. Baclofen tab ข7. Clonazepamวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 tab ข8. Levodopa + Benserazide as hydrochloride(Co-beneldopa) CR cap/dispersible tab(100+25 mg) ข9. Absolute alcoholยากำพรา inj งเงื่อนไขใชสำหรับภาวะกลามเนื้อหดเกร็ง (spasticity) หรือ ภาวะ dystonia10. Amantadine hydrochlorideยากำพรา tab (เฉพาะ 100 mg) งเงื่อนไขใชสำหรับลดอาการของโรคพารกินสันและอาการ levodopa-induced dyskinesia11. Entacapone tab งเงื่อนไขใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญในกรณีที่ใชยาอื่นไมไดผล 3012. Phenol (Phenyl Alcohol)ยากำพรา inj งเงื่อนไขใชสำหรับภาวะกลามเนื้อหดเกร็ง (spasticity)13. Ropinirole SR tab งเงื่อนไขใชในผูปวยโรคพารกินสัน กรณีที่ผูปวยมีภาวะที่ตอบสนองตอยา Levodopa ไมสม่ำเสมอ และรบกวนตอชีวิตประจำวัน โดยมี total disabling off time มากกวา 3 ชั่วโมงตอวัน14. Tetrabenazineยากำพรา tab (เฉพาะ 12.5 mg และ 25 mg) งเงื่อนไขใชสำหรับ chorea ที่สัมพันธกับ Huntington’s disease15. Botulinum A toxin sterile pwdr (เฉพาะ 100 และ 500 IU) จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับโรคคอบิด (cervical dystonia) ชนิดไมทราบสาเหตุ (idiopathic) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชสำหรับโรคใบหนากระตุกครึ่งซีก (hemifacial spasm) ชนิดไมทราบสาเหตุ (idiopathic) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 33. ใชสำหรับโรค spasmodic dysphonia โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 34.10 Drugs used in substance dependence4.10.1 Drugs used in alcohol dependence1. Acamprosateยากำพรา oral form กเงื่อนไขใชสำหรับ alcohol dependence และ maintenance of abstinence2. Naltrexoneยากำพรา oral form ขเงื่อนไขใชสำหรับ alcohol dependence และ maintenance of abstinence ในกรณีที่ไมสามารถใชยาacamprosate ได หรือมีการทำงานของไตที่ผิดปกติระดับรุนแรง3. Disulfiram tab คเงื่อนไขใชกับผูปวยติดแอลกอฮอลที่ยินยอมจะใชยานี้รวมกับวิธีจิตสังคมบำบัดเพื่อเปนการควบคุมตนเองไมใหกลับไปดื่มซ้ำคำเตือนและขอควรระวังการกินยา Disulfiram รวมกับแอลกอฮอล จะทำใหเกิดอาการไมสบายเนื่องมาจากการสะสมของ acetaldehydeในเลือด 314.10.2 Drugs used in smoking cessation1. Nortriptyline hydrochloride tab ก4.10.3 Drugs used in opioid dependence1. Clonidine hydrochloride tab ขเงื่อนไขใชสำหรับ heroin withdrawal2. Methadone hydrochlorideยาเสพติดใหโทษประเภท 2 oral sol งเงื่อนไขใชสำหรับผูปวยติดเฮโรอีน4.11 Drugs used in dementia1. Donepezil hydrochloride tab (เฉ พ า ะ 5 mg แ ล ะ 10 mg),oral disintegration tab (เ ฉ พ า ะ5 mg และ 10 mg) จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอรระดับรุนแรงนอยถึงปานกลาง โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3กลุมยา 5 Infections5.1 Antibacterial drugs5.1.1 Penicillins1. Amoxicillin trihydrate cap, dry syr ก2. Ampicillin sodium sterile pwdr ก3. Cloxacillin sodium sterile pwdr ก4. Dicloxacillin sodium cap, dry syr ก5. Phenoxymethylpenicillin potassium (Penicillin V) cap, tab, dry syr ก6. Benzylpenicillin (Penicillin G) sterile pwdr (as sodium or potassium) ก7. Benzathine benzylpenicillin (Penicillin G benzathine) sterile pwdr ก8. Procaine benzylpenicillin (Penicillin G procaine) sterile sol, sterile susp ก 329. Amoxicillin trihydrate + Potassium clavulanate(Co-amoxiclav) tab (เฉพาะ 500 + 125, 875 + 125 mg),dry syr (เฉพาะ 400 + 57 mg) คเงื่อนไข1. ใชสำหรับการติดเชื้อที่สงสัยวาอาจจะเกิดจากเชื้อ Haemophilus influenzae และ/หรือ Moraxellacatarrhalis ที่ดื้อตอ ampicillin2. ใชรักษาโรคติดเชื้อผสมระหวางแบคทีเรียชนิด aerobes และ anaerobes3. ใชยาเม็ดเฉพาะความแรง 500 + 125 mg ในการรักษา melioidosis เพื่อใชเปนยาแทน (alternative drug)ของ oral co-trimoxazole10. Amoxicillin sodium + Potassium clavulanate(Co-amoxiclav) sterile pwdr คเงื่อนไข1. ใชรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียจำเพาะที่ดื้อตอ ampicillin โดยเฉพาะที่ผลิตเอนไซม beta-lactamase2. ใชรักษาโรคติดเชื้อผสมระหวางแบคทีเรียชนิด aerobes และ anaerobes11. Ampicillin sodium + Sulbactam sodium sterile pwdr คเงื่อนไขเชนเดียวกับ Co-amoxiclav sterile pwdr12. Piperacillin sodium + Tazobactam sodium sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชในกรณีที่ใชยากลุม third generation cephalosporins ไมได โดยใหพิจารณาเลือกใชกอนยากลุมcarbapenems ทั้งใน empiric และ specific therapy สำหรับ nosocomial infection เชน pneumonia,complicated skin and soft tissue infection, intra-abdominal infection และ febrile neutropenia2. ใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อ5.1.2 Cephalosporins, cephamycins and other beta-lactams1. Cefalexin (Cephalexin) cap, dry syr กหมายเหตุใชสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมบวกโดยเฉพาะอยางยิ่ง Staphylococcus aureus ในผูปวยที่แพ penicillin แบบไมรุนแรงและการติดเชื้อในชุมชนจากแบคทีเรียกรัมลบบางชนิด เชน Escherichia coli เปนตน2. Cefazolin sodium sterile pwdr กหมายเหตุใชกอนการผาตัดเพื่อปองกันการติดเชื้อ (preoperative antibiotic prophylaxis)3. Cefuroxime axetil tab, dry syr ขหมายเหตุ1. ใชสำหรับการติดเชื้อ Haemophilus influenzae ที่ดื้อตอ ampicillin และ Moraxella catarrhalis2. ใชกับผูปวยที่แพหรือไมสามารถใชยา co-amoxiclav ได หรือแพยากลุม penicillins ชนิดไมรุนแรง 334. Cefotaxime sodium sterile pwdr คเงื่อนไข1. ใชสำหรับการติดเชื้อในทารกแรกเกิด เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด kernicterus จากการใชยา ceftriaxone2. ใชสำหรับโรคติดเชื้อในระบบประสาทสวนกลางที่เกิดจากแบคทีเรียกรัมลบ ในเด็กอายุนอยกวา 1 ป3. ใชเปนยาแทน (alternative drug) ของ ceftriaxone แตตองใหยาบอยกวา ceftriaxone5. Ceftriaxone sodium sterile pwdr คเงื่อนไข1. ใชสำหรับ serious community acquired bacterial infection ยกเวนการติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa2. ใชสำหรับ gram-negative meningitis ยกเวนในเด็กอายุนอยกวา 1 ป3. ใชสำหรับการติดเชื้อ Penicillin Resistant Streptococcus pneumoniae (PRSP)4. ใชสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบบางกรณี ในผูปวยที่ไตทำงานบกพรอง หรือมีขอหามซึ่งไมสามารถใชยากลุม aminoglycosides ได5. ใชสำหรับการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae6. ใชกับผูปวยซิฟลิสที่ไมไดตั้งครรภ ซึ่งใช benzathine penicillin หรือ doxycycline ไมได6. Ceftazidime sterile pwdr คเงื่อนไขใชเปน empiric/specific therapy สำหรับการติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa และ melioidosis7. Cefixime cap, dry syr งเงื่อนไข1. ใชเปน switch therapy ในการรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ2. ใชรักษาหนองในแทเฉพาะที่อวัยวะเพศและทวารหนัก เมื่อไมสามารถใชยา ceftriaxone ได3. ใชรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปสสาวะ ในกรณีที่ใชยากลุม fluoroquinolone แลวดื้อยาหรือไมไดผล8. Cefoperazone sodium + Sulbactam sodium sterile pwdr งเงื่อนไขใชสำหรับ nosocomial infection จากเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ โดยเฉพาะการติดเชื้อ Acinetobacter sp.9. Cefoxitin sodium sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชเปนยาแทน (alternative drug) ของยามาตรฐานในการปองกันการติดเชื้อจากการผาตัดในชองทองซึ่งเปนไปตามแนวทางการใชยาตานจุลชีพ เพื่อปองกันการติดเชื้อจากการผาตัด2. ใชสำหรับการติดเชื้อ Non-tuberculosis Mycobacterium sp. (atypical mycobacterium) สำหรับกลุมrapid growers เทานั้นหมายเหตุไมแนะนำใหใชรักษาโรคติดเชื้ออื่น ๆ เพราะเปน beta-lactamase inducer10. Ertapenem sodium sterile pwdr งเงื่อนไขใชเปน documented therapy สำหรับเชื้อ Enterobacteriaceae ที่สราง Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) ห รือ เชื้ อ Enterobacteriaceae ที่ ดื้ อ ต อ ย า cephalosporins รุน ที่ 3 (ceftriaxone,cefotaxime, ceftazidime) และไวตอยากลุม carbapenems 3411. Imipenem + Cilastatin sodium sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชสำหรับโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลที่เกิดจากแบคทีเรียรูปแทงกรัมลบที่ดื้อยาหลายชนิด (Multiple-Drug-Resistant, MDR) ซึ่งควรมีผลการทดสอบความไวทางหองปฏิบัติการมายืนยัน2. ใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อ12. Meropenem sterile pwdr งเงื่อนไขเชนเดียวกับ Imipenem + Cilastatin sodium13. Ceftazidime + Avibactam sterile pwdr (เฉพาะ 2 g + 500 mg) จ(2)เงื่อนไขใชรักษาการติดเชื้อ Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ที่ไวตอยา Ceftazidime + Avibactamในผูปวยที่มีขอหามของการใชยา Colistimethate sodium โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 35.1.3 Tetracyclines1. Doxycycline hyclate (Doxycycline hydrochloride) cap, tab ก2. Tetracycline hydrochloride cap, tab ก5.1.4 Aminoglycosidesยา streptomycin sulfate และ amikacin sulfate ดูที่ Antituberculous drugs1. Gentamicin sulfate sterile sol ก2. Amikacin sulfate sterile sol ขเงื่อนไขใชสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบชนิดที่ดื้อตอ gentamicin และ/หรือ netilmicinหมายเหตุจัดเปนบัญชี ค เมื่อใชรักษา drug-resistant tuberculosis3. Netilmicin sulfate sterile sol งเงื่อนไขใชเฉพาะการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบที่ดื้อตอยา gentamicin และ amikacin ซึ่งตองมีผลการทดสอบความไวทางหองปฏิบัติการมายืนยัน5.1.5 Macrolides1. Erythromycin estolate susp, dry syr กเงื่อนไขใชกับเด็กอายุต่ำกวา 6 ปหมายเหตุหามใชกับผูปวยโรคตับ 352. Erythromycin stearate or succinate dry syr ก3. Roxithromycin cap/tab (เฉพาะ 100 และ 150 mg) ก4. Azithromycin cap (ไม ร วม ช นิ ด อ อ ก ฤ ท ธิ์น าน ),dry syrup (ไมรวมชนิดซอง และชนิดออกฤทธิ์นาน) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลาง กรณีที่ใชยาอื่นไมไดหรือไมไดผล2. ใชรักษาการติดเชื้อ non-tuberculous mycobacterium (NTM)3. ย า azithromycin ข น าด 2 ก รัม กิ น ค รั้งเดี ย ว ส ำห รับ รัก ษ าผู ป วย early syphilis ที่ ไม ส าม ารถใชยา penicillin หรือ doxycycline หรือ ceftriaxone ได4. ใชสำหรับ non-severe rickettsiosis ที่ผูปวยไมสามารถทนผลขางเคียงของยา doxycycline ได หรือผูปวยมีขอหามในการใชยา doxycycline5. Azithromycin sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชสำหรับการติดเชื้อของทางเดินหายใจสวนลางที่รุนแรงและอาจเกิดจาก atypical pathogen เชนlegionellosis เปนตน2. ใชสำหรับ severe rickettsiosis6. Clarithromycin tab, dry syr งเงื่อนไข1. ใชสำหรับการติดเชื้อของทางเดินหายใจ ในกรณีที่ใชยาอื่นไมไดหรือไมไดผล2. ใชในขอบงใชพิเศษสำหรับโรคติดเชื้อ non-tuberculous Mycobacterium sp. (atypical mycobacterium)3. ใชใน triple therapy หรือ quadruple therapy สำหรับกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori หลังจากไดรับการตรวจยืนยันวามีเชื้อแลว5.1.6 Quinolones1. Norfloxacin tab ก2. Ofloxacin tab (เฉพาะ 100 และ 200 mg) ขเงื่อนไขใชเปนยาแทน (alternative drug) ในการรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ3. Ciprofloxacin hydrochloride tab งเงื่อนไขใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อ เชน ใชตอเนื่องจากยาฉีด (sequentialtherapy หรือ switch therapy)4. Ciprofloxacin lactate sterile sol งเงื่อนไขใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อ เชน 361. ใชสำหรับรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบที่ไมสามารถใชยากลุม beta-lactam และ/หรือยากลุมaminoglycoside ได2. ใช เป น empiric therapy ใน 3 วัน แ รก ข อ งก ารรัก ษ ารวม กั บ ย าก ลุ ม beta-lactam แ ล ะ/ห รือaminoglycoside ในการรักษา severe hospital-acquired pneumonia ในกรณีที่ไมสามารถรับประทานยาได5. Levofloxacin hemihydrates tab (เฉพาะ 500 และ 750 mg) งเงื่อนไขใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อหรือแพทยผูเชี่ยวชาญดานระบบทางเดินหายใจ เชน ใชรักษาแบบผูปวยนอก ในกรณี moderate to severe community-acquired pneumoniaและ lower respiratory tract infection ที่สงสัย Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae (DRSP) หรือpathogen ที่ทำใหเกิด atypical pneumonia ที่ใช macrolide ไมไดหรือไมไดผล หรือ ใชตอเนื่องจากยาฉีด(sequential therapy)หมายเหตุ1. ผูปวย community-acquired pneumonia (CAP) ที่มี comorbidities หรือ เคยใชยาปฏิชีวนะในชวง3 เดือนที่ผานมา แนะนำใหใช levofloxacin ในขนาด 750 mg วันละครั้ง อยางนอย 5 วัน หรือในขนาด500 mg วันละครั้ง อยางนอย 7 วัน2. จัดเปนบัญชี ง เมื่อใชรักษา multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) โดยเปน second-line therapyดูขอ 5.1.9 Antituberculous drugs6. Levofloxacin hemihydrates sterile sol งเงื่อนไขใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อหรือแพทยผูเชี่ยวชาญดานระบบทางเดินหายใจ เชน ใชรักษาแบบผูปวยใน ในกรณี moderate to severe community-acquired pneumoniaและ lower respiratory tract infection ที่สงสัย Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae (DRSP) หรือpathogen ที่ทำใหเกิด atypical pneumoniaหมายเหตุจัดเปนบัญชี ง เมื่อใชรักษา multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) โดยเปน second-line therapyดูขอ 5.1.9 Antituberculous drugs5.1.7 Some other antibacterials1. Chloramphenicol sodium succinate sterile pwdr คเงื่อนไขใชรักษา rickettsiosis (scrub typhus, murine typhus) ที่ไมสามารถใชยาฉีดอื่นได2. Metronidazole cap/tab (as base), susp (asbenzoate), sterile sol (as base) ก3. Clindamycin cap (as hydrochloride),sterile sol (as phosphate) ขเงื่อนไข1. ใชสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียชนิด anaerobes, แบคทีเรียกรัมบวกชนิดรุนแรงในผูปวยที่แพยากลุมbeta-lactam แบบ type I (anaphylaxis หรือ urticaria) หรือการติดเชื้อผสมระหวางแบคทีเรียกรัมบวกและ anaerobes 372. ใชเปนยาแทน (alternative drug) ในการปองกันหรือรักษา Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP)ในผูปวยเอดส3. ใชเปนยาแทน (alternative drug) กอนการผาตัดเพื่อปองกันการติดเชื้อ (pre-operative prophylaxis)ในผูปวยที่มีประวัติแพยา penicillin หรือยากลุม beta-lactam อยางรุนแรง4. ไมควรใชรักษาโรคติดเชื้อนอกเหนือไปจากขอ 1 ถึงขอ 3 เนื่องจากความเสี่ยงตอการเกิด AntibioticsAssociated Colitis (AAC)หมายเหตุAAC เกิดไดกับยาตานจุลชีพที่ออกฤทธิ์กวางทุกชนิดแมแต amoxicillin4. Nitrofurantoin tab ขหมายเหตุ1. ใชรักษาการติดเชื้อของทางเดินปสสาวะสวนลาง2. ใชในการปองกันการติดเชื้อของทางเดินปสสาวะสวนลางที่กลับเปนซ้ำในหญิงตั้งครรภ5. Colistimethate sodium(Sodium Colistinmethanesulphonate) sterile pwdr งเงื่อนไขใชสำหรับการติดเชื้อกรัมลบที่ดื้อตอยากลุม carbapenems6. Fosfomycin sodium sterile pwdr งเงื่อนไขใชสำหรับการติดเชื้อ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ที่มีอาการรุนแรงนอยถึงปานกลาง โดยใชรวมกับยาอื่นเพื่อปองกันการดื้อยา7. Sodium fusidate tab งเงื่อนไขใชสำหรับการติดเชื้อ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ที่มีอาการไมรุนแรงถึงรุนแรงปานกลางหรือใชเปน switch therapy ตอจากยาฉีด โดยใชรวมกับยาอื่นเพื่อปองกันการดื้อยาหมายเหตุแนะนำใหใชในการรักษาการติดเชื้อที่บริเวณกระดูกหรือผิวหนัง8. Vancomycin hydrochloride sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชสำหรับการติดเชื้อ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ที่รุนแรง หรือการติดเชื้อmethicillin resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE)2. ใชสำหรับโรค infective endocarditis (IE) กรณีแพยา penicillin ชนิดรุนแรง9. Linezolid tab จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับโรคติดเชื้อ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชสำหรับโรคติดเชื้อ Vancomycin Resistant Enterococci (VRE) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3หมายเหตุจัดเปนบัญชี จ(1) เมื่อใชรักษา multidrug-resistant tuberculosis (XDR-TB) ดูขอ 5.1.9 Antituberculous drugs 385.1.8 Sulphonamides and trimethoprim1. Sulfamethoxazole + Trimethoprim (Co-trimoxazole) cap, tab, susp, sterile sol ก2. Trimethoprim tab ขเงื่อนไขใชรักษาโรคติดเชื้อที่อาจไวตอ trimethoprim ในผูปวยที่แพยากลุม sulfonamides5.1.9 Antituberculous drugs1. Ethambutol hydrochloride film coated tab ก2. Isoniazid tab ก3. Pyrazinamide tab ก4. Rifampicin cap, tab, dry syr, syr, susp ก5. Rifampicinยากำพรา oral form (for pediatric use) ก6. Tuberculin Purified Protein Derivative(Tuberculin PPD) inj ก7. Isoniazid + Rifampicin cap/tab (เฉพาะ 100+150 mg และ150+300 mg) ขเงื่อนไขใชเปนยารวมในการรักษาวัณโรคในระยะ maintenance8. Isoniazid + Rifampicinยากำพรา oral form (for pediatric use) ข9. Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamide tab (เฉพาะ 75 + 150 + 400 mg) ขเงื่อนไขใชเปนยารวมในการรักษาวัณโรคในระยะ initial และ maintenance10. Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamide +Ethambutol hydrochloride tab (เฉพาะ 75 + 150 + 400 + 275 mg) ขเงื่อนไขใชเปนยารวมในการรักษาวัณโรคในระยะ initial11. Amikacin sulfate sterile sol คเงื่อนไขใชรักษา drug-resistant tuberculosisหมายเหตุดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน 5.1.4 Aminoglycosides12. Cycloserine cap คเงื่อนไขใชรักษา drug-resistant tuberculosis13. Ethionamide tab คเงื่อนไขใชรักษา drug-resistant tuberculosis 3914. Para-aminosalicylic acid (PAS) EC tab คเงื่อนไขใชรักษา drug-resistant tuberculosis15. Streptomycin sulfate sterile pwdr ค16. Levofloxacin hemihydrate tab (เฉพาะ 500 และ 750 mg),sterile sol งเงื่อนไขใชรักษา multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) โดยเปน second-line therapy หรือใชรักษาวัณโรคในผูปวยที่เกิดอาการไมพึงประสงคหรือไมสามารถใชยากลุม first-line ไดหมายเหตุดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน 5.1.6 Quinolones17. Rifapentine tab (เฉพาะ 150 mg) งเงื่อนไขใชสำหรับการรักษาวัณโรคระยะแฝง และผูที่มีความเสี่ยงสูงตอวัณโรคระยะแฝง ตามคำแนะนำเรื่องการวินิจฉัยและรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent tuberculosis infection) ของกองวัณโรค กรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุข ฉบับพิมพเดือน กันยายน 256218. Bedaquiline fumarate tab จ(1)เงื่อนไขใชเฉพาะโครงการการรักษาวัณโรคดื้อยา โดยมีวิธีการใชยาและการติดตามประเมินการใชยาตามที่กรมควบคุมโรคกำหนด19. Clofazimine cap จ(1)เงื่อนไขใชเฉพาะโครงการการรักษาวัณโรคดื้อยา โดยมีวิธีการใชยาและการติดตามประเมินการใชยาตามที่กรมควบคุมโรคกำหนด20. Delamanid tab จ(1)เงื่อนไขใชเฉพาะโครงการการรักษาวัณโรคดื้อยา โดยมีวิธีการใชยาและการติดตามประเมินการใชยาตามที่กรมควบคุมโรคกำหนด21. Linezolid tab จ(1)เงื่อนไขใชเฉพาะโครงการการรักษาวัณโรคดื้อยา โดยมีวิธีการใชยาและการติดตามประเมินการใชยาตามที่กรมควบคุมโรคกำหนดหมายเหตุจัดเปนบัญชี จ(2) สำหรับโรคติดเชื้อ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน 5.1.7 Some other antibacterials22. Moxifloxacin hydrochloride tab จ(1)เงื่อนไขใชเฉพาะโครงการการรักษาวัณโรคดื้อยา โดยมีวิธีการใชยาและการติดตามประเมินการใชยาตามที่กรมควบคุมโรคกำหนด 4023. Protionamide tab จ(1)เงื่อนไขใชเฉพาะโครงการการรักษาวัณโรคดื้อยา โดยมีวิธีการใชยาและการติดตามประเมินการใชยาตามที่กรมควบคุมโรคกำหนด5.1.10 Antileprotic drugs1. Clofazimine cap กหมายเหตุจัดเปนบัญชี จ(1) เมื่อใชรักษา multidrug-resistant tuberculosis (XDR-TB) ดูขอ 5.1.9 Antituberculous2. Dapsone tab ก5.2 Antifungal drugs1. Fluconazole cap กเงื่อนไข1. ใชสำหรับ invasive fungal infection บางชนิด2. ใชสำหรับ dermatomycoses2. Griseofulvin tab ก3. Nystatin oral susp ก4. Saturated solution of potassium iodide (SSKI) sol (hosp) ก5. Itraconazole cap คเงื่อนไขใช ส ำห รับ โรค ติ ด เชื้ อ talaromycosis, histoplasmosis, cryptococcosis, vaginal candidiasis แ ล ะdermatomycoses6. Amphotericin B sterile pwdr (เฉพาะ conventionalformulations) คเงื่อนไขใชสำหรับการรักษา invasive fungal infections7. Fluconazole sterile sol คเงื่อนไขใชเปนยาแทน (alternative drug) ของ amphotericin B ในการรักษา cryptococcosis หรือ candidiasisเมื่อผูปวยไมสามารถใช amphotericin B ได8. Flucytosine (5-fluorocytosine)ยากำพรา oral form งเงื่อนไขใชเสริมฤทธิ์ยาตานเชื้อราอื่น ๆ ในผูปวย Cryptococcal meningitis 419. Itraconazole oral sol งเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยที่รับประทานยาแคปซูลไมได2. เปนยาแทน (alternative drug) สำหรับโรคติดเชื้อ talaromycosis, histoplasmosis, cryptococcosis,vaginal candidiasis และ dermatomycoses3. ใชสำหรับปองกัน invasive fungal infection ในผูปวยเด็กที่มี profound, protracted neutropeniaเชน ผูปวย Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation ชวง pre-engraftment หรือมี graft versus host disease หรือ ผูปวย acute myeloid leukemia เปนตน10. Liposomal amphotericin B sterile pwdr จ(2)เงื่อนไขใชรักษา invasive fungal infections (ยกเวน aspergillosis) ในผูปวยที่ไมสามารถทนตอยา conventionalamphotericin B โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 311. Micafungin sodium sterile pwdr (เฉพาะ 50 mg) จ(2)เงื่อนไขใชรักษา invasive candidiasis ที่ดื้อตอยา fluconazole หรือไมสามารถใช conventional amphotericin B ไดโดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 312. Posaconazole tab (เฉพาะ 100 mg) จ(2)เงื่อนไขใชรักษา invasive mucormycosis ในผูปวยที่ไมตอบสนองหรือไมสามารถทนตอยา amphotericin B ไดโดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 313. Voriconazole tab, sterile pwdr จ(2)เงื่อนไข1. ใชรักษา invasive aspergillosis โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชรักษา invasive fungal infection จากเชื้อ Fusarium spp., Scedosporium spp. และ Trichosporon spp.โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 35.3 Antiviral drugs5.3.1 Non-antiretroviralsAciclovir ชนิด topical (Aciclovir cream) ไมจัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ เนื่องจากมีประสิทธิผลต่ำ และไมแนะนำใหใช1. Aciclovir (Acyclovir) tab, oral susp, oral susp (hosp) กหมายเหตุไมแนะนำใหใชในเด็กที่เปนโรคอีสุกอีใส (Chicken pox) ชนิดไมรุนแรง2. Aciclovir sodium (Acyclovir sodium) sterile pwdr, sterile sol คเงื่อนไข1. ใชสำหรับการติดเชื้อไวรัส varicella - zoster และ herpes simplex ในผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรองและในทารกแรกเกิด 422. ใชสำหรับการติดเชื้อไวรัส varicella-zoster และ herpes simplex ที่มีการแพรกระจาย หรือเปนการติดเชื้อของอวัยวะภายใน หรือในผูปวยที่ใชยารับประทานไมได3. ใชกับทารกแรกเกิดที่มารดาปวยเปนโรคไขอีสุกอีใสในชวง 5 วันกอนคลอดและในชวง 2 วันหลังคลอดเพื่อปองกันโรคอีสุกอีใสในทารกแรกเกิด (neonatal varicella)4. ใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อ3. Oseltamivir phosphate cap, dry syr คเงื่อนไข1. ใชสำหรับการรักษาโรคไขหวัดใหญ ในผูที่มีความเสี่ยงตอการดำเนินโรครุนแรง หรือแพรกระจายเชื้อใหผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการดำเนินโรครุนแรง2. ใชสำหรับรักษาโรคไขหวัดใหญที่มีอาการมาไมเกิน 48 ชั่วโมงหมายเหตุไมแนะนำใหใชเพื่อการปองกันกอนการสัมผัส หรือปองกันหลังการสัมผัส4. Cidofovirยากำพรา sterile sol งเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยที่มีภาวะติดเชื้อ adenovirus ในเลือดหรืออวัยวะอื่นที่มีอาการรุนแรงที่ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย(terminally ill) โดยมีอาการทางคลินิกที่เขาได รวมกับการตรวจวินิจฉัยขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้1.1 การตรวจพบ adenovirus ในเลือดดวยวิธีทางอนูพันธุศาสตร (molecular detection)1.2 การตรวจพบ adenovirus จากสิ่งสงตรวจของอวัยวะที่มีอาการสงสัย ดวยวิธีทางอนูพันธุศาสตร(molecular detection) เชน ปสสาวะ สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจสวนลาง น้ำลางจากถุงลมปอด(bronchoalveolar lavage fluid)1.3 การตรวจพบลักษณะทางพยาธิวิทยาที่เขาไดกับการติดเชื้อ adenovirus (cytopathological change)หรือการตรวจพบไวรัสจากการตรวจดวยกลอง electron microscope2. ใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อ5. Ganciclovir sodium sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ cytomegalovirus disease2. ใชในกรณีพิเศษตามคำแนะนำของแพทยผูเชี่ยวชาญดานโรคติดเชื้อ6. Peramivirยากำพรา sterile sol งเงื่อนไขใชกับผูปวยโรคไขหวัดใหญที่มีอาการรุนแรงและไมสามารถใชยาชนิดกิน หรือชนิดสูดพนได5.3.2 Antiretroviralsยากลุมนี้เปนยาตามนโยบายเอดสแหงชาติของกรมควบคุมโรค สำนักงานประกันสังคม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ และกรมบัญชีกลาง1. Efavirenz (EFV) cap, tab ก2. Lamivudine (3TC) tab, syr ก 433. Nevirapine (NVP) susp ก4. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) tab ก5. Tenofovir disoproxil fumarate + Emtricitabine(TDF + FTC) tab (300 + 200 mg) ก6. Tenofovir disoproxil fumarate + Emtricitabine +Efavirenz (TDF + FTC + EFV) tab (300 + 200 + 600 mg) ก7. Tenofovir disoproxil fumarate + Lamivudine +Dolutegravir sodium (TDF + 3TC + DTG) tab (300 + 300 + 50 mg) กหมายเหตุใหใชยานี้ในกรณีที่ไมสามารถใชยาสูตร TAF/FTC/DTG ได8. Tenofovir alafenamide + Emtricitabine (TAF + FTC) tab (25 + 200 mg) ก9. Tenofovir alafenamide + Emtricitabine + Dolutegravir(TAF + FTC + DTG) tab (25 + 200 + 50 mg) กหมายเหตุยาเม็ดสูตรผสม Tenofovir alafenamide + Emtricitabine + Dolutegravir ขนาด 25 + 200 + 50 mgที่ตอรองไดเม็ดละไมเกิน 20 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใชเงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/10. Zidovudine (AZT) cap, oral sol ก11. Zidovudine + Lamivudine (AZT + 3TC) tab (เฉพาะ 300+150 mg) ก12. Rilpivirine (RPV) tab ขหมายเหตุใชยานี้ตามแนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และปองกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ฉบับปจจุบัน13. Dolutegravir (DTG) tab (เฉพาะ 50 mg) คหมายเหตุ1. ใชยานี้ตามแนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และปองกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ฉบับปจจุบัน2. ผูปวยเดิมที่ดื้อยาควรปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญกอนสั่งใชยานี้14. Dolutegravir (DTG) orodispersible tab คเงื่อนไขเปนสูตรยาตานเอชไอวีสำหรับรักษาในเด็กอายุตั้งแต 4 สัปดาหขึ้นไปและมีน้ำหนักตัวมากกวาหรือเทากับ 3 กิโลกรัม15. Lopinavir + Ritonavir (LPV + RTV) tab, oral sol ค16. Ritonavir (RTV) tab, oral sol ค17. Abacavir (ABC) tab, oral sol คเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยที่ไมสามารถใชยา tenofovir หรือเกิดผลขางเคียงที่ไมสามารถใชยา tenofovir ได (ยา tenofovirผลขางเคียงที่สำคัญคือ ผลตอไต และผลตอ bone density)2. ใชเปน nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ในสูตรยาตานไวรัสดื้อยา ในกรณีที่การรักษาลมเหลวจากเชื้อดื้อยาตานไวรัสสูตรกอน โดยตองมีผลการตรวจ genotypic resistance ที่ไวกับยา abacavirและเชื้อไวตอยาอื่นในสูตรอยางนอย 2 ชนิด3. ใชกับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีอายุ 3 เดือนขึ้นไป 44หมายเหตุ1. ผูปวยที่ไดรับยา abacavir อาจมีภาวะ hypersensitivity ไดโดยเฉพาะใน 6 สัปดาหแรก อาการสวนใหญมักจะมีหลายระบบรวมกัน หากพบอาการอยางนอย 2 ขอดังตอไปนี้1.1 ไข1.2 ผื่น1.3 คลื่นไสอาเจียน ทองเสีย ปวดทอง1.4 ออนเพลียมาก ปวดกลามเนื้อ ปวดขอ (arthralgia)1.5 หอบเหนื่อย ไอ เจ็บคอใหหยุดยา abacavir ทันที และหามใหยา abacavir อีก (หาม rechallenge) เพราะอาจจะทำใหผูปวยเสียชีวิตได2. การตรวจ HLA B*5701 ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย3. ในกรณีที่ไมไดใชยาสูตร dolutegravir based ผูปวยที่จะใชยานี้เปนสูตรแรกควรมีคา baseline HIV-1 RNAviral load นอยกวา 100,000 copies/ml (เนื่องจากยามีประสิทธิภาพนอยกวา tenofovir เมื่อใหในผูปวยที่มีbaseline HIV-1 RNA viral load มากกวา 100,000 copies/ml) หรือเปนไปตามแนวทางการตรวจวินิจฉัยรักษา และปองกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ฉบับปจจุบัน18. Abacavir + Lamivudine (ABC + 3TC) tab (600 + 300 mg) คเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยที่ไมสามารถใชยา tenofovir หรือเกิดผลขางเคียงที่ไมสามารถใชยา tenofovir ได (ยา tenofovirผลขางเคียงที่สำคัญคือ ผลตอไต และผลตอ bone density)2. ใชเปน nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ในสูตรยาตานไวรัสดื้อยา ในกรณีที่การรักษาลมเหลวจากเชื้อดื้อยาตานไวรัสสูตรกอน โดยตองมีผลการตรวจ genotypic resistance ที่ไวกับยา abacavirและเชื้อไวตอยาอื่นในสูตรอยางนอย 2 ชนิด3. ใชกับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีอายุ 3 เดือนขึ้นไปหมายเหตุ1. ผูปวยที่ไดรับยา abacavir อาจมีภาวะ hypersensitivity ไดโดยเฉพาะใน 6 สัปดาหแรก อาการสวนใหญมักจะมีหลายระบบรวมกัน หากพบอาการอยางนอย 2 ขอดังตอไปนี้1.1 ไข1.2 ผื่น1.3 คลื่นไสอาเจียน ทองเสีย ปวดทอง1.4 ออนเพลียมาก ปวดกลามเนื้อ ปวดขอ (arthralgia)1.5 หอบเหนื่อย ไอ เจ็บคอใหหยุดยา abacavir ทันที และหามใหยา abacavir อีก (หาม rechallenge) เพราะอาจจะทำใหผูปวยเสียชีวิตได2. การตรวจ HLA B*5701 ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย3. ในกรณีที่ไมไดใชยาสูตร dolutegravir based ผูปวยที่จะใชยานี้เปนสูตรแรกควรมีคา baseline HIV-1 RNAviral load นอยกวา 100,000 copies/ml (เนื่องจากยามีประสิทธิภาพนอยกวา tenofovir เมื่อใหในผูปวยที่มีbaseline HIV-1 RNA viral load มากกวา 100,000 copies/ml) หรือเปนไปตามแนวทางการตรวจวินิจฉัยรักษา และปองกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ฉบับปจจุบัน19. Darunavir (DRV) tab (เฉพาะ 300, 600 และ 800 as base) คเงื่อนไขใชรักษาโรคติดเชื้อเอชไอวีที่ดื้อตอยาสูตรพื้นฐาน และสูตรที่สอง โดยเปนไปตามแนวทางการตรวจวินิจฉัยรักษา และปองกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ฉบับปจจุบัน 455.3.3 Viral hepatitis1. Tenofovir alafenamide (TAF) tab (เฉพาะ 25 mg) งเงื่อนไข1. ใชในผูปวยอายุ 18 ปขึ้นไป เปนยาลำดับแรก (first line therapy) ในการรักษาโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังรายใหม ซึ่งไมเคยรักษามากอน โดยมีเกณฑดังนี้1.1 ในกรณีผูปวยที่เปนโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังชนิด HBeAg positive หรือ HBeAg negativeมี alanine aminotransferase (ALT) สูงกวาหรือเทากับ 1.5 เทาของคาปกติ และมี HBV DNA มากกวา10,000 copies/ml (หรือ 2,000 IU/ml)1.2 ในกรณี ผูปวยมีระดับ ALT นอยกวา 1.5 เทาของคาปกติ ตองมีผล liver histology ที่แสดงวามีภาวะตับอักเสบตามเกณฑ The Knodell histology activity index (HAI) scoring system โดยมีnecroinflammatory score มากกวาหรือเทากับ 4 หรือตามเกณฑ METAVIR scoring system มีระดับmoderate หรือ severe necroinflammation (A มากกวาหรือเทากับ 2) หรือ มีพังผืดในตับอยางชัดเจนตามเกณฑ METAVIR scoring system โดยมี fibrosis stage มากกกวาหรือเทากับ 2 หรือผลการตรวจ non-invasive fibrosis markers เชน liver elastography, The aspartate aminotransferaseto platelet ratio index (APRI) หรือ Fibrosis-4 score (FIB-4) เปนตน บงชี้วามี fibrosis stageมากกวาหรือเทากับ 22. ใชเปน switch therapy ในผูปวยโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังรายเดิมที่เคยไดรับการรักษาดวยยาLamivudine หรือ Entecavir หรือ Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) มากอน3. ใชสำหรับ compensated หรือ decompensated cirrhosis ที่ตรวจพบ HBV DNA4. ใชเปน prophylactic therapy ในผูปวยที่จะไดรับยาเคมีบำบัดโดยใชยาในระยะสั้นหรือยากดภูมิคุมกันในกรณีขอใดขอหนึ่ง ดังนี้4.1 ตรวจพบ HBsAg positive หรือ4.2 ตรวจพบ anti-HBc positive และ HBsAg-negative ที่ไดรับการรักษาดวยยา monoclonal antibodyto CD20 ไดแก Rituximab หรือ ไดรับปลูกถายอวัยวะจากผูบริจาคที่ตรวจพบ HBsAg-positive หรือตรวจพบ anti-HBc positive รวมกับ HBsAg-negative5. ใชเปน alternative rescue therapy สำหรับเด็กอายุ 12-18 ป ที่ดื้อยา Entecavir และไมสามารถใชยาTenofovir disoproxil fumarate (TDF) ไดคำแนะนำ1. ใหตรวจ HIV serology negative 2 ครั้ง หางกัน 1 เดือนกอนเริ่มการรักษา ยกเวนในกรณีที่มีความจำเปนเรงดวน (ผูปวยที่มีภาวะตับวาย: hepatic decompensation) ใหมีผล HIV serology negative ในครั้งแรก2. ในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงตอการติดเชื้อ HIV อยางตอเนื่อง ใหตรวจ anti-HIV อยางนอยปละ 1 ครั้ง3. กรณีตรวจพบ HIV serology positive แนะนำใหรักษารวมโดยแพทยสาขาโรคติดเชื้อและแพทยสาขาโรคระบบทางเดินอาหารหมายเหตุ1. ระดับ ALT ที่ผิดปกติตองวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ ที่ทำให ALT สูงกวาปกติ เชน fatty liver, drug-inducedhepatitis, autoimmune hepatitis2. แนะนำใหติดตามการทำงานของไต ตามแนวทางการดูแลรักษาผูปวยไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังในประเทศไทย 462. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) tab งเงื่อนไข1. ใชรักษาหรือควบคุมการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (chronic hepatitis B virus infection) ในหญิงตั้งครรภ2. ใชสำหรับ decompensated cirrhosis (Child–Pugh score B or C) ที่ตรวจพบ HBV DNA3. ใชเปน rescue therapy ในผูป วยอายุ 2-18 ป ที่เปนโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง กรณี ที่ดื้อตอการรักษาดวยยากลุม nucleoside analogs เชน Lamivudine, Telbivudine, หรือ Entecavir เปนตนและไมสามารถใช Tenofovir alafenamide (TAF) ได4. ใชในผูปวยโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ที่มีภาวะไตวายเรื้อรังโดยมีคา eGFR นอยกวาหรือเทากับ 15mL/min/1.73 m2 และยังไมไดรับการบำบัดทดแทนไตคำแนะนำ1. ใหตรวจ HIV serology negative 2 ครั้ง หางกัน 1 เดือนกอนเริ่มการรักษา ยกเวนในกรณีที่มีความจำเปนเรงดวน (ผูปวยที่มีภาวะตับวาย: hepatic decompensation) ใหมีผล HIV serology negative ในครั้งแรก2. ในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงตอการติดเชื้อ HIV อยางตอเนื่อง ใหตรวจ anti-HIV อยางนอยปละ 1 ครั้ง3. กรณีตรวจพบ HIV serology positive แนะนำใหรักษารวมโดยแพทยสาขาโรคติดเชื้อและแพทยสาขาโรคระบบทางเดินอาหารหมายเหตุแนะนำใหติดตามการทำงานของไต ตามแนวทางการรักษาโรคตับอักเสบบีเรื้อรังของประเทศไทย3. Lamivudine (3TC) syr งเงื่อนไขใชเปน prophylactic therapy ในผูปวยเด็กอายุนอยกวา 2 ป ที่จะไดรับยาเคมีบำบัดหรือยากดภูมิคุมกันโดยใชยาในระยะสั้น หรือใชในเด็กที่ไดรับการปลูกถายอวัยวะจากผูบริจาคที่ตรวจพบ HBsAg-positive หรือตรวจพบ anti-HBc positive รวมกับ HBsAg-negative4. Entecavir (ETV) tab (เฉพาะ 0.5 mg) งเงื่อนไข1. ใชเปน alternative first line therapy ในผูปวยผูใหญที่เปนโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (chronichepatitis B) ใน กรณี ที่ไมสามารถใชยา Tenofovir alafenamide (TAF) หรือ Tenofovir disoproxilfumarate (TDF) ได โดย1.1 ผูปวยที่มีการทำงานของไตผิดปกติตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1.1.1 มี serum creatinine มากกวาหรือเทากับ 1.5 mg/dL (ในผูใหญ) หรือ มากกวา 2 เทาของคาปกติ(ในเด็ก) หรือ1.1.2 มี creatinine clearance (CrCl) น อยกวาห รือเท ากับ 50 mL/min (ใน ผูให ญ ) ห รือ 60mL/min/1.73 m2 (ในเด็ก) หรือ1.1.3 ผูปวยมีภาวะ proximal tubular dysfunction รวมกับมีความผิดปกติดังนี้ ไดแก hypokalemiaหรือ hypophosphatemia หรือ glucosuria (ที่ไมไดเกิดจากภาวะ hyperglycemia) หรือproteinuria มากกวาหรือเทากับ 1 g /day1.2 ผูปวยที่มีปญหาโรคกระดูกบางหรือกระดูกพรุน2. ใชในผูปวยเด็กอายุมากกวา 6 ปที่เปนโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (chronic hepatitis B) กรณีที่กลืนยาเม็ดไดตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ 472.1 ใชเปนยาลำดับแรก (first line therapy) ในผูปวยซึ่งไมเคยรักษามากอน2.2 ใชเปน switch therapy เพื่อควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่รักษาไดดีดวยยา Lamivudine มากอน2.3 ใชเปน rescue therapy ที่ดื้อตอการรักษาดวยยา Lamivudine แตมีขอหามในการใชยา Tenofovirdisoproxil fumarate (TDF)2.4 ใชเปน prophylactic therapy กับผูปวยที่จะไดรับยาเคมีบำบัดหรือยากดภูมิคุมกันโดยใชยาในระยะสั้นในกรณีขอใดขอหนึ่ง ดังนี้2.4.1 ตรวจพบ HBsAg positive หรือ2.4.2 ตรวจพบ anti-HBc positive และ HBsAg-negative ที่ไดรับการรักษาดวยยา monoclonal antibodyto CD20 ไดแก rituximab หรือ2.4.3 ไดรับการปลูกถายอวัยวะจากผูบริจาคที่ตรวจพบ HBsAg-positive หรือตรวจพบ anti-HBc positiveรวมกับ HBsAg-negativeหมายเหตุรูปแบบ oral sol ใชในเด็กอายุ 2-6 ป และรูปแบบ tab ใชในเด็กอายุมากกวา 6 ปและในผูใหญ5. Entecavir (ETV) oral sol งเงื่อนไขใชในผูปวยเด็กอายุ 2-6 ป ที่เปนโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (chronic hepatitis B) ซึ่งยังไมสามารถกลืนยาเม็ดได ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1. ใชเปนยาลำดับแรก (first line therapy) ในผูปวยซึ่งไมเคยรักษามากอน2. ใชเปน switch therapy เพื่อควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่รักษาไดดีดวยยา Lamivudine มากอน3. ใชเปน rescue therapy ที่ดื้อตอการรักษาดวยยา Lamivudine แตมีขอหามในการใชยา Tenofovirdisoproxil fumarate (TDF)4. ใช เป น prophylactic therapy กั บ ผู ป วยที่ จะได รับ ยาเค มี บ ำบั ด ห รือยากดภู มิ คุ ม กั น โดยใช ยาในระยะสั้น ในกรณีขอใดขอหนึ่ง ดังนี้4.1 ตรวจพบ HBsAg positive หรือ4.2 ตรวจพบ anti-HBc positive และ HBsAg-negative ที่ไดรับการรักษาดวยยา monoclonal antibody toCD20 ไดแก Rituximab หรือ4.3 ไดรับการปลูกถายอวัยวะจากผูบริจาคที่ตรวจพบ HBsAg-positive หรือตรวจพบ anti-HBc positiveรวมกับ HBsAg-negativeหมายเหตุรูปแบบ oral sol ใชในเด็กอายุ 2-6 ป และรูปแบบ tab ใชในเด็กอายุมากกวา 6 ปและในผูใหญ6. Sofosbuvir + Velpatasvir tab (เฉพาะ 400 mg + 100 mg) จ(2)เงื่อนไขใชรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังทุกสายพันธุ โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 37. Ribavirin cap/tab (เฉพาะ 200 mg) จ(2)เงื่อนไขใช Ribavirin รวมกับ Sofosbuvir + Velpatasvir ในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังทุกสายพันธุกรณีมีตับแข็ง โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 35.4 Antiprotozoal drugs 485.4.1 Antimalarialsยากลุมนี้ใหใชไดตามขอกำหนดในแนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผูปวยโรคไขมาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2564ของกองโรคติดตอนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข โดยใชเปนยารักษาโรคไขมาลาเรียเทานั้นหามใชเพื่อการปองกันโรคไขมาลาเรีย1. Chloroquine phosphate tab ก2. Primaquine phosphate tab ก3. Quinine compressed/film coated tab(as sulfate), sterile sol (asdihydrochloride) ก4. Artenimol (Dihydroartemisinin) + Piperaquine tab กหมายเหตุยารายการนี้เปนยาตามนโยบายและแนวทางการใชยารักษาโรคไขมาลาเรียของประเทศไทย โดยกรมควบคุมโรคเปนหนวยงานรับผิดชอบในการจัดหาและกระจายยา5. Artesunate + Pyronaridine tab ขหมายเหตุยารายการนี้เปนยาตามนโยบายและแนวทางการใชยารักษาโรคไขมาลาเรียของประเทศไทย โดยกรมควบคุมโรคเปนหนวยงานรับผิดชอบในการจัดหาและกระจายยา6. Artesunate tab (ไมรวม lactab และ rectocap),sterile pwdr ค7. Mefloquine hydrochloride tab ค5.4.2 Other antiprotozoal drugs1. Metronidazole cap/tab (as base), susp (asbenzoate), sterile sol (as base) กเงื่อนไขใชสำหรับ amebiasis, giardiasis และ urogenital trichomoniasis2. Pyrimethamine tab กเงื่อนไขใชสำหรับ toxoplasmosis โดยใชรวมกับ sulfadiazine3. Sulfadiazine tab กเงื่อนไขใชสำหรับ toxoplasmosis โดยใชรวมกับ pyrimethamine4. Pentamidine isethionate (Pentamidine isethionate) sterile pwdr งเงื่อนไขใชสำหรับปองกันหรือรักษาปอดอักเสบที่เกิดจาก Pneumocystis jirovecii หลังจากการรักษาดวยยาSulfamethoxazole + Trimethoprim (Co-trimoxazole) และ Clindamycin + Primaquine แลวไมไดผลหรือไมสามารถทนตอยาได 495.5 Anthelmintics1. Albendazole tab, susp ก2. Diethylcarbamazine citrate tab ก3. Mebendazole tab, susp, susp (hosp) ก4. Niclosamide tab ก5. Praziquantel tab ก6. Ivermectinยากำพรา tab ขเงื่อนไขใชรักษาการติดเชื้อพยาธิสตรองจิลอยด (strongyloidiasis)หมายเหตุดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน 13.1.3 Parasiticidal preparations7. Ivermectinยากำพรา sterile sol งเงื่อนไขใชรักษาการติดเชื้อพยาธิสตรองจิลอยด (strongyloidiasis) ในผูที่รับประทานยารูปแบบเม็ดไมไดหมายเหตุดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน 13.1.3 Parasiticidal preparations5.6 Antiseptics1. Chlorhexidine gluconate sol (aqueous) (เฉพาะ 2%, 4% และ5%), sol/sol (hosp) (เฉพาะ 2%, 4%in 70% alcohol) กหมายเหตุChlorhexidine gluconate 5% เปนชนิดเขมขนที่ใชเตรียม Chlorhexidine แบบ freshly prepared2. Ethyl alcohol sol, sol (hosp), gel (hosp) ก3. Gentian violet sol (paint) ก4. Hydrogen peroxide sol ก5. Potassium permanganate pwdr (hosp) ก6. Povidone-iodine sol, sol (hosp) กกลุมยา 6 Endocrine system6.1 Drugs used in diabetes6.1.1 Insulins1. Biphasic isophane insulin(Soluble insulin + Isophane insulin) sterile susp ก 502. Isophane insulin (NPH; Isophane protamine insulin) sterile susp ก3. Soluble insulin (Neutral insulin; insulin injection) sterile sol ก4 Insulin aspart sterile sol งเงื่อนไข1. ใชเฉพาะผูปวยที่เกิด hypoglycemia บอยเมื่อใช conventional insulin2. ใชสำหรับควบคุมภาวะ postprandial hyperglycemia5. Insulin aspart + Insulin aspart protamine sterile susp (เฉพาะ 30% + 70%) งเงื่อนไขเชนเดียวกับ Insulin aspart6. Insulin lispro sterile sol งเงื่อนไข1. ใชเฉพาะผูปวยที่เกิด hypoglycemia บอยเมื่อใช conventional insulin2. ใชสำหรับควบคุมภาวะ postprandial hyperglycemia7. Insulin lispro + Insulin lispro protamine sterile susp (เฉพาะ 25% + 75%) งเงื่อนไขเชนเดียวกับ Insulin lispro8. Insulin glargine sterile sol (cartridge เฉ พ า ะ 1 0 0IU/ml) (3 mL), (pre-filled pen เฉพาะ100 IU/ml) (3 mL) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 โดยใชรวมกับ prandial insulin อยางนอย 2 ครั้งขึ้นไป2. สำหรับผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ใหใชเฉพาะผูปวยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอยางรุนแรง(severe hypoglycemia) จากการใช conventional insulinคำแนะนำผูปวยควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดดวยตนเองอยางสม่ำเสมอ เพื่อใหการใชยา insulin glargineเกิดประโยชนสูงสุดหมายเหตุยาฉีด Insulin glargine ความแรง 100 IU/ml ขนาด 3 ml รูปแบบ cartridge มีราคาต่ำสุดที่ตอรองไดหลอดละ 220 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) และยาฉีด Insulin glargine ความแรง 100 IU/ml ขนาด 3 mlรูปแบบ pre-filled pen มีราคาต่ำสุดที่ตอรองไดดามละ 278.20 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซตhttp://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/6.1.2 Oral antidiabetic drugs1. Glibenclamide tab (เฉพาะ 2.5 และ 5 mg) กคำเตือนและขอควรระวังพึงระมัดระวังในผูปวยสูงอายุหรือผูปวยที่มีการทำงานของไตบกพรอง 512. Glipizide tab ก3. Metformin hydrochloride tab ก4. Pioglitazone hydrochloride tab (เฉพาะ 15 และ 30 mg) ขเงื่อนไขใชเปนยาทางเลือก ภายหลังการใชยา Metformin หรือยากลุม Sulfonylureasคำเตือนและขอควรระวัง1. หามใชยานี้ในผูที่มีหัวใจลมเหลวในระดับที่รุนแรง (NYHA ในระดับ 3 และ 4) ยานี้อาจทำใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลว2. ไมควรใชยานี้ในผูปวยที่กำลังเปนมะเร็งกระเพาะปสสาวะ5. Repaglinide tab (เฉพาะ 0.5, 1 และ 2 mg) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับลด postprandial hyperglycemia2. ใชในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอ hypoglycemia สูง6.1.3 Treatment of hypoglycemia1. Diazoxideยากำพรา tab งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI หรือ nesidioblastosis)2. ใชสำหรับ insulinoma ที่ผาตัดไมได2. Glucagon, humanยากำพรา sterile pwdr งเงื่อนไขใชในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีภาวะ hypoglycemia บอยครั้ง (มากกวา 2 ครั้ง/สัปดาห) หรือ เกิดภาวะsevere hypoglycemia หมายถึง hypoglycemia รุนแรงมากจนตองมาหองฉุกเฉิน หรือรับไวในโรงพยาบาลปละ 1 ครั้ง6.2 Thyroid and antithyroid drugs6.2.1 Thyroid hormones1. Levothyroxine sodium (L-thyroxine sodium) tab ก2. Liothyronine sodiumยากำพรา tab งเงื่อนไขใชแทน levothyroxine sodium ชั่วคราวระหวางรอทำ total body scan ในผูปวยมะเร็งตอมไทรอยด6.2.2 Antithyroid drugs1. Lugol's solution (Aqueous iodine oral solution,Strong iodine solution) oral sol (hosp) ก 522. Propylthiouracil tab ก3. Saturated solution of potassium iodide (SSKI) oral sol (hosp) ก4. Thiamazole (Methimazole) tab ก5. Octreotide acetate sterile pwdr (ชนิดออกฤทธิ์นานเฉพาะ 20 และ 30 mg/vial) จ(2)เงื่อนไขสำหรับผูปวย thyrotropin secreting pituitary adenoma โดยมีเงื่อนไขดังนี้1. การใชยากอนการผาตัดเพื่อใหฮอรโมนไทรอยดเขาสูภาวะปกติกอนการผาตัด หรือกรณีมีแนวโนมที่กอนจะไมสามารถผาออกไดหมด เชน มีการลามเขา cavernous sinus โดยมีระยะการใหยา 1-3 เดือน2. การใหยาระหวางรอการตอบสนองตอการรักษาดวยการฉายแสงหลังผาตัดในกรณีที่กอนไมสามารถผาตัดออกไดหมดโดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 36.3 Corticosteroids1. Dexamethasone cap/tab (as base), sterile sol(as sodium phosphate or acetate) ก2. Hydrocortisoneชนิดเม็ดเปนยากำพรา tab (as base), sterile pwdr(as sodium succinate), sterile susp(as acetate) ก3. Prednisolone cap, tab ก4. Fludrocortisone acetateยากำพรา tab ขเงื่อนไขใชสำหรับ replacement therapy ใน adrenocortical insufficiency5. Methylprednisolone sterile pwdr/sterile susp(as hemisuccinate or sodiumsuccinate or acetate) ค6. Triamcinolone acetonide sterile susp คคำเตือนและขอควรระวัง1. ควรระวังการฉีดในตำแหนงหรือรอยโรคที่มีการติดเชื้อหรือสงสัยวาจะมีการติดเชื้อ2. กรณีฉีดเขาขอ โดย2.1 ไมควรฉีดเขาขอใหญในคราวเดียวกันเกิน 2 ขอ ยกเวนผูปวยเด็กที่เปนโรคขออักเสบเรื้อรัง2.2 การฉีดยาซ้ำเขาขอเดียวกันควรเวนระยะหางอยางนอย 3 เดือน3. กรณีฉีดเขารอยโรค (intralesional injection) สำหรับโรคผิวหนัง ควรฉีดเขาในชั้นหนังแท หลีกเลี่ยงการฉีดเขาในชั้นหนังกำพราหรือไขมันใตผิวหนัง เพราะทำใหเกิดผลขางเคียง เชน ผิวหนังบาง เปนตน6.4 Sex hormones6.4.1 Female sex hormones 531. Conjugated estrogens tab ก2. Medroxyprogesterone acetate tab (เฉพาะ 2.5, 5 และ 10 mg) ก3. Norethisterone tab ก4. Estradiol (17β-estradiol) gel (เฉพาะ 0.06%) ข5. Estradiol valerate tab ข6. Hydroxyprogesterone caproate sterile oily sol for inj ข7. Conjugated estrogens sterile pwdr ค8. Micronized progesterone cap (เฉพาะ 100 mg และ 200 mg) งเงื่อนไข1. ใชปองกัน preterm birth ในหญิงตั้งครรภเดี่ยวที่มีประวัติการคลอดกอนกำหนด (หลัง 16 สัปดาห เปนตนไป)2. ใชปองกัน preterm birth ในหญิงตั้งครรภเดี่ยวที่มี short cervical length (transvaginal) นอยกวา 25 mm6.4.2 Male sex hormones and antagonists1. Testosterone enantate (Testosterone enanthate) sterile oily sol for inj ค2. Cyproterone acetate tab งเงื่อนไขใชในผูปวย moderate to severe hirsutism ที่มีขอหามใช หรือมีผลขางเคียงจากการใชยา combined oralcontraceptive หรือ spironolactoneคำเตือนและขอควรระวังอาการที่เกี่ยวของกับความเปนพิษของตับ (ดีซาน ตับอักเสบ ตับวาย) มักเกิดขึ้นหลังการใชยานี้ติดตอกันเปนเวลานานหลายเดือน ควรติดตามการทำงานของตับและพิจารณาหยุดยา หากพบหลักฐานการเกิดพิษตอตับ6.5 Hypothalamic and pituitary hormones6.5.1 Hypothalamic and anterior pituitary hormones1. Chorionic gonadotrophin(Human Chorionic Gonadotrophin ; HCG) sterile pwdr งเงื่อนไขใชสำหรับกระตุนการเคลื่อนตัวของอัณฑะ ในผูปวยเด็กที่มี undescended testis และใชทดสอบการทำงานของอัณฑะ (HCG test)2. Tetracosactide (Cosyntropin)ยากำพรา sterile pwdr งเงื่อนไขใชสำหรับวินิจฉัยโรคทางตอมไรทอ3. Octreotide acetate sterile pwdr (ชนิดออกฤทธิ์นานเฉพาะ 20 และ 30 mg/vial) จ(2)เงื่อนไขใชในผูปวย Acromegaly ที่ไดรับการรักษาโดยการผาตัดเนื้องอกหรือการฉายแสงแลว ระดับ Growth Hormone(GH) และ Insulin-like Growth Factor (IGF) ยังสูงอยู โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 544. Somatropin sterile sol, sterile pwdr จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับผูปวย growth hormone deficiency ในทารกแรกเกิดหรือเด็กเล็ก อายุนอยกวา 2 ป รวมกับมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 35. Thyrotropin alfa sterile pwdr จ(2)เงื่อนไขใชสำห รับ differentiated thyroid cancer (papillary and/or follicular thyroid carcinoma) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 36.5.2 Posterior pituitary hormones and antagonists1. Desmopressin acetate (DDAVP) tab, nasal sol (nasal drop/ nasal spray),sterile sol งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ diabetes insipidus2. ชนิดเม็ดใชกับผูปวยที่ไมสามารถใชยาทางจมูกไดเทานั้น6.6 Drugs affecting bone metabolism1. Alendronate sodium tab (เฉพาะ 70 mg) งเงื่อนไขใชกับผูปวยโรคกระดูกพรุน ที่มีเงื่อนไขครบทุกขอดังนี้1. ผูหญิงอายุ 65 ปขึ้นไป ที่เคยมีประวัติกระดูกสะโพกหัก2. มีคา bone mineral density T score นอยกวาหรือเทากับ -2.53. ใหยาในแตละรอบเปนระยะเวลาไมเกิน 5 ป จากนั้นหยุดยาเปนระยะเวลาอยางนอย 5 ป2. Calcitonin-salmon sterile sol งเงื่อนไขใชกับผูปวย severe hypercalcemiaคำเตือนและขอควรระวังใชยานี้ในระยะเวลาสั้นที่สุด ในขนาดต่ำสุดที่มีประสิทธิผลการรักษาหมายเหตุ1. มีหลักฐานที่ เปน Randomize controlled trial หลายฉบั บที่แสดงวาผูปวยที่ ไดรับยา calcitoninชนิดรับประทานและชนิดพนจมูก มีความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งสูงกวากลุมที่ไดรับยาหลอก2. ยา calcitonin ชนิดพนจมูกมีขอมูลชัดเจนวารูปแบบดังกลาวมีความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็ง และขอมูลดานประสิทธิภาพยังไมเพียงพอ จึงไมบรรจุอยูในบัญชียาหลักแหงชาติ3. Disodium pamidronate sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไขใชสำหรับ severe osteogenesis imperfecta ที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดกระดูกหัก4. Zoledronic acid sterile sol (เฉพาะ 4 mg/5 ml) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับภาวะ hypercalcemia ที่เกิดจากโรคมะเร็ง 552. ใชสำหรับปองกันโรคแทรกซอนทางกระดูกซึ่งมี osteolytic lesion จากภาพรังสี (plain X-ray หรือ CT scan)และเกิดจากโรคมะเร็งดังตอไปนี้2.1 โรคมะเร็ง multiple myeloma โดยให zoledronic acid เปนเวลาไมเกิน 2 ป2.2 โรคมะเร็งเตานม หรือมะเร็งตอมลูกหมากชนิดที่ดื้อตอฮอรโมน (castration resistant prostate cancer)โดยให zoledronic acid เปนเวลาไมเกิน 2 ป3. ใชสำหรับ severe osteogenesis imperfecta ที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดกระดูกหักหมายเหตุใหหยุดยาเมื่อไมมีการรักษาที่จำเพาะสำหรับโรคมะเร็ง6.7 Other endocrine drugs6.7.1 Bromocriptine and other dopaminergic drugs1. Bromocriptine mesilate tab คเงื่อนไขใชสำหรับ prolactinoma , acromegaly, amenorrhea ทั้งที่มีและไมมี galactorrhea6.7.2 Drugs affecting gonadotrophins1. Leuprorelin acetate sterile pwdr (เฉพาะ 11.25 mg) จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3หมายเหตุยาฉีด Leuprorelin acetate ขนาด 11.25 mg ที่ตอรองไดเข็มละไมเกิน 7,000 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/2. Triptorelin pamoate sterile pwdr (เฉพาะ 11.25 mg) จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3หมายเหตุยาฉีด Triptorelin pamoate ขนาด 11.25 mg ที่ตอรองไดไวแอลละไมเกิน 7,000 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/6.7.3 Drugs used in endogenous glucocorticoid and androgen overproduction1. Ketoconazole tab งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ Cushing’s syndrome ที่รอการผาตัด หรือไมตอบสนองตอการผาตัด และ/หรือ การฉายแสง2. ใชสำหรับรักษาภาวะ androgen overproduction ในกรณี testotoxicosis 56หมายเหตุสำหรับมะเร็งตอมลูกหมากชนิด castration resistance ดูขอ 8.3.2 Prostate cancerกลุมยา 7 Obstetrics, gynaecology and urinary-tract disorders7.1 Drugs used in obstetrics7.1.1 Prostaglandins, prostaglandins antagonists and oxytocics1. Methylergometrine maleate sterile sol ก2. Misoprostol + Mifepristone tab (200 mcg + 200 mgชนิด combination pack) กเงื่อนไขใชสำหรับการยุติการตั้งครรภตามพระราชบัญญัติแกไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 28) พ.ศ. 2564มาตรา 301 และ 3053. Oxytocin sterile sol ก4. Alprostadil sterile sol (เฉพาะ 0.5 mg/ml) งเงื่อนไขใชกับผูปวยโรคหัวใจแตกำเนิดที่ตองพึ่ง ductus arteriosus5. Indometacin sodiumยากำพรา sterile pwdr งเงื่อนไขใชกับผูปวยเด็กเพื่อปด patent ductus arteriosus6. Sulprostone sterile pwdr งเงื่อนไขใชชวยชีวิตผูปวย severe post-partum hemorrhage7.1.2 Myometrial relaxants1. Terbutaline sulfate tab, sterile sol ก7.2 Treatment of vaginal and vulval conditions1. Clotrimazole vaginal tab ก2. Nystatin vaginal tab ก3. Conjugated estrogens vaginal cream ข7.3 Contraceptives1. Etonogestrel implant 1 rod (68 mg/rod) ก2. Ethinylestradiol + Levonorgestrel tab (เฉพาะ 30 + 150 mcg) ก 573. Levonorgestrel tab (เฉพาะ 750 mcg), implant2 rods (75 mg/rod) กเงื่อนไขLevonorgestrel รูปแบบยาเม็ดใชสำหรับคุมกำเนิดกรณีฉุกเฉินเทานั้น4. Medroxyprogesterone acetate sterile susp ก5. Ethinylestradiol + Desogestrel tab (เฉพาะ 20 + 150 mcg) ข6. Lynestrenol tab (เฉพาะ 0.5 mg) ข7.4 Drugs for genito-urinary disorders7.4.1 Drugs for benign prostatic hyperplasia1. Doxazosin mesilate immediate release tab(เฉพาะ 2 และ 4 mg) ค2. Alfuzosin hydrochloride SR tab (เฉพาะ 10 mg) งเงื่อนไขใชกับผูปวยโรคตอมลูกหมากโตที่ไมตอบสนองตอการรักษา หรือ ไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากการรักษาดวยยากลุม non-uroselective alpha-1 adrenergic blockers3. Finasteride tab (เฉพาะ 5 mg) งเงื่อนไขใชกับผูปวยโรคตอมลูกหมากโตที่มีอาการผิดปกติในการปสสาวะระดับปานกลางถึงรุนแรง และมีขนาดของตอมลูกหมากมากกวา 40 ml หรือมีระดับ prostate specific antigen (PSA) concentrations มากกวา 1.4 ng/mlหมายเหตุfinasteride ขนาด 1 mg ที่ใชรักษาศีรษะลานไมจัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ7.4.2 Drugs for urinary frequency enuresis, and incontinence1. Oxybutynin hydrochloride immediate release tab คเงื่อนไข1. ใชสำหรับ neurogenic bladder ในผูปวยเด็กตั้งแตแรกเกิด (newborn)2. ใชใน overactive bladder (OAB) ในผูปวยเด็กตั้งแต 5 ปขึ้นไป3. ไมใชสำหรับ nocturnal enuresis (ปสสาวะรดที่นอนในเด็ก)2. Trospium chloride immediate release tab (เฉพาะ 20 mg) คเงื่อนไขใชใน overactive bladder (OAB) และ urinary incontinence ในผูใหญ ยกเวน stress incontinence7.4.3 Drugs used in alkalinisation of urine1. Potassium citrate oral sol (hosp),dry pwdr for oral sol (hosp) ก 582. Sodium citrate + Citric acid (Shohl’s solution) oral sol (hosp) ก3. Sodium citrate + Potassium citrate oral sol (hosp) กกลุมยา 8 Malignant disease and immunosuppression8.1 Cytotoxic drugs8.1.1 Alkylating drugs1. Busulfan tab ค2. Chlorambucil tab คเงื่อนไขสำหรับโรคไตใหใชกรณี idiopathic membranous glomerulonephritis3. Cyclophosphamide tab, sterile pwdr ค4. Melphalan tab ค5. Carmustineยากำพรา sterile pwdr งเงื่อนไขใชเป น conditioning regimen ใน การรักษ า Hodgkin’s และ non-Hodgkin’s lymphoma ดวยวิธีhematopoietic stem cell transplantation6. Ifosfamide sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชเปน second-line treatment สำหรับ lymphoma ชนิด relapse หรือ refractory2. ใชกับผูปวยที่เปน sarcoma3. ใชสำหรับ Wilms’ tumor และ neuroblastoma4. ใชสำหรับ germ cell tumor7. Procarbazine hydrochlorideยากำพรา cap, tab งเงื่อนไข1. ใชเปน adjuvant หรือ neo-adjuvant therapy สำหรับ anaplastic oligodendroglioma2. ใชสำหรับ recurrent anaplastic oligodendroglioma3. ใชสำหรับ Hodgkin’s lymphoma8.1.2 Cytotoxic antibiotics1. Bleomycin sterile pwdr(as sulfate or as hydrochloride) ค2. Dactinomycin sterile pwdr ค 593. Doxorubicin hydrochloride sterile pwdr, sterile susp, sterile sol คเงื่อนไขไมใชกับผูปวยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน และผูปวยที่มี cardiomyopathy ที่มี left ventricular ejectionfraction นอยกวา 50%4. Idarubicin hydrochloride sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไขใชกับผูปวย acute myeloid leukemia5. Mitomycin sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไข1. ใชเปน alternative drug ของ BCG สำหรับมะเร็งกระเพาะปสสาวะชนิด superficial bladder cancer2. ใชรักษามะเร็งตับโดยการฉีดเขาหลอดเลือดแดงเฉพาะที่ในการทำ transarterial chemo embolization (TACE)3. ใชรักษามะเร็งทวารหนัก (anal canal) โดยใชรวมกับรังสีรักษา6. Mitoxantrone hydrochloride sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ acute myeloid leukemia และมะเร็งตอมน้ำเหลือง2. ใชกับผูปวยเด็กที่เปน relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia (ALL)8.1.3 Antimetabolites1. Cytarabine sterile pwdr, sterile sol ค2. Fluorouracil (5-FU) sterile sol ค3. Mercaptopurine (6-MP) tab ค4. Methotrexate tab (as base or sodium),sterile pwdr / sterile sol (as sodium) ค5. Capecitabine tab งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ advanced breast cancer โดยใชเปน second หรือ third-line drug หลังการใช anthracyclineและ/หรือ taxane มาแลว2. ใชรวมกับรังสีรักษาในการรักษาเสริม กอน หรือ หลัง การผาตัดในมะเร็งลำไสใหญสวนปลาย3. ใชเปนการรักษาเสริมหลังการผาตัดมะเร็งลำไสใหญ stage II-III3.1 ใชเปนยาเดี่ยวใน colorectal cancer stage II-III หรือ3.2 ใชรวมกับ oxaliplatin ใน stage III colorectal cancer ในผูปวยที่มี Eastern Co-operative OncologyGroup (ECOG) performance status ตั้งแต 0-14. ใชรวมกับ oxaliplatin ในผูปวย advanced colorectal cancer (CRC)5. ใชเปนการรักษาเสริมหลังผาตัดแบบ D2 lymphadenectomy ในผูปวยมะเร็งกระเพาะอาหาร pathologicalstage II-III โดยใชรวมกับยา oxaliplatin6. ใชเปนการรักษาเสริมหลังการผาตัดมะเร็งเตานมระยะแรกชนิด triple negative ในผูปวยที่มีรอยโรคทางพยาธิวิทยาหลงเหลือ (residual tumor) ภายหลังไดรับ neoadjuvant chemotherapy ที่มียา anthracyclineและ taxane 607. ใชเปนการรักษาเสริมหลังผาตัด (adjuvant therapy) ในผูปวยโรคมะเร็งทอน้ำดี (Cholangiocarcinoma)และมะเร็งถุงน้ำดี (Gallbladder Cancer) โดยใหยาไมเกิน 8 cycles (1 คอรส ของการรักษา)หมายเหตุแนวทางการรักษาโรคมะเร็งลำไสใหญและมะเร็งลำไสสวนตรง (colorectal cancer) ดวยยาเคมีบำบัด 5-FU,leucovorin, capecitabine, oxaliplatin และ irinotecan มีรายละเอียดสรุปไดดังนี้1. กรณี adjuvant chemotherapy for colorectal cancer stage II & III (stage II and III poorperformance status)1.1 Stage II high risk- fluoropyrimidine monotherapy (5-FU + leucovorin, or capecitabine) 6 เดือน1.2 Stage III low risk (T1-3 และ N1)- fluoropyrimidine monotherapy (5-FU + leucovorin, or capecitabine) 6 เดือน หรือ- XELOX (CapeOx) เปนระยะเวลา 4 cycles หรือ- FOLFOX เปนระยะเวลา 12 cycles1.3 Stage III high risk T4 or N2- fluoropyrimidine monotherapy (5-FU + leucovorin, or capecitabine) 6 เดือน หรือ- XELOX (CapeOx) เปนระยะเวลา 8 cycles หรือ- FOLFOX เปนระยะเวลา 12 cycles (6 เดือน)2. กรณี concurrent chemoradiotherapy in rectal cancer- capecitabine 825 mg/m2 PO twice daily x 5 days/week + XRT x 5 weeks หรือ- 5-FU 400 mg/m2 IV Bolus + leucovorin 20 mg/m2 day 1-4 ทุก 28 วัน (2 cycles)3. กรณี advanced colorectal cancer- fluoropyrimidine monotherapy (5-FU + leucovorin, or capecitabine) 6 เดือน หรือ- XELOX (CapeOx) เปนระยะเวลา 8 cycles หรือ- FOLFOX เปนระยะเวลา 12 cycles หรือ- FOLFIRI เปนระยะเวลา 12 cycles เมื่อไมตอบตอบสนองตอยาขนานแรก6. Fludarabine phosphate sterile pwdr (เฉพาะ 50 mg) งเงื่อนไขใชเปน first line หรือ second line treatment ใน B-cell chronic lymphocytic leukemia7. Gemcitabine hydrochloride sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ advanced pancreatic cancer2. ใชสำหรับ advanced non-small cell lung cancer3. ใชสำหรับ advanced bladder cancer4. ใชเปน second-line หรือ subsequent line ใน advanced ovarian cancer ที่ดื้อตอยาในกลุม taxane5. ใชรวมกับ cisplatin สำหรับ locally advanced and metastatic cholangiocarcinoma6. ใชสำหรับรักษามะเร็งหลังโพรงจมูกระยะลุกลามเฉพาะที่ (locally advanced stage: stage III, IVa และ IVbที่มีการกระจายไปที่ตอมน้ำเหลือง) โดยใชรวมกับ cisplatin เปนยาเสริมกอน (induction chemotherapy)การใหรังสีรักษารวมกับยาเคมีบำบัด (concurrent chemoradiation)7. ใชสำหรับรักษามะเร็งหลังโพรงจมูกระยะแพรกระจาย หรือกลับเปนซ้ำ โดยใชเปนยาขนานแรกรวมกับ cisplatin 618. Oxaliplatin sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไข1. ใชในการรักษา colorectal cancer stage III-IV โดยใชรวมกับ 5-FU + leucovorin based- regimen หรือcapecitabine ใน ค น ไข ที่ มี Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG) performance statusตั้งแต 0 – 12. ใชรักษาเสริมหลังผาตัดแบบ D2 lymphadenectomy ในผูปวยมะเร็งกระเพาะอาหาร ที่มี pathologicalstage II-III โดยใชรวมกับยา capecitabine3. ใชรักษาผูปวยมะเร็งกระเพาะอาหารระยะแพรกระจายหรือโรคกลับเปนซ้ำที่ผาตัดไมได (ระยะที่ IV) และสภาพรางกายแข็งแรง (ECOG PS 0-2) โดยใหเปนยาขนานแรก และใชรวมกับยากลุม fluoropyrimidineหมายเหตุ1. มีขอมูลไมเพียงพอที่จะสรุปวายาสูตร FOLFOX มีประสิทธิผลในการเพิ่มระยะเวลาการรอดชีพ (survivalbenefit) ในผูปวยมะเร็งลำไสใหญและไสตรงระยะที่ 3 ที่มีอายุมากกวา 75 ป2. กรณีใชรวมกับยา capecitabine ใหดูหมายเหตุยา capecitabine9. Tioguanine (6-TG) tab งเงื่อนไขใชสำหรับ chronic myeloid leukemia, acute lymphoblastic leukemia และ acute myeloid leukemia8.1.4 Vinca alkaloids and etoposide1. Etoposide cap (as base), sterile sol (as base) ค2. Vinblastine sulfate sterile pwdr, sterile sol ค3. Vincristine sulfate sterile pwdr, sterile sol ค4. Vinorelbine tartrate sterile sol (เฉพาะ 10 mg/ml) งเงื่อนไขใชเปน adjuvant therapy ใน non-small cell lung cancer stage II-IIIA8.1.5 Other antineoplastic drugs1. Asparaginase sterile pwdr ค2. Calcium folinate (Leucovorin calcium) cap, tab, sterile pwdr, sterile sol คหมายเหตุกรณีใชรักษาโรคมะเร็งลำไสใหญและมะเร็งลำไสสวนตรง ใหดูหมายเหตุยา capecitabine3. Cisplatin sterile pwdr, sterile sol ค4. Carboplatin sterile pwdr, sterile sol ค5. Hydroxycarbamide (Hydroxyurea) cap ค6. Arsenic trioxideยากำพรา sterile sol, sterile sol (hosp) งเงื่อนไขใชสำหรับ relapsed หรือ resistant acute promyelocytic leukemia (APL) 627. Dacarbazineยากำพรา sterile pwdr งเงื่อนไขใชสำหรับ Hodgkin’s lymphoma ในสูตรยาเคมีบำบัด ABVD8. Docetaxel sterile sol งเงื่อนไข1. ใชรวมกับ cyclophosphamide ในการรักษาเสริมสำหรับผูปวยโรคมะเร็งเตานมระยะเริ่มตนที่มีปญหาโรคหัวใจ หรือ เคยไดรับยา doxorubicin แลว2. ใชกับผูปวยโรคมะเร็งเตานมระยะลุกลามหลังจากไดรับ doxorubicin และ paclitaxel แลว หรือ มีปญหาโรคหัวใจ3. ใชเปน second-line drug สำหรับโรคมะเร็งปอด ชนิด non-small cell ระยะลุกลาม4. ใชสำหรับมะเร็งตอมลูกหมากระยะแพรกระจาย9. Irinotecan hydrochloride sterile sol (เฉพาะ 20 mg/ml) (2 ml,5 ml) งเงื่อนไขใชสำหรับรักษา metastatic colorectal cancer โดยใชรวมกับ 5-FU + leucovorinหมายเหตุกรณีใชรักษาโรคมะเร็งลำไสใหญและมะเร็งลำไสสวนตรง ใหดูหมายเหตุยา capecitabine10. Mitotaneยากำพรา tab (เฉพาะ 500 mg) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ adrenocortical carcinoma ที่ไมสามารถผาตัดได2. ใชสำหรับ adrenocortical carcinoma ระยะแพรกระจาย11. Tretinoin (all-trans-Retinoic acid) cap งเงื่อนไขใชรักษาโรค acute myeloid leukemia ชนิด M3 (acute promyelocytic leukemia) ที่ไดรับการตรวจchromosome หรือ PML/RARA โดยจะตองหยุดใชยาเมื่อผลการตรวจ chromosome ไมยืนยันวาพบt (15;17) หรือ PML/RARA เปนลบ12. Paclitaxel sterile sol งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ advanced breast cancer ที่ไดรับ anthracycline มาแลว หรือไมสามารถให anthracycline ได2. ใชเปน adjuvant treatment สำหรับ high risk, node positive breast cancer3. ใชสำหรับมะเร็งรังไข4. ใชสำหรับ advanced non-small cell lung cancer5. ใชสำหรับ AIDS-related Kaposi’s sarcoma6. ใชเปน second line treatment ใน nasopharyngeal cancer ระยะแพรกระจายหรือกลับเปนซ้ำ7. ใชสำหรับ esophageal cancer8. ใชเปน first line treatment ในการรักษา advanced cervical cancer9. ใชสำหรับ malignant melanoma 6313. Topotecan sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชกับผูปวย neuroblastoma ที่มีความเสี่ยงสูง2. ใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก14. Bortezomib sterile pwdr (เฉพาะ 3.5 mg) จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับ multiple myeloma ในผูปวย transplant candidate โดยใชเปน first-line treatment โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3หมายเหตุยาฉีด bortezomib ขนาด 3.5 mg มีราคาต่ำสุดที่ตอรองไดไวแอลละ 3,745 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม)กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/15. Erlotinib tab (เฉพาะ 150 mg) จ(2)เงื่อนไขใชเปน first-line drug สำหรับโรคมะเร็งปอด ชนิด non-small cell lung carcinoma (NSCLC) ระยะลุกลามถึงแพรกระจายที่มีผลตรวจการกลายพันธุของยีน Epidermal growth factor receptor (EGFR) เปนบวก โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 316. Imatinib mesylate tab (เฉพาะ 100 และ 400 mg) จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับ chronic myeloid leukemia (CML) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชสำหรับ gastrointestinal stromal tumors (GISTs) ระยะลุกลามหรือมีการกระจายของโรค โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 33. ใชเปน first-line treatment สำหรับ Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia(Ph + ALL) โดยใชรวมกับยาเคมีบำบัด โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 317. Nilotinib hydrochloride cap (เฉพาะ 200 mg) จ(2)เงื่อนไขใชเปน second-line treatment สำหรับ chronic myeloid leukemia (CML) ที่ไมสามารถใช imatinib ไดโดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 318. Dasatinib tab (เฉพาะ 50 mg และ 70 mg) จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับ chronic myeloid leukemia (CML) ที่ไมสามารถใช imatinib หรือ nilotinib ได โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชเปน second-line treatment สำหรับ Philadelphia chromosome positive acute lymphoblasticleukemia (Ph + ALL) ที่ไมสามารถใชยา imatinib ได โดยใชรวมกับยาเคมีบำบัด โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 6419. Rituximab sterile sol จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับ non-Hodgkin lymphoma ชนิด Diffused Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) ในเด็กและผูใหญ โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชในการรักษา non-Hodgkin lymphoma ชนิด advanced follicular lymphoma โดยใชรวมกับยาเคมีบําบัดสูตร R-CHOP และ R-CVP โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศกำหนดหมายเหตุการจัดหายาฉีด Rituximab เงื่อนไขใชในการรักษา non-Hodgkin lymphoma ชนิด advanced follicularlymphoma โดยใชรวมกับยาเคมีบําบัดสูตร R-CHOP และ R-CVP เปนไปตามที่กองทุนในระบบประกันสุขภาพกำหนด19. Trastuzumab sterile pwdr(เฉพาะ 150 mg และ 440 mg) จ(2)เงื่อนไขใชกับผูปวยโรคมะเร็งเตานมระยะเริ่มตน (early stage breast cancer) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 38.2 Drugs affecting the immune response1. Dexamethasone cap (as base), tab (as base), sterile sol(as sodium phosphate or acetate) ก2. Prednisolone cap, tab ก3. Azathioprine tab ค4. Ciclosporin (Cyclosporin) cap, oral sol, oral susp, sterile sol ค5. Methylprednisolone sterile pwdr/ sterile susp ( ashemisuccinate or sodium succinateor acetate) ค6. Antithymocyte immunoglobulin, rabbit (ATG) sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไข1. ใชในระยะ induction สำหรับผูปวยที่ไดรับการปลูกถายไตที่มีระดับความเสี่ยงปานกลางขึ้นไป ตอการเกิดacute allograft rejection2. ใชรักษาระยะ induction ในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด acute allograft rejection ใน solid organtransplantation ที่ไมใชการปลูกถายไต3. ใชรักษาภาวะ acute allograft rejection เฉพาะ solid organ transplantation ที่ไมตอบสนองตอ pulsemethylprednisolone หรือที่มีพยาธิสภาพรุนแรง4. ใชรักษาระยะ induction ในผูปวยปลูกถายหัวใจที่ไมสามารถใช basiliximab ได หรือ ผูปวยปลูกถายไต-หัวใจ(heart-kidney transplantation) 65หมายเหตุจัดเปนบัญชี จ(2) เมื่อใชสำหรับ severe aplastic anemia ดูขอ 9.1.2 Drugs used in hypoplastic,hemolytic and renal anemias7. Basiliximab sterile pwdr งเงื่อนไข1. ใชรักษาระยะ induction ในผูปวยปลูกถายไตที่มีความเสี่ยงต่ำ (Low Risk: LR) ขึ้นไป2. ใชรักษาระยะ induction ในผูปวยปลูกถายตับที่มีปญหาไตรวมดวย หรือมีความเสี่ยงของการเกิดปญหาไตขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้2.1 ผูปวยที่มีภาวะ hepatorenal syndrome2.2 ผูปวยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันกอนผาตัด2.3 ผูปวย CKD stage III ขึ้นไป หรือ CKD stage II with acute kidney injury2.4 ภาวะอื่น ๆ ไดแก massive blood loss (มากกวา 1 blood volume), prolonged hypotension (หรือshock มากกวา 3 ชั่วโมง), fulminant /subfulminant hepatic failure , impending primary graftnon-function ( AST/ALT> 2,000 IU/L ภายใน 24 ชั่วโมงแรกของการผาตัด)3. ใชรักษาระยะ induction ในผูปวยปลูกถายหัวใจ ยกเวนในผูปวยปลูกถายไตหัวใจ (Heart-KidneyTransplantation)8. Mycophenolate mofetil cap, tab งเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยปลูกถายตับในระยะ maintenance therapy2. กรณีผูปวยไตมีเงื่อนไข คือ2.1 ใชเปน alternative drug ในกรณีผูปวยปลูกถายไตในระยะ maintenance therapy2.2 ใชเปน alternative drug ในกรณีผูปวย severe lupus nephritis (class III-IV) ในกรณี ดังนี้2.2.1 ระยะ induction therapy* ในกรณีดังนี้2.2.1.1 กรณีที่ใช Intravenous cyclophosphamide (IVCY) อยางนอย 6 เดือนแลวไมไดผล และไมสามารถทำใหเกิด remission** ได หรือ2.2.1.2 กรณีที่เคยไดรับ Intravenous cyclophosphamide (IVCY) ครบ 1 course แลว และมี active lupus nephritis ซ้ำอีก หรือ2.2.1.3 กรณีผูปวยไมสามารถรับ Intravenous cyclophosphamide (IVCY) ได2.2.2 ในระยะ maintenance therapy ที่ใช Azathioprine ไมไดหรือใชแลวไมไดผล3. ใชกับผูปวยปลูกถายหัวใจในระยะ maintenance therapy4. ใชสำหรับผูปวย Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) ในกรณีดังนี้4.1 ใชยา prednisolone รวมกับยา azathioprine แลวยังไมสามารถปองกันการกลับเปนซ้ำของโรคไดหลังจากไดยาในปริมาณที่เหมาะสม prednisolone (10-20 mg/day) รวมกับ azathioprine (2-3 mg/kg/day)เปนเวลา 6 เดือน4.2 ผูปวยมีขอหามใชยา prednisolone หรือ azathioprine เพียงขอใดขอหนึ่ง ดังนี้4.2.1.มีภาวะตับอักเสบที่มีคาเอนไซมของตับ (AST และ ALT) เพิ่มมากกวาคาปกติ 5 เทา4.2.2.มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำกวา 3,000 cells/μl หรือ มีปริมาณนิวโทรฟลนอยกวา 1,000 cells/μl 664.2.3.มีอาการแพยา เชน มีผื่นแพยาจากยา azathioprine หรือมีภาวะอื่นๆ ที่ไมสามารถใชยาprednisolone ได เชน มีภาวะน้ำตาลสูงที่ไมสามารถควบคุมได หรือ กระดูกพรุนอยางรุนแรง หรือภาวะ avascular necrosis หรือ ภาวะตอหินจากยา หรือมีความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมอื่นๆที่สงผลตอภาวะทุพพลภาพของผูปวยได5. ใชสำหรับรักษาภาวะ systemic sclerosis-associated interstitial lung disease (SSc-ILD) ที่ไมตอบสนองหลังไดรับยา cyclophosphamide ภายในระยะเวลา 6 เดือน หรือมีขอหามหรือไมสามารถทนตออาการขางเคียงจากการใชยา cyclophosphamide โดยมีการติดตามประเมินผลนาน 1 ปหลังไดรับยาหมายเหตุ1. *ระยะ induction therapy ควรทำ kidney biopsy เพื่อยืนยันการวินิจฉัย2. **remission ของ severe lupus nephritis (class III-IV) หมายถึง การมีระดับ serum creatinine ลดลงและมีปริมาณโปรตีนในปสสาวะนอยกวา 1 กรัมตอวันรวมกับไมมีการกำเริบนอกไต3. ผูปวยไมตอบสนองหลังไดรับยา cyclophosphamide ตองมีลักษณะทางคลินิกแยลงโดยไมมีสาเหตุ/ภาวะอื่นรวมกับการตรวจพบตอไปนี้อยางใดอยางหนึ่ง ดังนี้3.1 FVC ลดลงจากเดิม ≥ 10% (ที่ไมไดเกิดจาก severe myositis) หรือ3.2 FVC ลดลง 5-10% รวมกับ DLco ลดลง > 15% หรือ oxygen desaturation ลดลงจาก baseline≥3%หรือ HRCT มีลักษณะที่บงบอกวามีการอักเสบเพิ่มขึ้น4. ผูปวยมีขอหามตอการใชยา cyclophosphamide ดังนี้4.1 มีภาวะ hypersensitivity ตอยา cyclophosphamide หรือ4.2 ผูปวยตั้งครรภหรือใหนมบุตร หรือ4.3 ผูปวยมีการติดเชื้อรุนแรงหรือเรื้อรังที่ยังไมไดรับการรักษา หรือ4.4 ผูปวยมีการกีดขวางหรือการอุดตันของทางเดินปสสาวะ (urinary outflow obstruction) หรือ4.5 ขนาดยา Cyclophosphamide ที่ไดรับสะสมมากกวา 36 กรัม5. ผูปวยไมสามารถทนตออาการขางเคียงจากการใชยา cyclophosphamide ดังนี้5.1 ภาวะติดเชื้อรุนแรง (severe infection) หรือ5.2 คลื่นไสอาเจียนรุนแรง แมวาจะไดรับยาลดอาการอาเจียนอยางเต็มที่แลว หรือ5.3 มะเร็งกระเพาะปสสาวะ (bladder cancer) หรือ5.4 absolute neutrophil count < 1500/mm3 หรือ5.5 severe hemorrhagic cystitis6. ยาเม็ด Mycophenolate mofetil ขนาด 250 mg มีราคาต่ำสุดที่ตอรองไดเม็ดละ 12 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) และยาเม็ด Mycophenolate mofetil ขนาด 500 mg มีราคาต่ำสุดที่ตอรองไดเม็ดละ 20 บาท(ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ 4 กันยายน 2565 เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/9. Tacrolimus cap, sterile sol (concentrate forinfusion) งเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยปลูกถายไตในระยะ maintenance therapy ที่อยูในกลุมที่มีความเสี่ยงปานกลาง (MR) ขึ้นไป2. ใชกับผูปวยปลูกถายไต หลังเกิดภาวะ acute rejection โดยเลือกใชเปนตัวแรกเฉพาะผูปวยที่มีความเสี่ยงปานกลาง (MR) ขึ้นไป3. ใชกับผูปวยปลูกถายตับในระยะ maintenance therapy 6710. Sirolimus (Rapamycin) oral sol (เฉพาะ 1 mg/ml),tab (เฉพาะ 1 mg) งเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยปลูกถายไตในระยะ maintenance therapy ที่มีเงื่อนไขขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้1.1 ตองการหลีกเลี่ยงพิษตอไต หรือผลขางเคียงอื่น ๆ จากยา cyclosporin หรือ tacrolimus1.2 ติดเชื้อ เชน CMV (Cytomegalovirus) หรือ BKV (BK virus) ภายหลังจากการปลูกถายไต1.3 ตรวจพบ หรือมีความเสี่ยงสูง ในการเกิดมะเร็งภายหลังจากการปลูกถายไต2. ใชกับผูปวยปลูกถายหัวใจที่มีภาวะไตวายที่มีคา eGFR (CKD-EPI formula) ในชวง 30-50 ml/min/1.73 m23. ใชกับผูปวยปลูกถายตับที่เคยไดรับยา sirolimus มากอนและไมมีปญหาการตอบสนองตอยา11. Everolimus tab (เฉพาะ 0.25 mg และ 0.5 mg) งเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยปลูกถายตับระยะ maintenance therapy รวมกับยา tacrolimus เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซอนจากการใชยา tacrolimus ในขนาดสูงและเกิดผลขางเคียงจากการใชยา mycophenolate mofetil ไดแกปวดทอง ทองเสียเรื้อรัง (มากกวา 2 สัปดาห) ภาวะกดไขกระดูก2. ใชกับผูปวยปลูกถายหัวใจ ที่มีภาวะดังตอไปนี้2.1 ภาวะ cardiac allograft vasculopathy ที่ ยืน ยันโดย coronary angiogram ห รือ intravascularultrasound (IVUS) และ/หรือ2.2 ภาวะไตวายที่มีคา eGFR (CKD-EPI formula) นอยกวา 30 ml/min/1.73 m212. BCG (Bacillus Calmette-Guérin) freeze-dried pwdr for bladderinstillation งเงื่อนไขใชสำหรับมะเร็งกระเพาะปสสาวะชนิด superficial bladder cancer13. Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) sterile pwdr, sterile sol จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับโรคคาวาซากิระยะเฉียบพลัน (acute phase of Kawasaki disease) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชสำหรับโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิ (primary immunodeficiency diseases) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 33. ใชสำหรับโรค immune thrombocytopenia ชนิดรุนแรง โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 34. ใชสำหรับ autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ที่ไมตอบสนองตอการรักษาตามขั้นตอนของมาตรฐานการรักษาและมีอาการรุนแรงที่อาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 35. ใชสำหรับโรค Guillain–Barré syndrome ที่มีอาการรุนแรง โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 36. ใชสำหรับโรคกลามเนื้อออนแรงชนิดรายระยะวิกฤต (myasthenia gravis, acute exacerbation หรือmyasthenic crisis) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 37. ใชสำหรับโรค pemphigus vulgaris ที่มีอาการรุนแรง และไมตอบสนองตอการรักษาดวยยามาตรฐานโดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 688. ใชสำหรับ hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 39. ใชเปน second-line treatment สำหรับ dermatomyositis โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 310. ใชสำหรับโรค Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 311. ใชสำหรับโรค multifocal motor neuropathy with conduction block โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 312. ใชสำหรับโรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันผิดปกติ (autoimmune encephalitis) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศกำหนดหมายเหตุการจัดหายาฉีด Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) เงื่อนไขใชสำหรับโรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันผิดปกติ (autoimmune encephalitis) เปนไปตามที่กองทุนในระบบประกันสุขภาพกำหนด14. Rituximab sterile sol จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับกลุมโรคนิวโรมัยอิลัยติสออพติกา (neuromyelitis optica spectrum disorder; NMOSD)ที่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยา Prednisolone + Azathioprine หรือมีขอหามในการใชยา Prednisoloneหรือ Azathioprine โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชสำหรับโรคมัลติเพิลสเคลอโรสิชชนิดที่มีการกลับเปนซ้ำ (relapsing remitting multiple sclerosis; RRMS)โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศกำหนด3. ใชสำหรับโรคเสนประสาทอักเสบเรื้อรังที่ไมตอบสนองตอยาสเตียรอยด (refractory chronic inflammatorydemyelinating polyneuropathy) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 34. ใชสำหรับโรคมัยแอสติเนียเกรวิสที่รุนแรงและไมตอบสนองตอยาสเตียรอยด (severe myasthenia gravis) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 35. ใชสำหรับโรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันผิดปกติ (autoimmune encephalitis) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 36. ใชสำหรับโรค autoimmune myositis ชนิด necrotizing autoimmune myopathy (NAM) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3หมายเหตุ1. การจัดหายาฉีด Rituximab เงื่อนไขใชสำหรับโรคมัลติเพิลสเคลอโรสิชชนิดที่มีการกลับเปนซ้ำ (relapsingremitting multiple sclerosis; RRMS) เปนไปตามที่กองทุนในระบบประกันสุขภาพกำหนด2. ยา Rituximab เงื่อนไขใชสำหรับโรคเสนประสาทอักเสบเรื้อรังที่ไมตอบสนองตอยาสเตียรอยด (Refractorychronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) โรคมัยแอสติเนียเกรวิสที่รุนแรงและไมตอบสนองตอยาสเตียรอยด (severe myasthenia gravis) โรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันผิดปกติ (autoimmuneencephalitis) และโรค autoimmune myositis ชนิด necrotizing autoimmune myopathy (NAM) เปนการใชยาในกรณีที่มีสถานการณขาดแคลนยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) 698.3 Sex hormones and hormone antagonists in malignant disease8.3.1 Progestogens, anti-estrogens and enzyme inhibitors1. Tamoxifen citrate tab คเงื่อนไขใชสำหรับมะเร็งเตานม2. Anastrozole tab (เฉพาะ 1 mg) งเงื่อนไขใชสำหรับมะเร็งเตานมที่มี hormone receptor เปนบวก3. Letrozole tab (เฉพาะ 2.5 mg) งเงื่อนไขใชสำหรับมะเร็งเตานมที่มี hormone receptor เปนบวก4. Megestrol acetate tab งเงื่อนไข1. ใชสำหรับ advanced breast cancer ที่มีผลการตรวจ hormone receptor เปนบวก2. ใชสำหรับ advanced endometrial cancer (endometrioid) โดยใหยาจนกระทั่งมีการกำเริบของโรค3. ใชสำหรับ early stage endometrial cancer ในผูปวยอายุนอยกวา 40 ป ที่เปน well-differentiatedendometrioid ซึ่งผลการตรวจ MRI ไมพบ myometrial invasion และใหยาไมเกิน 1 ป4. ใชสำหรับ low grade endometrial stromal sarcoma (ESS) และใหยาไมเกิน 1 ป8.3.2 Prostate cancer1. Bicalutamide tab (เฉพาะ 50 mg) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับรักษามะเร็งตอมลูกหมากระยะแพรกระจาย โดยใชเปนยาทางเลือกลำดับที่สองตอจากการผาตัดอัณฑะออกทั้งสองขาง (bilateral orchiectomy)2. ใชรวมกับ GnRH analogue ในผูปวยโรคมะเร็งตอมลูกหมากระยะลุกลามที่ไมเคยไดรับการวินิจฉัยหรือรักษามากอนที่จำเปนตองไดรับการรักษาเรงดวน เชน มีความเสี่ยงสูงมากตอ pathological fracture, มี malignantspinal cord compression, หรือมีความผิดปกติทางโลหิตวิทยาที่สงสัยมะเร็งตอมลูกหมากระยะแพรกระจาย(Disseminated intravascular clotting, DIC) โดยพิจารณาใหยา bicalutamide เปนเวลา 30 วัน ในระหวางการรอตรวจชิ้นเนื้อเพื่อยืนยัน2. Ketoconazole tab งเงื่อนไขใชสำหรับมะเร็งตอมลูกหมากชนิด castration resistanceหมายเหตุสำหรับ Cushing’s syndrome ที่รอการผาตัด หรือไมตอบสนองตอการผาตัด และ/หรือ การฉายแสง และสำหรับรักษาภาวะ overproduction ของ androgen ในกรณี testotoxicosis ดูขอ 6.7.3 Drugs used inendogenous glucocorticoid and androgen overproduction3. Leuprorelin acetate sterile pwdr (เฉพาะ 11.25 และ 22.5 mg) ง 70เงื่อนไข1. ใชเปน adjuvant therapy รวมกับรังสีรักษาในมะเร็งตอมลูกหมากที่มีความเสี่ยงปานกลาง เปนระยะเวลาไมเกิน 6 เดือน (2 cycles)2. ใชเปน adjuvant therapy รวมกับรังสีรักษาในมะเร็งตอมลูกหมากที่มีความเสี่ยงสูงหรือสูงมาก เปนระยะเวลาไมเกิน 2 ป (8 cycles)3. ใชสำหรับผูปวยโรคมะเร็งตอมลูกหมากระยะลุกลามที่ไมเคยไดรับการวินิจฉัยหรือรักษามากอนที่จำเปนตองไดรับการรักษาเรงดวนโดยใชรวมกับยาในกลุม antiandrogens (bicalutamide) เชน มีความเสี่ยงสูงมากตอ pathological fracture, มี malignant spinal cord compression, หรือมีความผิดปกติทางโลหิตวิทยาที่สงสัยมะเร็งตอมลูกหมากระยะแพรกระจาย (DIC) โดยพิจารณาใหยา GnRH analogue เพียง 1 ครั้งในระหวางการรอตรวจชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันหมายเหตุ1. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงปานกลาง (Intermediate risk of recurrence) คือ ผูที่อยูในระยะโรค cT2b ถึงcT2c ตาม TNM staging system หรือมีคา Gleason score เทากับ 7 หรือมีคา serum PSA เทากับ 10-20ng/ml อยางใดอยางหนึ่ง2. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง (High risk of recurrence) คือ ผูที่อยูในระยะโรค cT3a ตาม TNM stagingsystem หรือมีคา Gleason score เทากับ 8-10 หรือมีคา serum PSA มากกวา 20 ng/ml อยางใดอยางหนึ่งหรือผูปวยอยูในกลุมมีความเสี่ยงสูงมาก (Very High risk of recurrence) คือผูที่อยูในระยะโรค cT3b ถึง cT43. ยาฉีด Leuprorelin acetate ขนาด 11.25 mg และ 22.5 mg ที่ตอรองไดเข็มละไมเกิน 7,000 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/4. Triptorelin pamoate sterile pwdr (เฉพาะ 11.25 mg) งเงื่อนไข1. ใชเปน adjuvant therapy รวมกับรังสีรักษาในมะเร็งตอมลูกหมากที่มีความเสี่ยงปานกลาง เปนระยะเวลาไมเกิน6 เดือน (2 cycles)2. ใชเปน adjuvant therapy รวมกับรังสีรักษาในมะเร็งตอมลูกหมากที่มีความเสี่ยงสูงหรือสูงมาก เปนระยะเวลาไมเกิน2 ป (8 cycles)3. ใชสำหรับผูปวยโรคมะเร็งตอมลูกหมากระยะลุกลามที่ไมเคยไดรับการวินิจฉัยหรือรักษามากอนที่จำเปนตองไดรับการรักษาเรงดวนโดยใชรวมกับยาในกลุม antiandrogens (bicalutamide) เชน มีความเสี่ยงสูงมากตอpathological fracture, มี malignant spinal cord compression, หรือมีความผิดปกติทางโลหิตวิทยาที่สงสัยมะเร็งตอมลูกหมากระยะแพรกระจาย (DIC) โดยพิจารณาใหยา GnRH analogue เพียง 1 ครั้งในระหวางการรอตรวจชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันหมายเหตุ1. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงปานกลาง (Intermediate risk of recurrence) คือ ผูที่อยูในระยะโรค cT2b ถึง cT2cตาม TNM staging system หรือมีคา Gleason score เทากับ 7 หรือมีคา serum PSA เทากับ 10-20 ng/mlอยางใดอยางหนึ่ง2. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง (High risk of recurrence) คือ ผูที่อยูในระยะโรค cT3a ตาม TNM staging systemหรือมีคา Gleason score เทากับ 8-10 หรือมีคา serum PSA มากกวา 20 ng/ml อยางใดอยางหนึ่ง หรือผูปวยอยูในกลุมมีความเสี่ยงสูงมาก (Very High risk of recurrence) คือผูที่อยูในระยะโรค cT3b ถึง cT4 713. ยาฉีด Triptorelin pamoate ขนาด 11.25 mg ที่ตอรองไดไวแอลละไมเกิน 7,000 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/กลุมยา 9 Nutrition and blood9.1 Whole blood, blood products and drugs used in some blood disorders9.1.1 Whole blood and blood products1. Fresh dried plasma ก2. Fresh frozen plasma ก3. Frozen cryoprecipitate ก4. Leukocyte depleted platelets concentrate ก5. Leukocyte depleted pooled platelets concentrate,random donor (LD-PPC) ก6. Lyophilized cryoprecipitate ก7. Packed red cell ก8. Packed red cell, leukocyte depleted ก9. Packed red cell, leukocyte poor ก10. Platelets concentrate, random donor ก11. Platelets concentrate, single donor ก12. Whole blood ก13. Leukocyte depleted platelets concentrate, single donor ขเงื่อนไขใชเฉพาะผูปวยที่มีกลุมเลือดหายาก Rh- หรือมีความจำเปนตองใชเลือดเรงดวนแตขาดเลือดเทานั้น14. Packed red cell, leukocyte depleted single donor 2 units ขเงื่อนไขใชเฉพาะผูปวยที่มีกลุมเลือดหายาก Rh- หรือมีความจำเปนตองใชเลือดเรงดวนแตขาดเลือดเทานั้น15. Packed red cell, irradiated คเงื่อนไขใชกับผูปวยปลูกถายเซลลตนกำเนิดเม็ดเลือด16. Packed red cell, leukocyte poor, irradiated คเงื่อนไขใชกับผูปวยปลูกถายเซลลตนกำเนิดเม็ดเลือด17. Platelets concentrate, irradiated คเงื่อนไขใชกับผูปวยปลูกถายเซลลตนกำเนิดเม็ดเลือด 7218. Packed red cell, leukocyte depleted irradiated งเงื่อนไขใชกับผูปวยปลูกถายเซลลตนกำเนิดเม็ดเลือดที่เคยแพตอ Packed red cell, leukocyte poor, irradiated9.1.2 Drugs used in hypoplastic, hemolytic and renal anemias1. Folic acid tab (เฉพาะไมนอยกวา 5 mg) ก2. Oxymetholone tab ข3. Deferiprone tab (เฉพาะ 500 mg) ค4. Deferoxamine mesilate (Desferrioxamine mesilate) sterile pwdr คหมายเหตุดูรายละเอียดเพิ่มเติมในกลุมยา 165. Iron sucrose sterile sol คเงื่อนไขใชสำหรับรักษา iron deficiency anemia ในผูปวย chronic kidney disease ที่ไมตอบสนองตอ ironsupplement ชนิดรับประทาน6. Antithymocyte immunoglobulin, rabbit (ATG) sterile pwdr, sterile sol จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับ severe aplastic anemia โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3หมายเหตุจัดเปนบัญชี ง เมื่อใชกรณีปลูกถายอวัยวะ ดูขอ 8.2 Drugs affecting the immune response7. Deferasirox tab (เฉพาะ 250 mg) จ(2)เงื่อนไข1. Transfusion Dependent Thalassemia ใชเปนยารักษาลําดับแรกในผูปวยอายุ 2-6 ป โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชเปนยารักษาลําดับที่ 2 ในผูปวยอายุตั้งแต 6 ป ขึ้นไปที่ไมตอบสนองตอการรักษาหรือมีผลขางเคียงที่รุนแรงจากการรักษาดวยยา deferiprone โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 38. Epoetin alfa (epoetin alpha) sterile pwdr/sterile sol (เฉพาะ1000, 2000, 3000, 4000, 5000 IU) จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไมพบสาเหตุอื่นที่รักษาได โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 39. Epoetin beta sterile sol (เฉพาะ 2000, 3000, 5000 IU) จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไมพบสาเหตุอื่นที่รักษาได โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 739.1.3 Drugs used in bone marrow transplantation1. Filgrastim sterile sol งเงื่อนไข1. ใชสำหรับปลูกถายไขกระดูกหรือเซลลตนกำเนิดเม็ดเลือด เพื่อเคลื่อนยาย progenitor cell จากไขกระดูกออกมาในเลือดของผูใหหรือผูปวย เพื่อนำไปใชทั้งใน allogeneic และ autologous transplantation2. ใชรักษา febrile neutropenia ที่เกิดจากยาเคมีบำบัด ใหพิจารณาในผูปวยที่ตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาลรวมกับการใหยาตานเชื้อจุลชีพในผูปวยความเสี่ยงสูง กลาวคือมีขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้2.1 Profound neutropenia ซึ่งมี absolute neutrophil count นอยกวา 100 /mm32.2 มีปอดอักเสบชนิด bacterial pneumonia หรือ lobar pneumonia หรือ มีภาวะ septicemia3. ใชปองกัน febrile neutropenia แบบปฐมภูมิ (primary prophylaxis) ในกรณีดังตอไปนี้3.1 ผูปวยที่จะไดรับยาเคมีบำบัดดวยสูตรที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด febrile neutropenia มากกวารอยละ 203.2 ผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิด febrile neutropenia รอยละ 10 - 20 รวมกับการประเมินปจจัยเสี่ยงของผูปวย กลาวคือ มีขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้• อายุมากกวา 65 ป• มี performance status ที่ไมดี (Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG)performance status มากกวาหรือเทากับ 2)• มีภาวะ neutropenia (absolute neutrophil count < 1,500/mm3) หรือมีโรคแทรกซอนในไขกระดูกที่เกิดจากโรคมะเร็งดังกลาว4. ใชปองกัน febrile neutropenia แบบทุติยภูมิ (Secondary prophylaxis) ในผูปวยที่เคยเกิด febrileneutropenia จากการรับยาเคมีบำบัดในครั้งกอน และเปนผูปวยที่มีเปาหมายการรักษาเพื่อหายขาด(curative aim)หมายเหตุ1. ไมแนะนำใหใชยากลุม Granulocyte-Colony Stimulating Factors (G-CSF) ในกรณีที่ผูปวยไดรับเคมีบำบัดโดยไมไดหวังผลการรักษาเพื่อหายขาด สำหรับ palliative chemotherapy แนะนำใหลดขนาดยาเคมีบำบัดลงตามมาตรฐาน2. Febrile neutropenia หมายถึง ภาวะที่ผูปวยมีไขรวมกับนิวโทรฟลในเลือดต่ำ โดยไข คือ 1) ภาวะที่อุณหภูมิกายของผูปวยซึ่งวัดทางปาก ณ เวลาใด ๆ มากกวาหรือเทากับ 38.3°C หรือ2) ภาวะที่อุณหภูมิกายซึ่งวัดทางปากมากกวาหรือเทากับ 38.0°C นานติดตอกันเกิน 1 ชั่วโมงนิวโทรฟลในเลือดต่ำ คือ 1) จำนวนนิวโทรฟลในเลือด (absolute neutrophil count) นอยกวา 0.5 x 109/L หรือ2) จำนวนนิ วโทรฟ ลในเลื อดน อยกวา1.0 x 109/L ซึ่ งคาดวาจะลดลงเหลื อนอยกวาหรือเทากับ 0.5 x 109/L ภายใน 48 ชั่วโมง2. Lenograstim sterile pwdr งเงื่อนไขเชนเดียวกับ filgrastim9.2 Fluids and electrolytes1. Calcium chloride + Potassium chloride + Sodiumchloride + Sodium acetate (Ringer’s acetate) sterile sol ก 742. Glucose with/without sodium chloride sterile sol ก3. Intermittent peritoneal dialysis sterile sol ก4. Potassium acetate sterile sol (hosp) ก5. Potassium chloride syr, syr (hosp), elixir, elixir (hosp),compressed tab, EC tab, sterile sol กคำเตือนและขอควรระวัง1. ควรรับประทานยา potassium chloride หลังอาหารทันที ในกรณียาเม็ดควรดื่มน้ำอยางนอย 180 มิลลิลิตรและหามเอนตัวนอนลงอยางนอย 30 นาทีหลังรับประทานยาเม็ด2. หามใชยา potassium chloride ชนิด elixir กับผูปวยเด็กอายุต่ำกวา 2 ขวบ เนื่องจากมีแอลกอฮอลเปนสวนประกอบ6. Potassium citrate oral sol (hosp), dry pwdr for oral sol (hosp) ก7. Sodium acetate sterile sol (hosp) ก8. Sodium bicarbonate tab, sterile sol ก9. Sodium chloride tab (เฉพาะ 300 mg), sterile sol ก10. Water for injection sterile sol ก11. Calcium polystyrene sulfonate oral pwdr ข12. Continuous ambulatory peritoneal dialysis basic bag sol, double bag sol ค13. Hydroxyethyl starch (HES) with electrolytes balanced salt sterile sol (เฉพาะHydroxyethyl starch (HES) 6%) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับผูปวยที่ขาดสารน้ำหรือมีการสูญเสียเลือดปริมาณมาก โดยที่ไมมีการติดเชื้อในกระแสเลือดและไมมีประวัติเปนโรคไตวายมากอน เชน ผูปวยที่ไดรับอุบัติเหตุหรือการผาตัด2. ขนาดที่ใช 30 ml/kg/วัน และทั้งนี้ขนาดสูงสุดไมเกิน 1,000 ml/วันคำเตือนและขอควรระวัง1. หามใชในผูปวยกรณีตาง ๆ ดังนี้1.1. ผูปวยมีภาวะ bleeding disorder1.2. ผูปวยมีการติดเชื้อในกระแสเลือด1.3. ผูปวยมีประวัติเปนโรคไตวายมากอน2. หามใชรูปแบบที่มีมันฝรั่งเปนวัตถุดิบ ในผูปวย severe hepatic impairment3. หามใชรูปแบบ unbalanced salt เนื่องจากอาจทำใหเกิด hyperchloremic acidosis ไดหมายเหตุรูปแบบ balanced salt หมายความวา ยามีปริมาณของ Na+ ใกลเคียงกับปริมาณของ Na+ ในเลือด (plasma)(โดยปกติปริมาณ Na+ อยูระหวาง 130-145 mmol/L)9.3 VitaminsMultivitamins ในบัญชียาหลักแหงชาติ มีวิตามินเปนสวนประกอบเทานั้น การผสมแรธาตุ (mineral) หรือตัวยาสำคัญอื่น ๆ ไมถือเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ 751. Folic acid cap/tab(เฉพาะ 400-1,000 mcg และ 5 mg) ก2. Multivitamins drop กมีวิตามินอยางนอย 8 ชนิดที่ใหปริมาณยาตอวัน ดังนี้- Vitamin A 833 - 2,000 IU - Vitamin B6 ≥ 0.3 mg- Vitamin D 400 - 1,000 IU - Vitamin B12 ≥ 0.5 mcg- Vitamin B1 ≥ 0.3 mg - Niacinamide ≥ 4 mg- Vitamin B2 ≥ 0.4 mg - Vitamin C ≥ 50 mgหมายเหตุ1. มีปริมาณใกลเคียงกับปริมาณสารอาหารที่ควรไดรับประจำวันในทารกอายุ 6 - 11 เดือน2. ปริมาณที่กำหนดนี้เปนการกำหนดปริมาณยาตอวัน โดยไมจำกัดจำนวนหนวย(ซีซี) ที่รับประทานตอครั้ง3. Multivitamins syr กมีวิตามินอยางนอย 8 ชนิดที่ใหปริมาณยาตอวัน ดังนี้- Vitamin A 1,000 – 1,167 IU - Vitamin B6 ≥ 0.6 mg- Vitamin D 600 - 2,500 IU - Vitamin B12 ≥ 1.2 mcg- Vitamin B1 ≥ 0.6 mg - Niacinamide ≥ 8 mg- Vitamin B2 ≥ 0.6 mg - Vitamin C ≥ 40 mgหมายเหตุ1. มีปริมาณใกลเคียงกับปริมาณสารอาหารที่ควรไดรับประจำวันในเด็กอายุ 1 – 8 ป2. ปริมาณที่กำหนดนี้เปนการกำหนดปริมาณยาตอวัน โดยไมจำกัดจำนวนหนวย(ชอนชา) ที่รับประทานตอครั้ง4. Multivitamins dry syr กมีวิตามินอยางนอย 9 ชนิดที่ใหปริมาณยาตอวัน ดังนี้- Vitamin A 1,000 – 1,167 IU - Vitamin B12 ≥ 1.2 mcg- Vitamin D 600 - 2,500 IU - Niacinamide ≥ 8 mg- Vitamin B1 ≥ 0.6 mg - folic acid 180 – 1,000 mcg- Vitamin B2 ≥ 0.6 mg - Vitamin C ≥ 40 mg- Vitamin B6 ≥ 0.6 mgหมายเหตุ1. มีปริมาณใกลเคียงกับปริมาณสารอาหารที่ควรไดรับประจำวันในเด็กอายุ 1 – 8 ป2. ปริมาณที่กำหนดนี้เปนการกำหนดปริมาณยาตอวัน โดยไมจำกัดจำนวนหนวย(ชอนชา) ที่รับประทานตอครั้ง5. Multivitamins cap, tab กมีวิตามินอยางนอย 9 ชนิดที่ใหปริมาณยาตอวัน ดังนี้- Vitamin A 2,000 - 5,600 IU - Vitamin B12 ≥ 2.4 mcg- Vitamin D 600 – 4,000 IU - Niacinamide ≥ 16 mg- Vitamin B1 ≥ 1.2 mg - Folic acid 300-1000 mcg- Vitamin B2 ≥ 1.3 mg - Vitamin C ≥ 100 mg- Vitamin B6 ≥ 1.3 mg 76หมายเหตุ1. มีปริมาณใกลเคียงกับปริมาณสารอาหารที่ควรไดรับประจำวันในเด็กอายุ 9 - 12 ป และผูใหญ2. ปริมาณที่กำหนดนี้เปนการกำหนดปริมาณยาตอวัน โดยไมจำกัดจำนวนหนวย (เม็ด) ที่รับประทานตอครั้ง6. Vitamin A cap/tab (เฉพาะ 25,000-50,000 IUตอ 1 cap/tab) ก7. Vitamin B1(Thiamine as hydrochloride or mononitrate) tab (เฉพาะ 10-100 mg),sterile sol (เฉพาะ 100 mg/ml) ก8. Vitamin B2 tab (เฉพาะไมต่ำกวา 10 mg) ก9. Vitamin B6 (Pyridoxine hydrochloride) tab (เฉพาะ 10-100 mg),sterile sol (เฉพาะ 100 mg/ml) กคำเตือนและขอควรระวังการรับประทานวิตามิน B6 ขนาดตั้งแต 200 มิลลิกรัมตอวัน ขึ้นไปเปนเวลานาน มีความสัมพันธกับการเกิดneuropathy ได10. Vitamin B12(Cyanocobalamin หรือ Hydroxocobalamin) tab (เฉพาะไมต่ำกวา 100 mcg),sterile sol (เฉพาะ 1000 mcg/ml) ก11. Vitamin C tab (เฉพาะ 50 และ 100 mg) ก12. Vitamin D2 (Ergocalciferol) cap กเงื่อนไขเปน first -line drug ในผูปวยที่มีภาวะขาดวิตามิน D13. Vitamin K1 (Phytomenadione) sterile sol ก14. Vitamin B complex cap, tab กมีวิตามินอยางนอย 8 ชนิดที่ใหปริมาณยาตอวัน ดังนี้- Vitamin B1 ≥ 1.2 mg - Folic acid 300-1,000 mcg- Vitamin B2 ≥ 1.3 mg - Niacinamide ≥ 16 mg- Vitamin B6 ≥ 1.3 mg - Pantothenic acid ≥ 5 mg- Vitamin B12 ≥ 2.4 mcg - Biotin ≥ 30 mcgหมายเหตุ1. มีปริมาณใกลเคียงกับปริมาณสารอาหารที่ควรไดรับประจำวันในเด็กอายุ 9 - 12 ป และผูใหญ2. ปริมาณที่กำหนดนี้เปนการกำหนดปริมาณยาตอวัน โดยไมจำกัดจำนวนหนวย (เม็ด) ที่รับประทานตอครั้ง15. Vitamin C sterile sol ข16. Vitamins B complex sterile sol ขประกอบดวยวิตามินอยางนอย 4 ชนิด ที่ใหปริมาณยาตอวัน ดังนี้- Vitamin B1 ≥ 0.9 mg - Vitamin B6 ≥ 1.0 mg- Vitamin B2 ≥ 0.9 mg - Niacinamide ≥ 12 mgหมายเหตุมีปริมาณใกลเคียงกับปริมาณสารอาหารที่ควรไดรับประจำวันในเด็กอายุ 9 - 12 ป และผูใหญ 7717. Calcitriol (1,25-Dihydroxyvitamin D3) cap คเงื่อนไข1. ใชกับผูปวยที่มีภาวะขาดฮอรโมนพาราไทรอยด (primary hypoparathyroidism)2. ใชกับผูปวยที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (ชนิดเฉียบพลันรุนแรง)3. ใชกับผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 (chronic kidney disease stage 5 หรือ end-stage renal disease)ที่มีภาวะ secondary hyperparathyroidismขอควรระวังไม ค วรใช กั บ ผู ป วย โรค ไต เรื้อรังระย ะที่ 5 ที่ มี ระดั บ serum calcium เกิ น 1 0.5 mg/dL ห รือserum phosphate เกิน 5.5 mg/dL18. Vitamin E syr, emulsion (hosp) คเงื่อนไข1. ใชกับทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวนอยหรือเกิดกอนกำหนดเทานั้น2. ใชปองกันและรักษาภาวะขาดวิตามินอีในทารก และเด็กที่มีปญหาการยอยไขมันและ/หรือการดูดซึมไขมันบกพรองหมายเหตุรูปแบบ syrup เปนตำรับ water miscible vitamin E19. Calcitriol (1,25-Dihydroxyvitamin D3) cap งเงื่อนไข1. ใชในผูปวย hypophosphatemic rickets/osteomalacia2. ใชในผูปวย pseudohypoparathyroidism3. ใชในผูปวย vitamin D-dependent rickets (VDDR) type I หรือ type II20. Vitamin E cap งเงื่อนไข1. ใชกับทารกและเด็กที่มีโรคตับชนิดน้ำดีคั่ง (chronic cholestasis)2. ใชปองกันและรักษาภาวะขาดวิตามินอีในเด็ก และเด็กที่มีปญหาการยอยไขมัน และ/หรือการดูดซึมไขมันบกพรอง3. สั่งจายยาโดยกุมารแพทยผูเชี่ยวชาญทางโภชนาการ หรือกุมารแพทยผูเชี่ยวชาญทางดานโรคระบบทางเดินอาหารและตับเทานั้น9.4 Intravenous nutritionการใหอาหารทางหลอดเลือดดำมีความเสี่ยงตอการติดเชื้อ1. Amino acid solution for infants sterile sol คมี ก ร ด อ ะ มิ โน จ ำเป น ทั้ ง 9 ช นิ ด คื อ isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine,threonine, tryptophan, valine, histidine และอยางนอยตองมี arginine, cysteine, tyrosine และ taurineโดยตองไมมี sugar alcohol ในสูตร2. Amino acid solution ชนิด high branched chainamino acid sterile sol คมีสัดสวนของ branched chain amino acid 35-45% ของ total amino acid 783. Amino acid solution ชนิด high essential amino acid sterile sol คมีสัดสวนของ essential amino acids > 60% ของ total amino acids4. Amino acid solution with/without minerals sterile sol ค5. Complete water-soluble and fat-soluble vitaminpreparation preparation for intravenous use (sterilepwdr, sterile sol, sterile emulsion) คComplete water-soluble and fat-soluble vitamin preparation ที่ ได จากการผส มต ำรับ ที่ มีfat-soluble vitamins 4 ชนิด คือ A, D, E, K กับ ตำรับที่มี water soluble vitamins 9 ชนิด คือ B1, B2,B6, B12, niacinamide, folic acid, pantothenic acid, biotin และ vitamin Cเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ไดรับอาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) และตองการทั้ง water-soluble และfat-soluble vitamins6. Complete water-soluble vitamin preparation preparation for intravenous use(sterile pwdr) คที่ ป ร ะ ก อ บ ด ว ย water soluble vitamins 9 ช นิ ด คื อ B1, B2, B6, B12, niacinamide, folic acid,pantothenic acid, biotin และ vitamin Cเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ไดรับอาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) และตองการเฉพาะ water solublevitamins หรือมีขอหามใชสำหรับ fat-soluble vitamins7. Complete fat-soluble vitamin preparation preparation for intravenous use(sterile pwdr, sterile sol,sterile emulsion) คที่ประกอบดวย fat-soluble vitamins 4 ชนิด คือ A, D, E และ Kเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ไดรับอาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) และตองการเฉพาะ fat-solublevitamins หรือมีขอหามใชสำหรับ water-soluble vitamins8. Multivitamin injection without vitamin K preparation for intravenous use(sterile sol, sterile pwdr) คที่ประกอบดวย fat-soluble vitamins 3 ชนิด คือ A, D และ E กับ water soluble vitamins 9 ชนิด คือB1, B2, B6, B12, niacinamide, folic acid, pantothenic acid, btriotin และ vitamin Cเงื่อนไขใชกับผูปวยที่ไดรับอาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition)9. Dextrose solution with minerals and electrolytes sterile sol คมี dextrose ไมนอยกวา 20% และมี minerals อยางนอย 2 ชนิดเงื่อนไขยานี้มีความเขมขนของน้ำตาลสูงจึงหามใหทาง peripheral vein ตองใหทาง central vein เทานั้น10. Fat emulsion sterile emulsion (เฉพาะ 20%) คFat emulsion ประกอบดวย long chain triglycerides ซึ่งมีหรือไมมี medium chain triglycerides (MCT) 7911. Multiple trace mineral solution sterile sol คอยางนอยตองประกอบดวย Zn, Cu และ I12. Two-in-one parenteral nutrition sterile sol งประกอบดวย glucose และ amino acidsเงื่อนไขใชกับผูปวยที่จำเปนตองไดรับ parenteral nutrition ที่ไมเหมาะสมที่จะไดรับ intravenous lipid emulsionคำเตือนและขอควรระวัง1. ควรระวังในผูปวยโรคไตหรือโรคหัวใจลมเหลว หรือมีภาวะอื่นซึ่งเสี่ยงตอภาวะ fluid overload และ/หรือมีปญหาความสมดุลของ minerals และ/หรือ electrolytes และ/หรือผูปวยโรคไต ที่ยังไมไดรับการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy) เนื่องจาก สมดุลของ non protein energy ตอ gram ofnitrogen ไมเหมาะกับสภาพผูปวย2. ผ ลิ ต ภั ณ ฑ two-in-one parenteral nutrition อ าจ มี vitamins, trace minerals แ ล ะ electrolytesบางชนิดไมครบถวน หรือไมเพียงพอตอความตองการ ดังนั้น ควรเติมสารอาหารเหลานี้ใหเพียงพอ และเฝาระวังติดตามอยางใกลชิด3. กรณีที่ใหเปน peripheral parenteral nutrition (PPN) ที่จำเปนจะตองใหเกินกวา 14 วัน ควรพิจารณาใหทาง central line4. การใหอาหารทางหลอดเลือดดำมีความเสี่ยงตอการติดเชื้อ และการเกิดหลอดเลือดดำอักเสบ(thrombophlebitis)13. Three-in-one parenteral nutrition sterile sol งประกอบดวย glucose, amino acid และ fat emulsionเงื่อนไขใชกับผูปวยอายุตั้งแต 11 ปขึ้นไปที่มีภาวะทุพโภชนาการระดับปานกลางถึงรุนแรง และไมสามารถรับอาหารทาง enteral ไดเพียงพอ (นอยกวา 60% ของพลังงานที่ตองการตอวัน)คำเตือนและขอควรระวัง1. ควรระวังในผูปวยโรคไตหรือโรคหัวใจลมเหลว หรือมีภาวะอื่นซึ่งเสี่ยงตอภาวะ fluid overload และ/หรือมีปญหาความสมดุลของ minerals และ/หรือ electrolytes2. ผลิตภัณฑ three-in-one parenteral nutrition ไมมี multivitamins และ trace minerals และอาจมีelectrolytes และ minerals เชน โซเดียม โพแทสเซียม แคลเซียม ไมเพียงพอ ดังนั้นควรเติมสารอาหารเหลานี้ใหเพียงพอ ตามคําแนะนําการใชของแตละผลิตภัณฑอยางเครงครัด และเฝาระวังติดตามอยางใกลชิด3. กรณีที่ใหเปน peripheral parenteral nutrition (PPN) ที่จำเปนจะตองใหเกินกวา 14 วัน ควรพิจารณาใหทางcentral line4. การใหอาหารทางหลอดเลือดดำมีความเสี่ยงตอการติดเชื้อ และการเกิดหลอดเลือดดำอักเสบ (thrombophlebitis)9.5 Minerals1. Calcium carbonate cap, tab ก2. Calcium gluconate sterile sol ก3. Ferrous sulfate cap, tab, oral sol, drop ก 804. Magnesium hydroxide tab, susp, susp (hosp) ก5. Magnesium sulfate sterile sol, oral sol, oral sol (hosp) ก6. Sodium fluoride tab, oral sol, oral sol (hosp) กคำเตือนและขอควรระวังระวังการใชในพื้นที่ที่มีฟลูออไรดสูง เพราะอาจทำใหเกิด fluorosis7. Trace element solutionอยางนอยตองประกอบดวย Zn, Cu, I และ Cr oral sol (hosp) ก8. Zinc sulfate cap, tab, oral sol (hosp), sterile sol(hosp) ก9. Aluminium hydroxide tab, susp, susp (hosp) ขคำเตือนและขอควรระวังกรณีที่ใชรักษา hyperphosphatemia ในผูปวยที่มีไตบกพรอง ไมควรใชติดตอกันเปนระยะเวลานานเนื่องจากอาจเกิดพิษจาก Aluminium10. Ferrous fumarate cap, tab, oral sol, susp ข11. Iron (III) hydroxide polymaltose complex(iron polymaltose complex) syr ขเงื่อนไขใชในกรณีที่ใช ferrous sulfate oral solution หรือ drop แลวเกิดอาการไมพึงประสงค12. Copper sulfate solution sterile sol (hosp), oral sol (hosp) ค13. Dipotassium hydrogen phosphate sterile sol ค14. Oral acidic phosphate solution (Joulie's solution)มีตัวยาสำคัญ คือ Potassium phosphate และ/หรือSodium phosphate monobasic/dibasic oral sol (hosp) ค15. Oral neutral phosphate solutionมีตัวยาสำคัญ คือ Potassium phosphate และ/หรือSodium phosphate monobasic/dibasic oral sol (hosp) ค16. Sodium glycerophosphate sterile sol งเงื่อนไขใชกับเด็กแรกเกิดที่ตองการใหสารอาหารทางหลอดเลือดดำ (total parenteral nutrition)9.6 Vitamins and minerals for pregnancy and lactating mothers1. Ferrous fumarate tab (เฉพาะ 65 mg as iron) กคำเตือนและขอควรระวัง1. หามใชในผูปวยโรคธาลัสซีเมียที่มีภาวะเหล็กเกิน2. ระมัดระวังการใชในผูปวยที่มีอาการแสดงของโรคธาลัสซีเมีย 812. Ferrous sulfate tab (เฉพาะ 60-65 mg as iron) กคำเตือนและขอควรระวัง1. หามใชในผูปวยโรคธาลัสซีเมียที่มีภาวะเหล็กเกิน2. ระมัดระวังการใชในผูปวยที่มีอาการแสดงของโรคธาลัสซีเมีย3. Folic acid cap/tab (เฉพาะ 400-1,000 mcg และ 5 mg) กเงื่อนไข1. ใชสำหรับเสริมโฟเลทตลอดการตั้งครรภ2. ใชสำหรับเสริมโฟเลทในชวง 6 เดือนแรกของการใหนมบุตร3. กรณีหญิงตั้งครรภที่เคยมีประวัติตั้งครรภหรือคลอดบุตรที่มีภาวะ neural tube defect หรือปากแหวงเพดานโหวควรใชความแรง 5 mg4. Ferrous salt + Folic acid tab (เฉพาะ 60-65 mg as iron + 400 mcg) กเงื่อนไข1. ใชสำหรับเสริมธาตุเหล็กและโฟเลทตลอดการตั้งครรภ2. ใชสำหรับเสริมธาตุเหล็กและโฟเลทในชวง 6 เดือนแรกของการใหนมบุตรคำเตือนและขอควรระวังระมัดระวังการใชในผูปวยโรคธาลัสซีเมีย5. Ferrous salt + Folic acid + Potassium Iodide tab ( เ ฉ พ า ะ 60-65 mg as iron+ 400 mcg + 150 mcg as iodine) กเงื่อนไข1. ใชเสริมธาตุเหล็ก โฟเลท และไอโอดีนตลอดการตั้งครรภ2. ใชสำหรับเสริมธาตุเหล็ก โฟเลท และไอโอดีนในชวง 6 เดือนแรกของการใหนมบุตร3. หามใชในผูที่มีภาวะไทรอยดเปนพิษคำเตือนและขอควรระวัง1. ควรติดตามเฝาระวังภาวะไทรอยดเปนพิษ2. ระมัดระวังการใชในผูปวยโรคธาลัสซีเมีย6. Potassium Iodide tab (เฉพาะ 150 mcg as iodine) กเงื่อนไข1. ใชสำหรับเสริมไอโอดีนตลอดการตั้งครรภ2. ใชเสริมไอโอดีนในชวง 6 เดือนแรกของการใหนมบุตร3. หามใชในผูที่มีภาวะไทรอยดเปนพิษคำเตือนและขอควรระวังควรติดตามเฝาระวังภาวะไทรอยดเปนพิษ9.7 Metabolic disorders1. Penicillamine (D-Penicillamine)ยากำพรา cap, tab คเงื่อนไขใชรักษา Wilson’s disease 82คำเตือนและขอควรระวังระวังการใชกับหญิงตั้งครรภเพราะเปนสารกอวิรูป (teratogen)2. Carglumic acidยากำพรา oral form จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับผูปวย N-acetylglutamate synthase (NAGS) deficiency ที่มีภาวะ hyperammonemia ทั้งใน acutehyperammonemia และ maintenance for chronic hyperammonemia2. ใชสำหรับผูปวยที่มีภาวะ acute hyperammonemia crisis ที่สงสัยวาเปน organic acidemia ชนิดpropionic acidemia (PA) และ methylmalonic acidemia (MMA)โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 33. Imiglucerase sterile pwdr จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับ Gaucher’s disease type 1 โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 34. Mercaptamine (Cysteamine bitartrate)ยากำพรา immediate-release cap จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับ Nephropathic Cystinosis โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 35. Nitisinoneยากำพรา oral form จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับรักษาโรคไทโรซีนีเมียชนิดที่ 1 (Hereditary Tyrosinemia type 1) โดยใชเฉพาะการรักษาผูปวยกอนไดรับการปลูกถายตับ (Liver transplant) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 36. Sapropterin (BH4)ยากำพรา oral form จ(2)เงื่อนไข1. ใชเพื่อทำการทดสอบ BH4 loading test สำหรับวินิจฉัยแยกผูปวยโรค BH4 deficiencies จากโรคPhenylketonuria (PKU) และประเมินการตอบสนองตอการรักษาดวยยา sapropterin (BH4)2. ใชสำหรับโรค tetrahydrobiopterin (BH4) deficiencies3. ใชสำหรับโรค Phenylketonuria (PKU) ที่ไดรับ การรักษ าดวยการควบ คุมอาห ารแลวยังมีระดับphenylalanine ในเลือดเกินกวา 360 μmol/L4. สั่งจายโดยแพทยอนุสาขาเวชพันธุศาสตรเทานั้นโดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3หมายเหตุกรณีใชสำหรับโรค tetrahydrobiopterin (BH4) deficiencies ตองใชรวมกับการรักษามาตรฐานอื่น(เชน 5-hydroxytryptophan (5-HTP), folinic acid, levodopa (L-dopa) เปนตน)กลุมยา 10 Musculoskeletal and joint diseases10.1 Drugs used in rheumatic diseases and gout 8310.1.1 Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)1. Aspirin (Acetylsalicylic acid) tab, EC tab ก2. Diclofenac sodium EC tab, sterile sol ก3. Ibuprofen film coated tab, susp กคำเตือนและขอควรระวัง1. ไมควรใช ibuprofen ระยะยาวในผูปวยที่ใช low dose aspirin เนื่องจากอาจมีผลตอตานประสิทธิภาพในการปองกันโรคหัวใจของยาแอสไพริน2. ใชในเด็กที่มีอายุ 3 เดือนขึ้นไปเทานั้น3. ระมัดระวังการใชในผูปวยที่มีเกล็ดเลือดต่ำ เชน ไขเลือดออก4. Indometacin cap ก5. Naproxen tab (as base เฉพาะ 250 mg,sodium เฉพาะ 275 mg),cap (as base เฉพาะ 250 mg,sodium เฉพาะ 275 mg) ก6. Piroxicam cap (as base),compressed tab (as base),film coated tab (as base) ข10.1.2 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)1. Chloroquine phosphate compressed tab, film coated tab ขคำเตือนและขอควรระวังการใชยาอาจเปนพิษตอจอประสาทตา ควรตรวจจอประสาทตาเปนระยะ ๆ หลังการใหยา2. Hydroxychloroquine sulfate tab ขคำเตือนและขอควรระวังการใชยาอาจเปนพิษตอจอประสาทตา ควรตรวจจอประสาทตาเปนระยะ ๆ หลังการใหยา3. Azathioprine tab คคำเตือนและขอควรระวังควรระมัดระวังหากตองใชรวมกับ allopurinol เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงตอภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ4. Methotrexate tab (as base or sodium),sterile pwdr/sterile sol (as sodium) คคำเตือนและขอควรระวังการใชยาอาจเกิดการกดไขกระดูกและเปนพิษตอตับ ควรตรวจคา complete blood count(CBC) และSGPT ทุก 3-6 เดือน ระหวางการใชยา5. Sulfasalazine EC tab ค6. Ciclosporin (Cyclosporin) cap, oral sol, sterile sol ง 84เงื่อนไข1. ใชเปนยาเสริม (add on) สำหรับรักษาโรคขออักเสบรูมาตอยดที่มีโรคกำเริบ (disease activity score 28เทากับหรือมากกวา 2.6 ขึ้นไป) หลังไดรับการรักษาดวย methotrexate รวมกับ sulfasalazine หรือยาตานมาลาเรีย (chloroquine, hydroxychloroquine) ในขนาดเต็มที่อยางนอย 3 เดือนติดตอกัน แลวไมตอบสนอง ทั้งนี้ผูปวยมีการทำงานของไตเปนปกติ และ ไมมีภาวะความดันเลือดสูง2. ใชโดยอายุรแพทยโรคขอเทานั้น7. Leflunomide tab (เฉพาะ 20 mg) งเงื่อนไข1. ใชเปนยาเสริม (add on) สำหรับรักษาโรคขออักเสบรูมาตอยดที่มีโรคกำเริบ (Disease activity score 28 เทากับหรือมากกวา 2.6 ขึ้นไป) หลังไดรับการรักษาดวย methotrexate รวมกับ sulfasalazine หรือ ยาตานมาเลเรีย(chloroquine/ hydroxychloroquine) ในขนาดเต็มที่อยางนอย 3 เดือนติดตอกัน แลวไมตอบสนอง2. ใชโดยอายุรแพทยโรคขอเทานั้น8. Adalimumab sterile sol (เฉพาะ 40 mg/0.8 ml และ20 mg/0.4 ml) จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับรักษาโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 (เฉพาะ 40 mg/0.8 ml)2. ใชสำหรับรักษาโรคขออักเสบรูมาตอยด (rheumatoid arthritis) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 (เฉพาะ 40 mg/0.8 ml)3. ใชสำหรับรักษาโรคขออักเสบไมทราบสาเหตุในเด็กชนิดไมมีอาการทาง systemic (Non-sJIA) โดยใหใชไมเกิน2 คอรสการรักษาตลอดชีวิต โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน และกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ประกาศกำหนด (เฉพาะ40 mg/0.8 ml และ 20 mg/0.4 ml)หมายเหตุ1. การจัดหายาฉีด Adalimumab เงื่อนไขใชสำหรับรักษาโรคขออักเสบไมทราบสาเหตุในเด็กชนิดไมมีอาการทางsystemic (Non-sJIA) โดยใหใชไมเกิน 2 คอรสการรักษาตลอดชีวิต เปนไปตามที่กองทุนในระบบประกันสุขภาพกำหนด2. ยาฉีด Adalimumab ความแรง 20 mg/0.4 ml มีราคาต่ำสุดที่ตอรองไดเข็มละ 2,140 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/9. Infliximab sterile pwdr (เฉพาะ 100 mg) จ(2)เงื่อนไขใชสำหรับรักษาโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดยึดติด (ankylosing spondylitis) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 310. Tocilizumab sterile sol (เฉพาะ 80 mg/4ml) จ(2)เงื่อนไขสำหรับผูปวยโรคขออักเสบไมทราบสาเหตุในเด็กอายุตั้งแต 2 ปขึ้นไป ชนิดที่มีอาการชนิดซิสเต็มมิก (SystemicJuvenile Idiopathic Arthritis : SJIA) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3 8510.1.3 Drugs for treatment of gout and hyperuricaemia1. Colchicine tab กคำเตือนและขอควรระวังยานี้มีผลขางเคียงทำใหอุจจาระรวงและอาจทำใหกลามเนื้อลายสลาย (rhabdomyolysis) จึงควรระมัดระวังการใชรวมกับยาที่ทำใหกลามเนื้อลายสลายเชน ยาในกลุม statins เปนตน2. Allopurinol tab กคำเตือนและขอควรระวังการลดความเสี่ยงหรือความรุนแรงตอการเกิด severe cutaneous adverse reactions (SCAR) จากการใชallopurinol ทำไดโดย1. เฝาระวังอาการอยางใกลชิดในผูปวยทุกรายในชวง 2-4 สัปดาหแรกของการใหยา2. ควรเริ่มใชยาในขนาดต่ำและคอย ๆ ปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นชา ๆ ในผูสูงอายุและผูปวยที่มีการทำงานของไตบกพรอง3. Probenecid film coated tab กคำเตือนและขอควรระวังควรหลีกเลี่ยงการใชยาในผูปวยที่มีประวัตินิ่วในไต หรือภาวะไตเสื่อม4. Benzbromarone tab คคำเตือนและขอควรระวังใชดวยความระมัดระวัง เนื่องจากมีรายงานการเกิด cytolytic liver damage ทำใหผูปวยถึงแกชีวิต หรือตองเปลี่ยนตับ5. Febuxostat tab (เฉพาะ 80 mg) งเงื่อนไขใชสำหรับภาวะกรดยูริกในเลือดสูงที่มีเงื่อนไขขอใดขอหนึ่งดังนี้1. ผูปวยโรคเกาตที่แพยา allopurinol ชนิดรุนแรง และมีขอหามในการใชยากลุม uricosuric2. ผูปวยโรคเกาตที่มียีน HLA-B*58:01 และมีขอหามในการใชยากลุม uricosuric3. ผูปวยโรคเกาตที่มีระดับกรดยูริกมากกวา 6 mg/dL ภายหลังจากการใชยากลุม uricosuric รวมกับallopurinol ในขนาดที่เหมาะสม4. ผู ป วย โรค เก าต ที่ มี ระดั บ ก รด ยู ริก ม าก ก วา 6 mg/dL ภ าย ห ลั งจ าก ก ารใช ย าก ลุ ม uricosuricในกรณีผูปวยที่แพยา allopurinol ชนิดรุนแรง หรือมียีน HLA-B*58:015. เปนยาทางเลือกในกรณีที่ใช allopurinol แลวมีเอนไซมตับสูงเกิน 3 เทาของคาปกติ หรือ เพิ่มขึ้นเกิน 2 เทาของระดับกอนใหยา และมีขอหามใชยากลุม uricosuricคำเตือนและขอควรระวังควรระมัดระวังการใช febuxostat ในผูปวยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง10.2 Drugs used in neuromuscular disorders 8610.2.1 Drugs which enhance neuromuscular transmission1. Pyridostigmine bromide tab ก2. Neostigmine methylsulfate sterile sol ข12.2.2 Skeletal muscle relaxants1. ยากลุมนี้ใชบรรเทาการหดเกร็งของกลามเนื้อที่เปนรุนแรงในโรคบางชนิด เชน บาดทะยัก การบาดเจ็บของไขสันหลัง และ multiple sclerosis2. ไมใชยากลุมนี้กับอาการหดเกร็งกลามเนื้อจากการเลนกีฬาหรือการบาดเจ็บ3. ควรใชยากลุมนี้ดวยความระมัดระวัง เนื่องจากการลด muscle tone อาจเพิ่ม disability ใหกับผูปวย1. Diazepam cap, tab, sterile sol ก2. Baclofen tab ข3. Tizanidine hydrochloride tab ข10.3 Drugs for relief of soft-tissue inflammation10.3.1 Rubifacients1. Methyl salicylate cream compound cream, cream (hosp) ก2. Methyl salicylate ointment compound(Analgesic Balm) oint, oint (hosp) กกลุมยา 11 Eye11.1 Anti-infective eye preparations11.1.1 Antibacterials and eye wash solution1. ใชเปนยาสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียเทานั้น2. ควรใชยาใหเหมาะสมกับชนิดของเชื้อ เชน ชนิดกรัมบวก หรือกรัมลบ1. Boric acid eye wash sol ก2. Chloramphenicol eye drop, eye oint ก3. Tetracycline hydrochlorideยากำพรา eye oint ก4. Gentamicin sulfate eye drop, eye oint ขหมายเหตุประสิทธิผลของ gentamicin ไมแตกตางจาก tobramycin5. Polymyxin B sulfate + Neomycin sulfate + Gramicidin eye drop คหมายเหตุยาที่มีสวนผสมของ polymyxin B อาจสงผลใหเกิดการดื้อของเชื้อในทาง systemic จึงตองใชอยางระมัดระวังเฉพาะกรณีที่มีความจำเปนเทานั้น 876. Cyclosporine eye drop (hosp) งเงื่อนไขใชกับผูปวย Keratoconjuctivitis sicca ที่มีอาการตาแหงรวมกับการอักเสบของพื้นผิวกระจกตา7. Fusidic acid eye drop (in gel base) งเงื่อนไขใชสำหรับหนังตาอักเสบ (blepharitis) ที่ใช chloramphenicol หรือ gentamicin แลวแพหรือไมไดผลหมายเหตุยาเปลี่ยนเปนของเหลวเมื่อยาสัมผัสถูกตา8. Levofloxacin eye drop (เฉพาะ 0.5%) (5 ml) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับรักษาเยื่อบุตาอักเสบ (Bacterial conjunctivitis)2. ใชสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณลูกตาสวนนอกอื่นๆ (other external ocular bacterial infections)9. Levofloxacin eye drop (เฉพาะ 1.5%) (5 ml) งเงื่อนไข1. ใชสำหรับรักษากระจกตาอักเสบ (Bacterial Keratitis)2. ใชสำหรับรักษาแผลที่กระจกตา (Corneal ulcer)11.1.2 Antibacterials with corticosteroids1. การใชยากลุมนี้ควรอยูในความดูแลของผูเชี่ยวชาญ เพราะยามีที่ใชจำกัด หากใชไมถูกตองอาจไมปลอดภัย2. หามใชในอาการตาแดงที่ยังมิไดรับการตรวจวินิจฉัยสาเหตุที่ชัดเจน เพราะอาจเกิดอันตรายได เชน การใชในอาการตาแดงที่เกิดจากเชื้อ herpes simplex virus อาจทำใหเกิดแผลที่กระจกตาไปจนถึงตาบอดได เปนตน3. ใชสำหรับการอักเสบรุนแรงในลูกตาสวนหนาหรือหลังผาตัด และปองกันการติดเชื้อแบคทีเรียในกลุมเสี่ยง1. Dexamethasone sodium phosphate+ Neomycin sulfate eye drop ค2. Dexamethasone sodium phosphate+ Chloramphenicol+ Tetrahydrozoline hydrochloride eye drop ค3. Dexamethasone + Neomycin sulfate+ Polymyxin B sulfate eye oint คหมายเหตุยาที่มีสวนผสมของ polymyxin B อาจสงผลใหเกิดการดื้อของเชื้อในทาง systemic จึงตองใชอยางระมัดระวังเฉพาะกรณีที่มีความจำเปนเทานั้น11.1.3 Antifungals1. Natamycin eye susp งเงื่อนไขใชสำหรับการติดเชื้อราที่แผลกระจกตา 8811.1.4 Antivirals1. Aciclovir (Acyclovir) eye oint ค11.2 Corticosteroids and other anti-inflammatory preparations1. Antazoline hydrochloride+ Tetrahydrozoline hydrochloride eye drop ก2. Fluorometholone eye susp (as base) คเงื่อนไขใชรักษาเยื่อบุตาอักเสบที่ไมไดเกิดจากการติดเชื้อ เชน ภูมิแพ การระคายเคือง เปนตนหมายเหตุการใชยานี้ตองระวังการติดเชื้อราที่กระจกตา การเกิด steroid glaucoma และการใชยาติดตอกันเปนเวลานานอาจทำใหเกิด steroid cataract3. Prednisolone acetate eye susp คเงื่อนไข1. ใชรักษามานตาอักเสบและ/หรือหลังผาตัดตา2. ใชรักษากระจกตาอักเสบหลังจากการติดเชื้อไวรัสที่ชั้น stroma หรือชั้นเยื่อบุโพรงตา (endothelium)หมายเหตุการใชยานี้ตองระวังการติดเชื้อราที่กระจกตา การเกิด steroid glaucoma และการใชยาติดตอกันเปนเวลานาน อาจทำใหเกิด steroid cataract4. Sodium cromoglicate (Cromolyn sodium) eye drop ค5. Olopatadine hydrochloride eye drop (เฉพาะ 0.1%) งเงื่อนไขใชสำหรับผูปวยเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังที่มีอาการอักเสบเฉียบพลัน ไดแก Vernal Keratoconjunctivitis,Atopic Keratoconjunctivitis, Giant Papillary Conjunctivitis โดยหลังจากโรคสงบแลว ใหพิจารณ าใชSodium cromoglicate เพื่อปองกันการกลับเปนซ้ำ11.3 Mydriatics and cycloplegics1. Atropine sulfate eye drop ค2. Cyclopentolate hydrochloride eye drop ค3. Phenylephrine hydrochloride eye drop ค4. Tropicamide eye drop ค5. Phenylephrine hydrochloride + Tropicamide eye drop (เฉพาะ 5% + 0.8%) (5 ml) ค11.4 Drugs for treatment of glaucoma 891. Glycerol oral sol (hosp) ก2. Acetazolamide tab ก3. Pilocarpine eye drop(as hydrochloride or nitrate) ก4. Timolol maleate eye drop ก5. Brimonidine tartrate eye drop (เฉพาะ 0.2% w/v) คเงื่อนไข1. ใชรักษาตอหินในกรณีที่มีขอหามใช topical beta-blockers หรือ2. ใชเฉพาะกรณีที่ใชยาชนิดอื่นรักษาตอหินแลวความดันในลูกตายังไมลดลงอยูในขั้นที่ปลอดภัย6. Latanoprost eye drop (เฉพาะ 0.005% w/v) คเงื่อนไข1. ใชรักษาตอหินในกรณีที่มีขอหามใช topical beta-blockers หรือ2. ใชเฉพาะกรณีที่ใชยารักษาตอหินชนิดอื่นแลวความดันในลูกตายังไมลดลงอยูในขั้นที่ปลอดภัย7. Brinzolamide eye susp (เฉพาะ 1%) (5 ml) คเงื่อนไข1. ใชรักษาตอหินในกรณีที่มีขอหามใช topical beta-blockers หรือ2. ใชเฉพาะกรณีที่ใชยาชนิดอื่นรักษาตอหินแลวความดันในลูกตายังไมลดลงอยูในขั้นที่ปลอดภัย8. Brinzolamide + Timolol maleate eye susp (เฉพาะ 1% + 0.5% ) (5 ml) งเงื่อนไขใชเฉพาะกรณีที่ใชยารักษาตอหินชนิดอื่นแลวความดันในลูกตายังไมลดลงอยูในขั้นที่ปลอดภัย11.5 Local anaesthetics1. Tetracaine hydrochloride eye drop กเงื่อนไขหามใหผูปวยนำกลับบาน11.6 Tear deficiency, ocular lubricants and astringents1. Hypromellose (with preservative) eye drop ก2. Carbomer (with preservative, with/without sorbitol) eye gel ข3. White petrolatum + Mineral oil+ Liquid lanolin anhydrous (preservative free) eye oint คเงื่อนไขใชกับผูปวยตาแหงปานกลางถึงตาแหงมาก ที่ใชน้ำตาเทียมที่มี preservative ไมได 904. Hypromellose + Dextran 70 (preservative free) eye drop (เฉพาะ 0.3% + 0.1%)(0.8 ml) งเงื่อนไขใชเฉพาะกับผูปวยตาแหงมาก ที่ใชน้ำตาเทียมที่มี preservative ไมได5. Dried protein-free dialysate of calf blood eye gel งเงื่อนไขใชเพิ่มการสมานของแผลที่กระจกตา11.7 Ocular diagnostic and peri-operative preparations and photodynamictreatment1. Balance salt sol for ocular irrigation,sol for intraocular irrigation ค2. Carbachol sterile sol for intraocular use คเงื่อนไขใชหดมานตาระหวางการผาตัด3. Diclofenac sodium with preservative eye drop ค4. Fluorescein sodium sterile sol for inj ค5. Indocyanine greenยากำพรา sterile pwdr for inj ค6. Trypan blueยากำพรา sterile sol for intraocular use งเงื่อนไขใชสำหรับยอมสีถุงหุมเลนสระหวางผาตัดตอกระจกชนิดสุก7. Bevacizumab sterile sol จ(2)เงื่อนไข1. ใชสำหรับ age-related macular degeneration (AMD) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตารายละเอียดในภาคผนวก 32. ใชสำหรับ diabetic macular edema (DME) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 33. ใชสำหรับ retinal vein occlusion (RVO) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 34. ใชสำหรับการรักษาโรคจอตาผิดปกติในเด็กเกิดกอนกำหนด (Retinopathy of Prematurity; ROP) โดยมีแนวทางกำกับการใชยาเปนไปตามรายละเอียดในภาคผนวก 3กลุมยา 12 Ear, nose, oropharynx and oral cavity12.1 Drugs acting on the ear12.1.1 Otitis externa and otitis media1. Chloramphenicol ear drop ก 912. Dexamethasone + Framycetin sulfate + Gramicidin ear drop/ear oint (เฉพาะ 0.5 mg +5 mg + 0.05 mg in 1 ml or 1 g) ค3. Hydrocortisone + Neomycin sulfate+ Polymyxin B sulfate ear drop (เฉพาะ 10 mg + 3400 U+ 10000 U in 1 ml) ค12.1.2 Drugs used in otomycosis1. Acetic acid ear drop (hosp) (เฉ พ า ะ 2 % inaqueous และ 2% in 70% isopropylalcohol) กคำเตือนและขอควรระวังหามใชในผูปวยที่แกวหูทะลุ2. Boric acid ear drop (hosp) (เฉ พ า ะ 3 % inisopropyl alcohol) กคำเตือนและขอควรระวังหามใชในผูปวยที่แกวหูทะลุ3. Gentian violet sol (hosp) กคำเตือนและขอควรระวังหามใชในผูปวยที่แกวหูทะลุ4. Clotrimazole ear drop ข12.1.3 Other drugs acting on the ear1. Sodium bicarbonate ear drop (hosp) ก2. Ofloxacin ear drop คเงื่อนไขใชสำหรับหูน้ำหนวกเรื้อรังที่แกวหูทะลุ ที่ใช chloramphenicol ไมไดผลหมายเหตุควรมี guideline ที่ชัดเจนกำกับการใชยานี้ เพราะการใชยาอาจสงผลใหเกิดปญหาเชื้อดื้อยากลุม quinolones12.2 Drugs acting on the nose12.2.1 Drugs used in nasal allergy1. Budesonide nasal spray ขเงื่อนไขใชกับผูปวยอายุ 6 ปขึ้นไป2. Fluticasone furoate nasal spray คเงื่อนไขใชกับผูปวยอายุ 2 ปขึ้นไปในขอบงใช1. โพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพที่เกิดตามฤดูกาลและตลอดป2. เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ 9212.2.2 Topical nasal decongestants1. Ephedrine hydrochlorideวัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 nasal drop (hosp) (เฉพาะ 0.5-3%) ก2. Sodium chloride sterile sol (for irrigation) (เฉพาะ 0.9%) ก3. Oxymetazoline hydrochloride nasal drop, nasal spray ข12.3 Drugs acting on the oropharynx and oral cavity12.3.1 Drugs used in treatment of oral ulcer1. Borax (in glycerin) sol, sol (hosp) ก2. Chlorhexidine gluconate mouthwash sol (เฉพาะ 0.12-0.2% w/v) ก3. Iodine Paint, compound sol (hosp) ก4. Talbot’s solution sol (hosp) ก5. Triamcinolone acetonide oral paste ก6. Fluocinolone acetonide oral paste, oral gel, sol ขเงื่อนไขใชในกรณีที่ใชยา triamcinolone acetonide ไมไดผลหรือรอยโรคมีความรุนแรงหมายเหตุรูปแบบยา oral paste ดังกลาวหมายรวมถึง orabase ดวย7. Iodoform (in ether) sol (hosp) ข12.3.2 Oropharyngeal antifungal drugs1. Clotrimazole lozenge ก2. Miconazole nitrate oral gel ก3. Nystatin oral susp ก12.3.3 Antiseptics for root canal treatment1. Camphorated parachlorophenol sol (hosp) ก2. Camphorated phenol sol (hosp) ก3. Chlorhexidine gluconate sol (hosp) (เฉพาะ 2%) ก4. Clove oil oil ก5. EDTA sol (hosp) (เฉพาะ 14% หรือ 17%) ก6. Formocresol (Cresolated formaldehyde,Formaldehyde and Cresol solution) sol (hosp) ก7. Sodium hypochlorite sol (hosp) ก12.3.4 Drugs used in prevention and treatment of dental plaque and caries 931. Chlorhexidine gluconate mouthwash sol/ mouthwash sol(hosp) (เฉพาะ 0.1-0.2%w/v) ก2. Sodium fluoride tab, oral sol กหมายเหตุระวังการใชในพื้นที่ที่มีฟลูออไรดสูง เพราะอาจทำใหเกิด fluorosis12.3.5 Other dental preparations1. Epinephrine (Adrenaline) sterile sol ก2. Artificial saliva (Saliva substitutes) sol (hosp) ก3. Hydrogen peroxide mouthwash sol (1.5% w/v) ก4. Sodium chloride sterile sol ก5. Special mouthwashที่มีตัวยาสำคัญคือ chloroxylenol mouthwash sol (hosp) ก6. Zinc oxide pwdr (hosp) กหมายเหตุใชอุดคลองรากฟนที่ใชบดเคี้ยวหรือใชสำหรับอุดฟนชั่วคราวที่ตองการให remove ออกไดงาย7. Zinc oxide with zinc acetate pwdr (hosp) กหมายเหตุใชสำหรับอุดคลองรากฟนและอุดชั่วคราวที่ตองการความแข็งแรงมาก8. Carnoy's solution sol (hosp) ค9. White head varnish varnish (hosp) คกลุมยา 13 Skin13.1 Anti-infective skin preparations13.1.1 Antibacterial preparations1. Sulfadiazine silver (Silver sulfadiazine) cream ก2. Fusidic acid cream ข3. Sodium fusidate oint ข4. Mupirocin oint ขเงื่อนไขจำกัดการใชเฉพาะ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)13.1.2 Antifungal preparations1. Benzoic acid + Salicylic acid (Whitfield’s ointment) oint, oint (hosp) ก 942. Sodium thiosulfate sol, sol (hosp) ก3. Clotrimazole cream ก4. Ketoconazole cream ก13.1.3 Parasiticidal preparations1. Benzyl benzoate emulsion/lotion (เฉพาะ 25%) ก2. Permethrinยากำพรา cream/lotion (เฉพาะ 1%) กเงื่อนไขใชสำหรับรักษาเหา3. Permethrinยากำพรา cream/lotion (เฉพาะ 5%) กเงื่อนไขใชสำหรับรักษาหิด และโลน4. Sulfur (Sulphur) oint, oint (hosp) (เฉพาะ 5-10%) ก5. Ivermectinยากำพรา tab ขเงื่อนไขใชสำหรับรักษาหิด ที่ใชยาทาไมไดหรือไมไดผลหมายเหตุดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน 5.5 Anthelmintic13.2 Emollient and barrier preparations1. Aluminium acetate (Aluminium subacetate) sol (hosp) ก2. Mineral oil oil (hosp) ก3. Olive oil oil (hosp) ก4. Urea cream, cream (hosp), oint (hosp) กหมายเหตุUrea รูปแบบ cream ความแรงต่ำกวา 10% จัดเปนเครื่องสำอาง ไมจัดเปนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ5. White petrolatum oint (hosp) ก6. Zinc oxide cream, cream (hosp), oint (hosp),paste (hosp) ก7. Zinc sulfate lotion (hosp) ก13.3 Topical antipruritics 951. Calamine lotion, lotion (hosp) กหมายเหตุหากในสูตรตำรับยามี phenol เปนสวนประกอบ ตองมีความเขมขนของ phenol ไมเกิน 0.5 - 1%2. Menthol + Phenol + Camphor ทุก topical dosage form (hosp) ก13.4 Topical corticosteroidsควรระมัดระวังการใชยาทาสเตียรอยดที่มีความแรงสูงและสูงมากในเด็กเล็ก และผูสูงอายุ โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณรอบดวงตา ขอพับตาง ๆ เยื่อบุปาก ทวาร และอวัยวะเพศ เนื่องจากบุคคลกลุมนี้มีผิวหนังบางจึงอาจมีผลขางเคียงตอผิวหนังบริเวณที่ทายา และยาอาจถูกดูดซึมทำใหเกิดผลขางเคียงที่เปน systemic side-effect ได1. Hydrocortisone acetate cream, cream (hosp) ก2. Prednisolone cream, cream (hosp) ก3. Betamethasone dipropionate cream, cream (hosp), oint ก4. Betamethasone valerate cream, cream (hosp) ก5. Triamcinolone acetonide cream, cream (hosp), lotion,lotion (hosp) ก6. Clobetasol propionate cream ก7. Betamethasone valerate lotion, sol ข8. Desoximetasone (Desoxymethasone) cream ข9. Betamethasone dipropionate + Salicylic acid oint (เฉพาะ 0.05% + 3%) คเงื่อนไข1. ใชสำหรับ chronic eczema2. ใชสำหรับโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis)10. Clobetasol propionate oint คเงื่อนไขใชสำหรับโรคผิวหนังเรื้อรังที่ไมตอบสนองตอยาอื่น เชน โรคสะเก็ดเงินที่เล็บซึ่งเปนบริเวณที่หนาและตองใชยาที่เพิ่มการดูดซึมเพื่อใหเกิดประสิทธิผลในการรักษา11. Clobetasol propionate lotion งเงื่อนไขใชสำหรับโรคผิวหนังเรื้อรังที่ไมตอบสนองตอยาอื่น12. Mometasone furoate cream งเงื่อนไขใชกรณีตองใชยาเปนเวลานาน13. Betamethasone dipropionate + Calcipotriol gel, oint งเงื่อนไข1. ใชรักษา chronic plaque psoriasis ในผูใหญที่ใช topical steroid รักษาแลวไมไดผล 962. ใช gel กับรอยโรคที่หนังศีรษะไมเกิน 4 สัปดาห และ ointment กับรอยโรคที่ลำตัวไมเกิน 8 สัปดาห3. ใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานตจวิทยา13.5 Other preparations for psoriasis (excluding topical corticosteroids)1. Coal tar (Liquor carbonis detergens; LCD) ทุก topical dosage form (hosp) ก2. Coal tar + Triamcinolone acetonide cream (hosp) (เฉพาะ 3% + 0.02%หรือ 5% + 0.02%) ก3. Salicylic acid lotion (hosp), oint (hosp),paste (hosp) ก4. Dithranol (Anthralin) paste (hosp) ก5. Methotrexate tab (as base or sodium) ขเงื่อนไขใชสำหรับสะเก็ดเงินชนิดปานกลางถึงรุนแรงที่ดื้อตอยาอื่น6. Methoxsalenยากำพรา tab, cream (hosp) (เฉพาะไมเกิน 0.1%w/w), topical sol (paint), topical sol(paint) (hosp) (เฉพาะไมเกิน 0.1% w/w) ค7. Calcipotriol oint งเงื่อนไขใชในกรณีที่ไมตอบสนองหรือเกิดผลขางเคียงตอ coal tar หรือ topical steroid8. Acitretin cap งเงื่อนไข1. ใชสำหรับสะเก็ดเงินชนิดปานกลางถึงรุนแรง ที่ไมตอบสนองตอยาอื่นหรือมีขอหามในการใช methotrexate2. ใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานตจวิทยา สำหรับรักษาโรคผิวหนังเรื้อรังอื่น ๆ ที่ไมตอบสนองตอการรักษาทั่วไปคำเตือนและขอควรระวังหามใชในหญิงตั้งครรภ และหลังจากหยุดยานี้แลวใหคุมกำเนิดเปนระยะเวลาอยางนอย 3 ป9. Ciclosporin (Cyclosporin) cap, oral sol งเงื่อนไข1. ใชสำหรับสะเก็ดเงินชนิดปานกลางถึงรุนแรง ที่ไมตอบสนองตอยาอื่นหรือมีขอหามในการใช methotrexate2. ใชสำหรับ atopic dermatitis ชนิดรุนแรง3. ใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานตจวิทยา สำหรับรักษาโรคผิวหนังเรื้อรังอื่น ๆ ที่ไมตอบสนองตอการรักษาทั่วไป13.6 Preparations for warts and calluses1. Lactic acid cream (hosp) (เฉพาะไมเกิน 10% w/w) ก2. Podophyllin (Podophyllum resin) paint, paint (hosp) ก3. Salicylic acid oint (hosp), paste (hosp) ก4. Silver nitrate sol (hosp), crystal (hosp),stick (hosp) ก 975. Trichloroacetic acid sol (hosp) ก6. Salicylic acid + Lactic acid colloidal sol ข13.7 Preparations for hyperhidrosis1. Aluminium Chloride sol (hosp) (เฉพาะ 10-30%) กกลุมยา 14 Immunological products and vaccines1. Anti-D immunoglobulin, humanยากำพรา inj ก2. BCG vaccine (Bacillus Calmette-Guérin) inj ก3. Diphtheria antitoxin (DAT)ยากำพรา inj ก4. Diphtheria-Tetanus vaccineทั้งชนิด DT (children type) และ dT (adult type) inj ก5. Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine(whole cell) (DTPw) inj ก6. Diphtheria-Tetanus-Pertussis-Hepatitis B vaccine(DTP-HB) inj ก7. Diphtheria-Tetanus-Pertussis-Hepatitis B-Haemophilusinfluenzae type b vaccine (DTP-HB-Hib) inj ก8. Recombinant acellular Pertussis vaccine (aP) Inj (เฉพาะ 0.5 ml) กใชสำหรับการใหบริการแกหญิงตั้งครรภ 1 ครั้ง ทุกการตั้งครรภ โดยอายุครรภที่ควรไดรับวัคซีน aP ใหเปนไปตามคำแนะนำของคณะอนุกรรมการสรางเสริมภูมิคุมกันโรค ภายใตคณะกรรมการวัคซีนแหงชาติ และกำหนดการใหวัคซีนใหเปนไปตามแผนงานสรางเสริมภูมิคุมกันโรค ของกระทรวงสาธารณสุข9. Hepatitis B vaccine (HB) inj ก10. Influenza vaccine ชนิดวัคซีนรวม 3 สายพันธุ (trivalent)ตามที่องคการอนามัยโลกกำหนดในแตละป กเงื่อนไข1. บุคลากรทางการแพทย และเจาหนาที่ที่เกี่ยวของกับผูปวย2. ผูที่มีโรคเรื้อรัง คือ ปอดอุดกั้นเรื้อรัง หอบหืด หัวใจ หลอดเลือดสมอง ไตวาย ผูปวยมะเร็งที่ไดรับยาเคมีบำบัดและเบาหวาน3. บุคคลที่มีอายุ 65 ปขึ้นไป4. หญิงมีครรภ อายุครรภ 4 เดือนขึ้นไป5. เด็กอายุ 6 เดือนถึง 2 ป6. ผูพิการทางสมองชวยเหลือตัวเองไมได 987. โรคธาลัสซีเมีย ภูมิคุมกันบกพรอง (รวมถึงผูติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการ)8. ผูที่มีน้ำหนักตั้งแต 100 กิโลกรัม หรือ ดัชนีมวลกาย ตั้งแต 35 กิโลกรัมตอตารางเมตร11. Influenza vaccine ชนิด pandemic influenzaสายพันธุตามที่องคการอนามัยโลกกำหนดในแตละป ก12. Measles-Mumps-Rubella vaccine (MMR) inj ก13. Poliomyelitis vaccine, live attenuated (OPV)ชนิด bivalent และ trivalent oral sol, oral susp ก14. Inactivated polio vaccine (IPV)(เฉพาะชนิดที่เปนวัคซีนเดี่ยว) inj กเงื่อนไขใชตามโครงการกวาดลางโปลิโอของประเทศไทย ตามนโยบายฉากสุดทายของการกวาดลางโปลิโอในระดับโลก15. Rabies immunoglobulin, horse (ERIG) inj ก16. Rabies vaccinesยกเวนชนิด human diploid cell vaccine (HDCV) inj กเงื่อนไข1. ใชสำหรับ post-exposure protection2. ใชสำหรับ pre-exposure protection ในประชากรกลุมที่มีความเสี่ยงสูง17. Rubella vaccine inj ก18. Tetanus antitoxin, horse inj ก19. Tetanus vaccine (Tetanus toxoid) inj ก20. Japanese encephalitis vaccine, inactivated(inactivated JE vaccine) inj กหมายเหตุใชสำหรับผูที่มีขอหามใช live attenuated Japanese encephalitis vaccine21. Japanese encephalitis vaccine, live attenuated(Live Attenuated JE vaccine) inj ก22. Rabies immunoglobulin, human (HRIG) inj ขเงื่อนไขใชสำหรับผูที่แพ rabies immunoglobulin, horse (ERIG)23. Tetanus antitoxin, humanAnti-tetanus immunoglobulin, human inj ขเงื่อนไขใชสำหรับผูที่แพ tetanus antitoxin, horse24. Hepatitis B immunoglobulin, human (HBIG) inj คเงื่อนไขใชรวมกับการฉีด Hepatitis B vaccine เฉพาะในกรณีดังตอไปนี้ 991. ทารกแรกเกิดที่มารดามี HBsAg เปนบวก2. เมื่อผิวหนังหรือเยื่อเมือกสัมผัสกับเลือดหรือสารคัดหลั่งที่มี HBsAg เปนบวก เชน บุคลากรทางการแพทยที่เกิดอุบัติเหตุสัมผัสโรคจากการทํางานตามแนวปฏิบัติของสถานพยาบาลนั้น ๆ หรือผูที่ถูกขมขืน3. ปองกันผูปวยจากการกลับเปนโรคตับอักเสบบีซ้ำหลังจากไดรับการเปลี่ยนตับแลวหมายเหตุในทารกแรกเกิดซึ่งมารดามีอายุครรภปกติ การใหวัคซีนภายใน 24 ชั่วโมง สามารถปองกันการติดเชื้อไดมากอยูแลว การให HBIG ไมทําใหการปองกันสูงขึ้น25. Human papillomavirus vaccine ชนิด 4 สายพันธุ inj กเงื่อนไข1. ใชสำหรับการใหบริการวัคซีนเอชพีวีในแผนงานสรางเสริมภูมิคุมกันโรคของกรมควบคุมโรคและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ2. เลือก 1 รายการ ระหวางรายการที่ 25 หรือ 26 ที่จัดซื้อไดถูกกวา26. Human papillomavirus vaccineชนิดที่มีสายพันธุกอโรคอยางนอยสายพันธุที่ 16 และ 18 inj กเงื่อนไข1. ใชสำหรับการใหบริการวัคซีนเอชพีวีในแผนงานสรางเสริมภูมิคุมกันโรคของกรมควบคุมโรคและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ2. เลือก 1 รายการ ระหวางรายการที่ 25 หรือ 26 ที่จัดซื้อไดถูกกวา27. Rotavirus vaccine oral form (for pediatric use) กกลุมยา 15 Anaesthesia15.1 General anaesthesia15.1.1 Intravenous anaesthetics1. Etomidate sterile emulsion คเงื่อนไขใชสำหรับนำสลบ (Induction of general anaesthesia) ในผูสูงอายุหรือผูปวยที่มีปญหาดานหัวใจและหลอดเลือด2. Propofol sterile emulsion ค3. Thiopental sodium (Thiopentone sodium) sterile pwdr ค4. Ketamine hydrochlorideวัตถุออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 sterile sol งเงื่อนไข1. ใชฉีดเขากลามเนื้อกับผูปวยที่หาเสนเลือดสำหรับใหน้ำเกลือไมได2. ใชในกรณีที่ผูปวยมีความดันเลือดต่ำ3. ใชในการระงับความรูสึกสำหรับการทำหัตถการที่ใชระยะเวลาสั้น ๆ4. ใชเปนยาเสริม (adjunct therapy) เพื่อระงับอาการปวดรุนแรง (intractable pain) 10015.1.2 Inhalational anaesthetics1. Isoflurane Inhalation vapour liquid ค2. Sevoflurane Inhalation vapour liquid ค3. Desflurane Inhalation vapour liquid งเงื่อนไขใชเปนทางเลือกในการใหยาระงับความรูสึกในกรณีตอไปนี้1. โรคอวน (morbidly obese) ที่มีภาวะ obstructive sleep apnea (OSA) รวมดวย2. โรคอวน (morbidly obese) ที่มี Body Mass Index (BMI) ตั้งแต 35 kg/m2 ขึ้นไป3. การผาตัดซึ่งตองการใหผูปวยตื่นเร็ว ไดแก ผูปวยในภาวะฉุกเฉิน การผาตัดที่ไมตองรับผูปวยไวคางคืน4. การผาตัดสมอง15.1.3 Muscle relaxants (Neuromuscular blocking drugs)1. Atracurium besilate sterile sol ค2. Cisatracurium besilate sterile sol ค3. Pancuronium bromide sterile sol ค4. Rocuronium bromide sterile sol ค5. Suxamethonium chloride (Succinylcholine chloride) sterile pwdr, sterile sol ค6. Vecuronium bromide sterile pwdr ค15.1.4 Sedative and analgesic peri-operative drugs1. Diazepamวัตถุออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 cap, tab, sterile sol ก2. Fentanyl citrateยาเสพติดใหโทษประเภท 2 sterile sol ค3. Morphine sulfateยาเสพติดใหโทษประเภท 2 sterile sol ค4. Pethidine hydrochlorideยาเสพติดใหโทษประเภท 2 sterile sol ค5. Dexmedetomidine sterile sol (เฉพาะ 100 mcg/ml) (2 ml) งเงื่อนไข1. สำหรับการสงบประสาทและระงับปวดในหออภิบาลผูปวยวิกฤต (for sedation and analgesia in IntensiveCare Unit patients) เฉพาะกรณีผูปวยอายุมากกวา 65 ป หรือมีความเสี่ยงสูงตอ delirium โดยโรคประจำตัวหรือมีขอหามใชยาอื่นในบัญชียาหลักแหงชาติ2. สำหรับการสงบประสาทและระงับปวดสำหรับหัตถการทางการแพทย (for procedural sedation and analgesia)3. ใชรวมกับการระงับความรูสึก ในระหวางผาตัด (for perioperative adjuvant anaesthetic management) 1016. Midazolam hydrochlorideวัตถุออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 sterile sol งเงื่อนไข1. ใชเสริมยาระงับความรูสึก2. ใชเพื่อใหผูปวยสงบ คลายความวิตกกังวลทั้งในระยะ กอนระหวางและหลังทำหัตถการ3. ใชระงับชัก7. Midazolam maleateวัตถุออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 2 tab งเงื่อนไขใชเตรียมผูปวยกอนใหยาระงับความรูสึก (premedication) เทานั้น15.1.5 Anticholinesterases and antimuscarinic drugs used in anaesthesia1. Atropine sulfate sterile sol กเงื่อนไขใชแกฤทธิ์ยาหยอนกลามเนื้อ2. Neostigmine methylsulfate sterile sol กเงื่อนไขใชแกฤทธิ์ยาหยอนกลามเนื้อ3. Edrophonium chlorideยากำพรา sterile sol (เฉพาะ 10 mg/ml) งเงื่อนไขใชวินิจฉัยโรค myasthenia gravis4. Glycopyrronium bromide sterile sol งเงื่อนไข1. ใชเปนยาทางเลือกแทนยา atropine โดยใชรวมกับยา neostigmine ในการแกฤทธิ์ยาหยอนกลามเนื้อในผูปวย สูงอายุ หรือผูปวยที่มีปญหาหัวใจเตนเร็ว2. ใชลดเสมหะหรือน้ำลาย ในการดมยาสลบกรณีที่จะทำหัตถการเกี่ยวกับทางเดินหายใจ3. ใชลดเสมหะในผูปวยระยะสุดทาย (end-of-life)5. Sugammadex sterile sol (เฉพาะ 100 mg/ml) (2 ml) งเงื่อนไขใชแกฤทธิ์ยาหยอนกลามเนื้อในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง ที่ไดรับยา vecuronium หรือยา rocuronium เปนยาหยอนกลามเนื้อ ไดแก1. ผูมีโรคประจำตัว ไดแก1.1. โรคทางระบบประสาทและกลามเนื้อ (เชน myasthenia gravis, muscular dystrophy ฯลฯ)1.2. โรคระบบทางเดินหายใจ (เชน chronic obstructive pulmonary disease, chronic bronchitis, asthma ฯลฯ)1.3. ผูปวยที่มีภาวะไตวาย หรือผูปวยที่มีภาวะตับวาย1.4. โรคหัวใจและหลอดเลือด (เชน ischemic heart disease, heart failure, tachyarrhythmia, valvularheart disease ฯลฯ)2. การผาตัดที่มีระยะเวลายาวนานกวา 3 ชั่วโมง หรือการผาตัดที่คาดการณเวลาที่ทำการผาตัดเสร็จไดยากโดยที่ผูปวยไดรับยา rocuronium เปนยาหยอนกลามเนื้อ 1023. ผูปวยเกิดภาวะ cannot intubate and cannot ventilate (CICV)4. ใชแกฤทธิ์ยาหยอนกลามเนื้อ สำหรับผูปวย COVID-19 ที่ใสทอชวยหายใจในการนำสลบแบบรวดเร็ว(rapid sequence induction intubation) ในกรณีที่ตองการใหผูปวยสามารถกลับมาหายใจไดโดยเร็ว15.1.6 Drugs for malignant hyperthermia1. Dantrolene sodiumยากำพรา sterile pwdr งเงื่อนไขใชสำหรับ malignant hyperthermia15.2 Local anaesthesia1. Benzocaine gel, oint ก2. Lidocaine hydrochloride gel, oint, spray, viscous sol,sterile sol, sterile sol (dental cartridge) ก3. Lidocaine + Prilocaine cream ก4. Lidocaine hydrochloride + Epinephrine sterile sol,sterile sol (dental cartridge) ก5. Mepivacaine hydrochloride sterile sol (dental cartridge) ก6. Mepivacaine hydrochloride + Epinephrine sterile sol (dental cartridge) ก7. Bupivacaine hydrochloride sterile sol ขคำเตือนและขอควรระวังอาจทำใหเกิดพิษตอหัวใจหมายเหตุใชในกรณี local infiltration8. Bupivacaine hydrochloride with/without glucose sterile sol คคำเตือนและขอควรระวังอาจทำใหเกิดพิษตอหัวใจ9. Lidocaine hydrochloride + Epinephrine sterile sol คหมายเหตุใชในกรณี regional anaesthesiaกลุมยา 16 Drugs used in poisoning and toxicologyยาในกลุมนี้หลายชนิดไมปรากฏเปนยาในบัญชีนี้ เนื่องจากเปนยากำพรา (orphan drugs) ที่มีปญหาการจัดหาและไมมีทะเบียนตำรับยา แตควรสงเสริมใหมีการจัดหามาใชและควรอนุมัติใหเบิกคายาไดหมายเลขโทรศัพทของศูนยพิษวิทยา เชน ศูนยพิษวิทยา ร.พ.รามาธิบดี โทร.1367 ศูนยพิษวิทยา ร.พ.ศิริราชโทร.0 2419 7007 คลินิกพิษจากสัตว สถานเสาวภา สภากาชาดไทย โทร.0 2252 0161-4 ตอ 125, 130, 131 (ในกรณีถูกงูที่มีพิษกัด) 10316.1 Snakebite poisoning1. Antivenom sera- งูเหา- งูจงอาง- งูสามเหลี่ยม- งูเขียวหางไหม- งูแมวเซา- งูกะปะ- งูทับสมิงคลา inj ก2. Polyvalent antivenom for hematotoxin inj กเงื่อนไขใชแกพิษตอระบบเลือดในรายที่ถูกงูไมทราบชนิดกัด3. Polyvalent antivenom for neurotoxin inj กเงื่อนไขใชแกพิษตอระบบประสาทในรายที่ถูกงูไมทราบชนิดกัด16.2 Mushroom and microbial poisoning1. Acetylcysteine (N-acetylcysteine) sterile sol กเงื่อนไขใชรักษาภาวะพิษตอตับจากเห็ดพิษกลุมที่มีอะมาทอกซิน (amatoxin containing mushrooms)2. Vitamin B6 (Pyridoxine hydrochloride) sterile sol (เฉพาะ 50 mg) คเงื่อนไขใชบำบัดพิษจากเห็ดสมองวัว (Gyromitra spp.)3. Botulinum antitoxinยากำพรา inj งเงื่อนไขใชบำบัดโรค Botulism16.3 Pesticide & herbicide poisoning1. Atropine sulfate sterile sol กเงื่อนไขใชตานพิษ cholinesterase inhibitors (เชน organophosphates, carbamates) และภาวะ cholinergic crisis2. Pralidoxime chloride (2-PAM) sterile pwdr กเงื่อนไขใชบำบัดพิษเฉียบพลันจาก organophosphates3. Cyclophosphamide sterile pwdr คเงื่อนไขใชบำบัดพิษจากสาร paraquat ภายใตการกำกับดูแลของศูนยพิษวิทยา 10416.4 Corrosive Poisoning1. Calcium gluconate sterile sol กเงื่อนไขใชบำบัดพิษจาก hydrofluoric acidหมายเหตุใหฉีดเขาหลอดเลือดอยางชา ๆ การฉีดเร็วอาจทำใหผูปวยเสียชีวิตได16.5 Methanol poisoning1. Ethanolยากำพราเฉพาะรูปแบบ sterile sol sterile sol, sterile sol (hosp) กเงื่อนไขใชบำบัดพิษเฉียบพลันจาก methanol และ ethylene glycol2. Calcium folinate (Leucovorin calcium) cap, tab, sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไขใชรวมกับ ethanol ในการบำบัดพิษจาก methanol16.6 Heavy metal poisoning1. Deferoxamine mesilate (Desferrioxamine mesilate) sterile pwdr คเงื่อนไขใชกำจัดพิษจากภาวะธาตุเหล็กสูงผิดปกติเฉียบพลันหมายเหตุกรณีใชกำจัดพิษจากภาวะธาตุเหล็กสูงผิดปกติเรื้อรัง ใหดูที่กลุมยา 9.1.2 Drugs used in hypoplastic,hemolytic and renal anemias2. Dimercaprol (British Anti-Lewisite, BAL)ยากำพรา sterile oil solution for IM use คเงื่อนไขใชบำบัดพิษเฉียบพลันจากปรอท ทอง และสารหนู และใชรวมกับ sodium calcium edetate ในกรณีบำบัด พิษเฉียบพลันจากตะกั่วคำเตือนและขอควรระวังหามใชในผูปวยที่มีประวัติแพถั่วลิสง (peanut) และอาจมีการแพขามกลุมไปยังถั่วเหลือง (soya) ได3. Penicillamine (D-Penicillamine)ยากำพรา cap, tab คเงื่อนไขใชบำบัดอาการพิษจากสารทองแดง ตะกั่ว ปรอท และสารหนูคำเตือนและขอควรระวังระวังการใชกับหญิงตั้งครรภเพราะเปนสารกอวิรูป (teratogen) 1054. Sodium calcium edetate (Edetate calcium disodium,Calcium EDTA)ยากำพรา sterile sol คเงื่อนไขใชบำบัดพิษจากตะกั่ว สังกะสี และแมงกานีส5. Succimerยากำพรา cap งเงื่อนไขใชบำบัดพิษจากตะกั่ว16.7 Cyanide and Hydrogen sulfide poisoning1. Sodium nitriteยากำพรา sterile sol, sterile sol (hosp) คเงื่อนไขใชบำบัดพิษเฉียบพลันจากไซยาไนด และไฮโดรเจนซัลไฟดคำเตือนและขอควรระวังการใชยาปริมาณมากเกินไปอาจทำใหเกิดภาวะ cardiovascular collapse, methaemoglobinaemia และอาจเสียชีวิตได2. Sodium thiosulfateยากำพรา sterile sol, sterile sol (hosp) คเงื่อนไขใชบำบัดพิษเฉียบพลันจากไซยาไนด16.8 Methemoglobinemia1. Methylene blue (Methylthioninium chloride)ยากำพรา sterile sol, sterile sol (hosp) งเงื่อนไขใชบำบัด methaemoglobinaemiaคำเตือนและขอควรระวังควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยภาวะการทำงานของไตบกพรองขั้นรุนแรง และในผูปวยที่ขาดเอนไซม G6PD16.9 Drug poisoning1. Acetylcysteine (N-acetylcysteine) sterile sol กเงื่อนไขใชแกพิษจากการไดรับ paracetamol เกินขนาด2. Benzatropine mesilate (Benztropine mesylate) sterile sol กเงื่อนไขใชบำบัดภาวะ dystonia เนื่องจากยา 1063. Calcium gluconate sterile sol กเงื่อนไขใชบำบัดพิษจาก calcium channel blockers และ beta blockersหมายเหตุใหฉีดเขาหลอดเลือดอยางชา ๆ การฉีดเร็วอาจทำใหผูปวยเสียชีวิตได4. Diphenhydramine hydrochlorideยากำพรา cap, sterile sol กเงื่อนไขใชบำบัดภาวะ dystonia จากยา5. Naloxone hydrochloride sterile sol กเงื่อนไขใชบำบัดอาการพิษเฉียบพลันจากสารกลุม opioids หรือยา clonidine6. Sodium bicarbonate sterile sol (เฉพาะ 44.6 mEq) กเงื่อนไขใชบำบัดภาวะ hyperkalemia หรือพิษเฉียบพลันจากสาร tricyclic antidepressants หรือ antiarrhythmics type I7. Sodium nitroprussideยากำพรา sterile pwdr กเงื่อนไขใชเพื่อขยายหลอดเลือดแดงในผูปวยที่เกิด peripheral arterial spasm จากยากลุม ergotหมายเหตุกรณีใชรักษา hypertensive emergencies ใหดูที่กลุมยา 2.5.1 Vasodilator antihypertensive drugs8. Vitamin K1 (Phytomenadione) sterile sol กเงื่อนไขใชบำบัดภาวะยา anticoagulants (coumarin derivatives) เกินขนาด9. Cyproheptadine hydrochloride tab ขเงื่อนไขใชบำบัดภาวะ acute serotonin syndrome10. Bromocriptine mesilate tab คเงื่อนไขใชกับผูปวย neuroleptic malignant syndrome11. Calcium folinate (Leucovorin calcium) cap, tab, sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไข1. ใชบำบัดพิษจากสาร folic acid antagonists, methotrexate, trimethoprim และ pyrimethamine2. ใชปองกันพิษจาก methotrexate เฉพาะกรณีใชยานี้ในขนาดสูง12. Protamine sulfate sterile sol คเงื่อนไขใชในกรณีที่มีเลือดออกมากผิดปกติจากการไดรับ heparin เกินขนาด 10713. Vitamin B6 (Pyridoxine hydrochloride) sterile sol (เฉพาะ 50 mg) คเงื่อนไขใชบำบัดอาการทางสมองและชักที่เกิดจากยา isoniazid14. Flumazenil sterile sol งเงื่อนไขใชแกฤทธิ์จากการใชยาในกลุม benzodiazepines กรณีการทำหัตถการทางวิสัญญี15. Mesna sterile sol งเงื่อนไขปองกันภาวะเลือดออกในทางเดินปสสาวะ ในผูปวยที่ไดรับยา ifosfamide หรือ cyclophosphamideขนาดสูง (มากกวา 1.5 g/m2)16. Phenobarbital sodium (Phenobarbitone sodium)วัตถุที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาทประเภท 4 sterile pwdr, sterile sol งเงื่อนไขใชบำบัดอาการชักจากยา16.10 Drugs used for absorption inhibition and elimination of toxin1. Charcoal, activated pwdr กเงื่อนไขใชดูดซับสารพิษทั่วไปที่ไดรับในทางเดินอาหาร2. Macrogols (Polyethylene glycol, PEG) with electrolytes oral pwdr, oral pwdr (hosp) กเงื่อนไขใชทำหัตถการลางกระเพาะและลำไส (whole bowel irrigation) กรณีไดรับสารพิษ หรือลางผิวหนัง กรณีสัมผัสphenol3. Sodium bicarbonate sterile sol (เฉพาะ 44.6 mEq) กเงื่อนไขใชปรับปสสาวะใหเปนดาง เพื่อเรงการกำจัดสารพิษ เชน salicylates เปนตนกลุมยา 17 Contrast media and Radiopharmaceuticals17.1 Water soluble iodinated contrast media17.1.1 Water soluble non-ionic iodinated contrast media for intravascularadministration17.1.1.1 กรณีทั่วไป1. Iopamidol sterile sol (เ ฉ พ า ะ 300 mgI/ml)(50 ml, 100 ml) ง 108เงื่อนไขใชฉีดเขาหลอดเลือด เชน intravenous pyelography หรือ excretory urography การตรวจทางดานเอกซเรยคอมพิวเตอร (CT) การตรวจ angiography การตรวจและรักษาทาง interventional radiology เปนตนคำแนะนำใหเลือกใชรายการใดรายการหนึ่งเปนหลัก ถาผูปวยแพรายการใดรายการหนึ่ง สามารถใชอีกรายการแทนได2. Iopromide sterile sol (เ ฉ พ า ะ 300 mgI/ml)(50 ml, 100 ml) งเงื่อนไขใชฉีดเขาหลอดเลือด เชน intravenous pyelography หรือ excretory urography การตรวจทางดานเอกซเรยคอมพิวเตอร (CT) การตรวจ angiography การตรวจและรักษาทาง interventional radiology เปนตนคำแนะนำใหเลือกใชรายการใดรายการหนึ่งเปนหลัก ถาผูปวยแพรายการใดรายการหนึ่ง สามารถใชอีกรายการแทนได17.1.1.2 กรณีตรวจ cardiovascular system และกรณีสงสัย hypervascular tumor1. Iopamidol sterile sol (เ ฉ พ า ะ 370 mgI/ml)(50 ml, 100 ml) งเงื่อนไขใชฉีดเขาหลอดเลือด สำหรับการตรวจ cardiovascular system และกรณีสงสัย hypervascular tumorคำแนะนำใหเลือกใชรายการใดรายการหนึ่งเปนหลัก ถาผูปวยแพรายการใดรายการหนึ่ง สามารถใชอีกรายการแทนได2. Iopromide sterile sol (เ ฉ พ า ะ 370 mgI/ml)(50 ml, 100 ml) งเงื่อนไขใชฉีดเขาหลอดเลือด สำหรับการตรวจ cardiovascular system และกรณีสงสัย hypervascular tumorคำแนะนำใหเลือกใชรายการใดรายการหนึ่งเปนหลัก ถาผูปวยแพรายการใดรายการหนึ่ง สามารถใชอีกรายการแทนได17.1.2 Water soluble non-ionic iodinated contrast media for intra-cavitaryadministration1. Iopamidol sterile sol (เ ฉ พ า ะ 300 mgI/ml)(50 ml, 100 ml) งเงื่อนไขใชสำหรับ intracavitary เชน hysterosalpingography (HSG), urethrography, voiding cysto-urethrographyเปนตนคำแนะนำใหเลือกใชรายการใดรายการหนึ่งเปนหลัก ถาผูปวยแพรายการใดรายการหนึ่ง สามารถใชอีกรายการแทนได 1092. Iopromide sterile sol (เ ฉ พ า ะ 300 mgI/ml)(50 ml, 100 ml) งเงื่อนไขใชสำหรับ intracavitary เชน hysterosalpingography (HSG), urethrography, voiding cysto-urethrographyเปนตนคำแนะนำใหเลือกใชรายการใดรายการหนึ่งเปนหลัก ถาผูปวยแพรายการใดรายการหนึ่ง สามารถใชอีกรายการแทนได17.1.3 Water soluble non-ionic iodinated contrast media for myelography1. Iopamidol sterile sol (เ ฉ พ า ะ 300 mgI/ml)(50 ml, 100 ml) งเงื่อนไขใชสำหรับ myelography17.2 Non-iodinated gastrointestinal X-ray contrast media1. Barium sulfate pwdr for oral susp กหมายเหตุตองเปน Barium sulfate ที่ใชในทางการแพทยสำหรับการตรวจวินิจฉัยโรคเทานั้น17.3 Magnetic resonance contrast media1. Meglumine gadoterate sterile sol (เฉ พ า ะ 3 7 7 mg/ml(0 .5 mmol/ml)) (1 0 ml, 1 5 ml)for intravascular or intraarticular งเงื่อนไขใชสำหรับ Magnetic resonance imaging (MRI)คำเตือนและขอควรระวังควรระมัดระวังการใชยานี้ ในผูปวยที่มี Estimated glomerular filtration rate (eGFR) ต่ำกวา 15ml/min/1.73 m2 และผูปวยที่ไดรับการรักษาโดยวิธีการบําบัดทดแทนไต ดวยวิธีการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม(hemodialysis) หรือวิธีการลางไตทางชองทอง (Peritoneal dialysis)17.4 Drug use for interventional radiology1. Ethiodized oil (Iodized oil fluid injection) sterile sol (เฉ พ า ะ 4.8 g iodine)(Iodine 38% w/w) งเงื่อนไข1. ใชผสมกับยาเคมีบำบัด สำหรับการทำ transarterial chemoembolization (TACE) เพื่อรักษาผูปวยมะเร็งตับ(hepatocellular carcinoma) และใชโดยรังสีแพทย 1102. ใชผสมกับ cyanoacrylate glue สำหรับการทำหัตถการ endovascular treatment เพื่อการอุดหลอดเลือดโรคหลอดเลือดผิดปกติและโรคภยันตรายของหลอดเลือดของระบบตาง ๆ ของรางกาย และใชโดยแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทางในสาขาที่เกี่ยวของหมายเหตุยาฉีด Ethiodized oil (Iodized oil fluid injection) ขนาด 4.8 g iodine (Iodine 38% w/w) ที่ตอรองไดหลอดละไมเกิน 13,214.50 บาท (ราคารวมภาษีมูลคาเพิ่ม) กำหนดยืนราคา 730 วัน นับจากวันที่ประกาศมีผลบังคับใช เงื่อนไข และรายละเอียดอื่น ๆ ใหดูตามแบบเสนอยาในเว็บไซต http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national/17.5 Radiopharmaceuticals1. Tc-99m dextran sterile sol for inj (hosp) งเงื่อนไขใชเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรคการอุดกั้นของระบบทางเดินน้ำเหลือง (lymphatic obstruction)2. Tc-99m diethylene triamine penta acetic acid (DTPA) sterile sol for inj (hosp),aerosol for inhalation (hosp) งเงื่อนไข1. ใชเพื่อการคำนวณหาคา glomerular filtration rate (GFR)2. ใชเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรคทางเดินหายใจ (ventilation lung scan)3. Tc-99m dimercaptosuccinic acid (DMSA) sterile sol for inj (hosp) งเงื่อนไข1. ใชเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรคการอักเสบและแผลเปนของเนื้อไต2. ใชประเมินการทำงานของไต4. Tc-99m dimercaptosuccinic acid V (DMSA [V]) sterile sol for inj (hosp) งเงื่อนไขใชเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรค medullary thyroid cancer5. Tc-99m iminodiacetic acid (IDA) sterile sol for inj (hosp) งเงื่อนไขใชเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรคทางเดินน้ำดี6. Tc-99m methylene diphosphonate (MDP) sterile sol for inj (hosp) งเงื่อนไขใชเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรคกระดูกและขอ7. Tc-99m phytate sterile sol for inj (hosp) งเงื่อนไข1. ใชเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรคตับและมาม2. ใชเพื่อตรวจวินิจฉัยการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร3. ใชเพื่อการวินิจฉัย3.1 ภาวะหลอดเลือดดำที่ขาอุดตัน3.2 ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร (gastrointestinal bleeding) 1118. Tc-99m sulfur colloid sterile sol for inj (hosp) งเงื่อนไข1. ใชเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรค reticuloendothelial system2. ใชเพื่อตรวจวินิจฉัยการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร3. ใชเพื่อการวินิจฉัยภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร (gastrointestinal bleeding) 112หมายเหตุ อักษรยอcap = capsuleCOPD = chronic obstructivepulmonary diseaseDPI = dry powder inhalerEC = enteric coatedg = gramGnRH = gonadotrophin-releasinghormonehosp = hospital formulary(เภสัชตำรับโรงพยาบาล)inj = injectionIM = intramuscularIU = International unitmcg = microgramMDI = metered dose inhalermEq = milliequivalent mixt = mixturemg = milligramml = millilitermmol = millimolemOsm = milliosmoleoint = ointmentpwdr = powdersol = solutionSR = ยาออกฤทธิ์นานsupp = suppositorysusp = suspensionsyr = syruptab = tabletU = unitUSP = United States Pharmacopeia 113ภาคผนวก 2รายการยาเภสัชตำรับโรงพยาบาล (ที่เปนยาแผนปจจุบัน)1. สูตรตำรับยาของเภสัชตำรับโรงพยาบาล CREAMSBetamethasone Dipropionate Cream (0.05%w/w of betamethasone)Betamethasone Dipropionate(equivalent to Betamethasone 0.05 g) 0.0643 gNon-ionic Buffered Cream Base q.s. 100.00 gGroup : 13.4 Topical CorticosteroidsBetamethasone Valerate Cream (0.1%w/w of betamethasone)Betamethasone Valerate (equivalent to Betamethasone 0.1g) 0.1214 gNon-ionic Buffered Cream Base q.s. 100.00 gGroup : 13.4 Topical CorticosteroidsHydrocortisone Acetate Cream (1%w/w of Hydrocortisone acetate)Hydrocortisone Acetate 1.00 gNon-ionic Buffered Cream Base q.s. 100.00 gGroup : 13.4 Topical CorticosteroidsMethyl Salicylate Cream CompoundMethyl Salicylate 15.00 mlMenthol 6.00 gEugenol 2.00 mlCajuput Oil 1.20 mlTurpentine Oil 1.50 mlCetyl Alcohol 1.75 gStearyl Alcohol 1.75 gGlyceryl Stearate and PEG-100 Stearate mixture (Aracel® 165) 2.00 gWhite Beeswax (White Wax) 2.00 gLiquid Paraffin 2.00 mlCarbomer 940 0.80 gPropylene Glycol 5.00 mlSodium Lauril Sulfate (Sodium Lauryl Sulfate) 1.00 gTriethanolamine q.s.Preservatives q.s.Purified Water q.s. 100.00 gGroup : 10.3 Drugs for the relief of soft-tissue inflammationPrednisolone CreamPrednisolone 0.50 gNon-ionic Buffered Cream Base q.s. 100.00 gGroup : 13.4 Topical Corticosteroids 114Sulfadiazine Silver (Silver Sulfadiazine) CreamSulfadiazine Silver 1.00 gCarbomer 940 0.30 gTriethanolamine 0.30 mlPropylene Glycol 2.50 mlCetyl Alcohol 7.00 gLiquid Paraffin 23.50 mlPolysorbate 80 6.50 mlWool Fat 1.00 gParaben Conc 1.00 mlPurified Water q.s. 100.00 gGroup : 13.1.1 Antibacterial PreparationsTriamcinolone Acetonide CreamTriamcinolone Acetonide 0.02 หรือ 0.10 gNon-ionic Buffered Cream Base q.s. 100.00 gGroup : 13.4 Topical CorticosteroidsUrea Cream Urea 5.00-40.00 gNon-ionic Buffered Cream Base q.s. 100.00 gGroup : 13.2 Emollient and Barrier PreparationsEAR DROPSSodium Bicarbonate Ear DropSodium Bicarbonate 5.00 gGlycerol (Glycerin) 30.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 12.1 Drugs Acting on the EarNote : ยานี้เมื่อเก็บที่อุณหภูมิ 15-25 องศาเซลเซียส จะมีอายุไมเกิน 4 สัปดาหหลังเตรียมยา ELIXIRSPotassium Chloride ElixirPotassium Chloride 10.00 gEthyl Alcohol 95% 3.20 mlAspartame 0.03 gCream Soda 0.03 mlEdicol Apple Green 1% 0.3 mlSimple Syrup 50.00 mlParaben Conc 1.00 mlPurified Water q.s. 100.00 ml 115Group : 9.2 Fluids and ElectrolytesNote : 15 ml ประกอบดวย Potassium 20 mEqLOTIONSBenzyl Benzoate LotionBenzyl Benzoate 25.00 gEmulsifying Wax B.P. 2.00 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 13.1.3 Parasiticidal PreparationsCalamine LotionCalamine, in fine powder 15.00 gZinc Oxide, in fine powder 5.00 gBentonite 3.00 gSodium Citrate 0.50 gGlycerol (Glycerin) 5.00 mlFlavouring Agent q.s.Purified Water q.s. 100.00 mlในตำรับอาจเพิ่มLiquified Phenol 0.50 gCamphor 0.10 gMenthol 0.10 gGroup : 13.3 Topical AntipruriticsSalicylic Acid LotionSalicylic Acid 3.00 gEthyl Alcohol 95% 25.00 mlPurified Water 25.00 mlPropylene Glycol q.s. 100.00 mlGroup : 13.5 Other Preparations for Psoriasis (excluding Topical Corticosteroids)Note : อาจเติม Lactic acid, Urea อยางละ 1 % และยานี้จะมีอายุไมเกิน 4 สัปดาหหลังเตรียมยาTriamcinolone Acetonide LotionTriamcinolone Acetonide 0.10 gLactic Acid 10.00 mlAcetone 1.00 mlEthyl Alcohol 95% 5.00 ml 116Propylene Glycol 50.00 mlParaben Conc 1.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 13.4 Topical CorticosteroidsZinc Sulfate LotionSynonyms : White LotionZinc Sulfate 4.00 gSulfurated Potash 4.00 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 13.2 Emollient and Barrier PreparationsNote : - เขยาขวดกอนใช- ยานี้เมื่อเก็บที่อุณหภูมิ 15-25 องศาเซลเซียส จะมีอายุไมเกิน 4 สัปดาหหลังเตรียมยา MIXTURESAmmonium Carbonate and Senega MixtureAmmonium Carbonate 0.80 gIpecacuanha Tincture 2.00 mlSenega Tincture 6.66 mlMethyl Hydroxybenzoate (Methylparaben) 0.10 gPropyl Hydroxybenzoate (Propylparaben) 0.02 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 3.6.2 Expectorant and Demulcent Cough PreparationsNote : กอนจายยาใหเจือจางดวยน้ำเชื่อมในอัตราสวน 1 : 1Compound Cardamom MixtureSynonyms : Compound Cardamom Mixture ; Mist CarminativeCompound Cardamom Tincture 1.20 mlCapsicum Tincture (Capsic Tincture) 0.40 mlGinger Tincture 0.80 mlCamphor 0.20 mlEthyl Alcohol 95% 13.45 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 1.1 Antacids and Other Drugs for Dyspepsia 117Magnesium Sulfate MixtureSynonyms : Mist. Alba ; White MixtureMagnesium Sulfate 40.00 gLight Magnesium Carbonate 5.00 gPeppermint Spirit 2.50 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 1.6 LaxativesNote : - ระมัดระวังการใชในผูปวยโรคไตและตับ- ยานี้เมื่อเก็บที่อุณหภูมิ 15-25 องศาเซลเซียส จะมีอายุไมเกิน 4 สัปดาหหลังเตรียมยาOpium and Glycyrrhiza Mixture CompoundSynonyms : Brown Mixture ; Mist. TussisGlycyrrhiza Fluidextract 12.00 mlAntimony Potassium Tartrate 24.00 mgCamphorated Opium Tincture 12.00 mlGlycerol (Glycerin) 12.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 3.6.1 Cough SuppressantsSquill and Ammonia MixtureAmmonium Carbonate 2.00 gSquill Tincture 3.40 mlCamphorated Opium Tincture 13.33 mlSenega Tincture 12.00 mlSyrup 6.70 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 3.6.1 Cough Suppressants NASAL DROPSEphedrine Hydrochloride Nasal DropEphedrine Hydrochloride 0.50-3.00 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 12.2.2 Topical Nasal DecongestantsNote : ยานี้เมื่อเก็บที่อุณหภูมิ 15-25 องศาเซลเซียส จะมีอายุไมเกิน 4 สัปดาหหลังเตรียมยา 118OINTMENTSBenzoic Acid and Salicylic Acid OintmentSynonyms : Whitfield’s OintmentBenzoic Acid, fine powder 6.00 gSalicylic Acid, in fine powder 3.00 gHydrophilic Ointment Base q.s. 100.00 gGroup : 13.1.2 Antifungal PreparationsCoal Tar OintmentCoal Tar 3.00-5.00 gPolysorbate 80 0.50 gHydrophilic Ointment Base q.s. 100.00 gGroup : Other Preparations for Psoriasis (Excluding Topical Corticosteroids)Dithranol (Anthralin) OintmentDithranol 0.10-1.00 gLassar’ s Paste q.s. 100.00 gLassar’ s PasteZinc Oxide 24.00 gCorn Starch 24.00 gSalicylic Acid 1.00 gWhite Soft Paraffin 50.00 gGroup : Other Preparations for Psoriasis (Excluding Topical Corticosteroids)Methyl Salicylate Ointment CompoundSynonyms : Analgesic BalmMethyl Salicylate 25.00 mlHard Paraffin 15.20 gWhite Beeswax (White Wax) 7.00 gWhite Vaseline 33.00 gMenthol 10.00 gCamphor 5.00 gPeppermint Oil 0.45 gEucalyptus Oil 2.75 gClove Oil 0.10 gCapsicum Tincture (Capsic Tincture) 1.50 gGroup : 10.3 Drugs for the relief of soft-tissue inflammationNitrofural (Nitrofurazone) OintmentSynonyms : Nitrofurazone Soluble DressingNitrofurazone 0.20 g 119Polyethylene Glycol 400 66.60 mlPolyethylene Glycol 4000 33.30 gGroup : 5.6 AntisepticsSalicylic Acid OintmentSalicylic Acid 3.00-5.00 gHydrophilic Ointment Base q.s. 100.00 gGroup : 13.6 Preparations for Warts and CallusesSulfur (Sulphur) OintmentPrecipitated Sulfur 6.00-10.00 gLuquid paraffin (Mineral Oil) 10.00 mlWhite Ointment q.s. 100.00 gWhite OintmentWhite Beeswax (White Wax) 5.00 gWhite Soft Paraffin 95.00 gGroup : 13.1.3 Parasiticidal PreparationsUrea OintmentUrea 20.00-40.00 gHydrophilic Ointment Base q.s. 100.00 gGroup : 13.2 Emollient and Barrier PreparationsPAINTSIodine Paint, CompoundSynonyms : Mandl's PaintIodine 1.25 gPotassium lodide 2.50 gPurified Water 2.50 mlPeppermint Oil 0.40 mlGlycerol (Glycerin) q.s. 100.00 mlGroup : 12.3.1 Oropharyngeal AntisepticsPodophyllin Paint (Podophyllum Resin)Synonyms : Podophyllin Paint, CompoundPodophyllum Resin 10.00-25.00 gCompound Benzoin Tincture q.s. 100.00 mlGroup : 13.6 Preparations for Warts and Calluses 120PASTESSalicylic Acid PasteSalicylic Acid 3.40 gGlycerol (Glycerin) 5.00 gZinc Oxide, fine powder 25.00 gStarch 25.00 gWhite Soft Paraffin q.s. 100.00 gGroup : 13.6 Preparations for Warts and CallusesZinc Oxide PasteZinc Oxide , fine powder 25.00 gStarch , fine powder 25.00 gWhite Soft Paraffin q.s. 100.00 gGroup : 13.2 Emollient and Barrier PreparationsPOWDERSMacrogol Oral PowderSynonyms : Polyethylene Glycol ; PEG LavagePolyethylene Glycol 4000 5.50 gPotassium Chloride 0.07 gSodium Chloride 0.15 gSodium Bicarbonate 0.17 gSodium Sulfate 0.57 gGroup : 1.6 LaxativesNote : ผสมน้ำ 100 mlOral Rehydration SaltsSynonyms : O.R.S.Sodium Chloride 2.60 gTrisodium Citrate Dihydrate 2.90 gPotassium Chloride 1.50 gGlucose 13.50 gGroup : 1.4 Drugs Used in Acute DiarrhoeaNote : เปนสูตรเตรียมผงเกลือแรสำหรับผสมน้ำ 1 ลิตร เมื่อผสมน้ำ 1 ลิตรแลวจะมีGlucose 75 mEq, Sodium 75 mEq (mmol), Chloride 65 mEq (mmol),Potassium 20 mEq (mmol), Citrate 10 mEq (mmol),Osmolarity 245 mOsm 121SCRUBSPovidone-Iodine ScrubPovidone-iodine 7.50 gSodium Lauril Sulfate (Sodium Lauryl Sulfate) (LZV) 20.00 gCocamide DEA 3.00 mlIsopropyl Myristate 0.75 mlPropylene Glycol 1.50 mlSodium Chloride 0.25 gPreservative q.s.Citric Acid q.s. to pH 4.5-5.0EDTA 0.075 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 5.6 Antiseptics SHAMPOOSTar ShampooCoal Tar Solution 5.00 mlShampoo Base q.s. 100.00 mlShampoo BaseSodium Lauryl Ether Sulfate 20.00 gmSodium Lauril Sulfate (Sodium Lauryl Sulfate) Needle 20.00 gmEDTA 0.10 gmPolysorbate 80 1.00 mlCocamidopropyl Betaine 4.00 mlCocamide diethanolamide (Cocamide DEA) 4.00 mlPolyethylene Glycol 400 4.00 mlPropylene Glycol 3.00 mlGlycerol (Glycerin) 3.00 mlPanthenol (D-panthenol) 0.20 mlSodium Chloride 2.00 gmMethyl Hydroxybenzoate (Methylparaben) 0.10 gmPropyl Hydroxybenzoate (Propylparaben) 0.02 gmCitric Acid q.s. to pH 4.5-5.5Deionized Water q.s. 100.00 mlGroup : 13.5 Other Preparations for Psoriasis (Excluding Topical Corticosteroids)Note : อาจเติม Salicylic Acid 3.0% ได 122SOLUTIONSAluminium Acetate SolutionSynonyms : Burow's SolutionAluminium Subacetate Solution 54.50 mlGlacial Acetic Acid 1.50 mlPurified Water q.s. 100.00 mlAluminium Subacetate SolutionAluminium Sulfate 14.50 gAcetic Acid 16.00 mlPrecipitated Calcium Carbonate 7.00 gPurified Water q.s. 100.00 mlในตำรับอาจมี Boric Acid 0.90 gGroup : 13.2 Emollient and Barrier PreparationsNote : กอนใชใหเจือจางดวยน้ำ 1:10 - 1:40Cloral Hydrate Oral SolutionSynonyms : Chloral Hydrate Oral Solution; Chloral Hydrate Mixture, PediatricCloral Hydrate (Chloral hydrate) 10.00 gCitric Acid, Monohydrate 0.75 gParaben Conc 1.00 mlGlycerol (Glycerin) 10.00 mlPurified Water 20.00 mlColor, Flavor q.s.Simple Syrup q.s. 100.00 mlGroup : 4.1 Hypnotics and AnxiolyticsStorage : ควรใชภายใน 3 เดือน เมื่อเก็บยาที่อุณหภูมิหองNote : ขอหามใช 1. Hypersentivity 2. Severe hepatic impairment 3. Severe renal impairment4. gastritisCopper Sulfate Sterile SolutionCopper (II) sulfate (CuSO4. 5H2O) 0.157 gDistilled Water q.s. 100.00 mlGroup : 9.5 MineralsEthyl Alcohol SolutionSynonyms : Ethyl Alcohol 70%Ethyl Alcohol 95% 73.70 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 5.6 AntisepticsNote : ควรแตงสีดวย Brilliant Blue 123Glycerol Oral SolutionGlycerol (Glycerin) 50.00 mlPeppermint Spirit, Color q.s.Purified Water q.s. 100.00 mlGroup : 11.4 Drugs for Treatment of GlaucomaIntraperitoneal Dialysis Solution (Isotonic Solution) (1.5% Dextrose in Dialysis)Dextrose, anhydrous 15.00 gSodium Chloride 5.56 gSodium Acetate 4.49 gCalcium Chloride 0.257 gMagnesium Chloride 0.05-0.10 gSodium Metabisulfite 0.01 gWater for Injection q.s. 1000.00 mlGroup : Fluids and ElectrolytesIntraperitoneal Dialysis Solution (2.5% Dextrose in Dialysis)Anhydrous Dextrose 25.00 gSodium Chloride 5.56 gSodium Lactate 4.49 gCalcium Chloride 0.257 gMagnesium Chloride 0.05-0.10 gSodium Metabisulfite 0.01 gWater for Injection q.s. 1000.00 mlGroup : Fluids and ElectrolytesIntraperitoneal Dialysis Solution (4.25% Dextrose in Dialysis)Anhydrous Dextrose 42.50 gSodium Chloride 5.56 gSodium Lactate 4.49 gCalcium Chloride 0.257 gMagnesium Chloride 0.05-0.10 gSodium Metabisulfite 0.01 gWater for Injection q.s. 1000.00 mlGroup : 9.2 Fluids and ElectrolytesLugol's SolutionSynonyms : Aqueous Iodine Oral Solution , Strong Iodine SolutionIodine 5.00 gPotassium Iodide 10.00 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 6.2.2 Antithyroid Drugs 124Magnesium Sulfate SolutionSynonyms : Saturated Magnesium Sulfate SolutionMagnesium Sulfate 50.00 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 1.6 LaxativesNote : ยานี้เมื่อเก็บที่อุณหภูมิ 15-25 องศาเซลเซียส จะมีอายุไมเกิน 4 สัปดาหหลังเตรียมยาNeutral Phosphate Oral SolutionDibasic Sodium Phosphate (Disodium Hydrogen Phosphate) 0.539 gPotassium Dihydrogen Phosphate 1.30 gMonobasic Sodium Phosphate Dihydrate(Sodium Dihydrogen Phosphate Dihydrate) 0.297 gGlycerol (Glycerin) 5.00 mlSimple Syrup 40.00 mlParaben Conc 1.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 9.5 MineralsNote : 5 ml ประกอบดวย Sodium, Potassium อยางละ 0.475 mEq และ Phosphate 0.95 mEqPotassium Acetate Sterile SolutionPotassium Acetate 2.95 gWater for Injection q.s 10.00 mlGroup : 9.2 Fluids and ElectrolytesNote : - 5 ml ประกอบดวย Potassium 15 mEq- ควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยโรคหัวใจ- ไมควรใชในผูปวยที่การทำงานของไตบกพรองและมีอาการปสสาวะนอย ไมมีปสสาวะ ภาวะเลือดคั่งไนโตรเจน (Azotemia) Addison’s Disease ภาวะที่มีโพแทสเซียมในเลือดสูง- ไมควรใชยาในผูปวยที่ไดรับ Potassium-sparing Diuretics- ยาฉีดเขาหลอดเลือดดำควรใหอยางชา ๆ เพราะถาความเขมขนของโพแทสเซียมในเลือดสูง จะมีผลตอการทำงานของหัวใจ ภาวะ Peripheral และ Pulmonary EdemaPotassium Citrate Oral SolutionPotassium Citrate 6.60 gOrange Powder 0.005 gParaben Conc 1.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 7.4.3 Drugs Used in Alkalinisation of Urine และ 9.2 Fluids and Electrolytes 125Povidone-Iodine SolutionPovidone-Iodine 10.00 gPropylene Glycol 0.25 mlPolyethylene Glycol 400 0.50 mlDibasic Sodium Phosphate(Sodium Phosphate, Disodium Phosphate) 1.32 gCitric Acid 0.92 gCetomacrogol 1000 หรือ Nonoxinol 9 0.02 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 5.6 AntisepticsNote : ยามี pH = 4-5Saturated Solution of Potassium Iodide Oral Solution (SSKI)Potassium Iodide 100.00 gSodium Thiosulfate 0.05 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 6.2.2 Antithyroid DrugsSodium Acetate Sterile SolutionSodium Acetate 4.07 gWater for Injection q.s 10.00 mlGroup : 9.2 Fluids and ElectrolytesNote : - 5 ml ประกอบดวย Sodium 20 mEq- ใชอยางระมัดระวังในผูปวยโรคหัวใจลมเหลว ความดันโลหิตสูง การทำงานของไตบกพรองภาวะ Peripheral และ Pulmonary EdemaSodium Citrate and Citric Acid Oral SolutionSynonyms : Shohl’s solutionMethyl Hydroxybenzoate (Methylparaben) 0.035 gPropyl Hydroxybenzoate (Propylparaben) 0.025 gEthyl Alcohol 95% 1.50 mlSucrose 5.00 gSodium Citrate dihydrate 10.00 gCitric Acid anhydrous 6.00 gLemon Oil q.s.Color q.s.Purified Water q.s. 100.00 mlGroup : 7.4.3 Drugs Used in Alkalinisation of UrineNote : 5 ml ประกอบดวย Sodium 5 mEq ซึ่งให bicarbonate ประมาณ 5 mEq 126Sodium Citrate and Potassium Citrate Oral SolutionSodium Citrate 24.80 gPotassium Citrate 27.20 gPropylene Glycol 10.00 mlSimple Syrup 20.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 7.4.3 Drugs Used in Alkalinisation of UrineNote : 5 ml ประกอบดวย Sodium, Potassium อยางละ 12.65 mEqSodium Thiosulfate SolutionSodium Thiosulfate 20.00 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 13.1.2 Antifungal PreparationsNote : ยานี้เมื่อเก็บที่อุณหภูมิ 15-25 องศาเซลเซียส จะมีอายุไมเกิน 4 สัปดาหหลังเตรียมยาTincture of Iodine Solution (Iodine in Alcohol)Synonyms : Weak Iodine Solution ; Iodine TinctureIodine 2.50 gPotassium Iodine 2.50 gPurified Water 2.50 mlEthyl Alcohol 95% q.s. 100.00 mlGroup : 5.6 AntisepticsTrace Element Solution (Oral Solution)Zinc Sulfate (ZnSO4 .7H2O) 5.719 gManganese sulfate (MnSO4 . H2O) 0.923 gCopper (II) sulfate pentahydrate (CuSO4 . 5H2O) 0.707 gPotassium Iodine (KI) 0.026 gChromic Trichloride (CrCl3 . 6H2O) 0.012 gSodium Molybdate (Na2MoO4 . 2H2O) 0.008 gCobalt (II) sulfate Heptahydrate (CoSO4 . 7H2O) 0.008 gDistilled Water q.s. 1000.00 mlGroup : 9.5 MineralsNote : Distilled Water ที่ใชเตรียมยากลุม Minerals ตองปราศจาก MineralsZinc Sulfate Sterile SolutionZinc Sulfate (ZnSo4 . 7H2O) 0.44 gDistilled Water q.s. 100.00 mlGroup : 9.5 Minerals 127SPIRITSAromatic Ammonia SpiritAmmonium Carbonate 3.20 gAmmonia Solution 30% 3.50 mlLemon Oil 1.00 mlLavender Oil 0.10 mlEthyl Alcohol 95% 70.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 3.8 Other respiratory preparationsSUSPENSIONSAluminium Hydroxide and Magnesium Hydroxide SuspensionSynonyms : Alumina and Magnesia Oral SuspensionAluminium Hydroxide Compressed Gel equivalent to Aluminium Oxide 3.56 gMagnesium Hydroxide Paste equivalent to Magnesium Hydroxide 1.80 gSorbitol Solution 70% 10.00 mlSyrup U.S.P. 5.00 mlParaben Conc 1.00 mlPeppermint Oil q.s.Color q.s.Purified Water q.s. 100.00 mlGroup : 1.1 Antacids and Other Drugs for DyspepsiaNote : ใหมีสวนประกอบ Al2O3 = 3.1-4.0 % w/w , Mg(OH)2 = 1.4-2.2 % w/wAluminium Hydroxide SuspensionSynonyms : Aluminium Hydroxide Gel ; Colloidal Aluminium Hydroxide ;Aluminium Hydroxide MixtureAluminium Hydroxide Paste equivalent to Aluminium Oxide 4.00 gGlycerol (Glycerin) 9.33 mlSorbitol Solution 5.00 mlPeppermint Oil 0.026 mlMethyl Hydroxybenzoate (Methylparaben) 0.10 gPropyl Hydroxybenzoate (Propylparaben) 0.02 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 1.1 Antacids and other drugs for dyspepsia และ 9.5 MineralsNote : ปรับความหนืดดวย Suspending Agent ตามความเหมาะสม 128Bentonite Magma SuspensionSynonyms : Bentonite MagmaBentonite 7.00 gGlycerol (Glycerin) 20.00 mlParaben Conc 1.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 16. AntidotesNote : ยานี้เมื่อเก็บที่อุณหภูมิ 15-25 องศาเซลเซียส จะมีอายุไมเกิน 4 สัปดาหหลังเตรียมยาMagnesium Hydroxide SuspensionSynonyms : Milk of MagnesiaMagnesium Hydroxide 7.50 gGlycerol (Glycerin) 9.33 mlSorbitol Solution 5.00 mlPeppermint oil 0.026 mlMethyl Hydroxybenzoate (Methylparaben) 0.10 gPropyl Hydroxybenzoate (Propylparaben) 0.02 gCitric Acid 0.10 gPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 1.1 Antacids and Other Drugs for Dyspepsia , 1.6 Laxatives และ 9.5 MineralsNote : ปรับความหนืดดวย Suspending Agent ตามความเหมาะสมMebendazole SuspensionMebendazole 2.00 gCarboxymethyl Cellulose Sodium (medium viscosity grade) 1.00 gCitric Acid 0.30 gSorbitol Solution 10.00 mlSyrup 12.00 mlParaben Conc 1.00 mlFlavouring Agent q.s.Purified Water q.s. 100.00 mlGroup : 5.5 AnthelminticsNote : แตงสีและกลิ่นไดตามที่เห็นเหมาะสม 129SYRUPSAcetaminophen (Paracetamol) SyrupSynonyms : Acetaminophen (Paracetamol) Syrup, PediatricAcetaminophen (Paracetamol) 24.00 gPolyethylene Glycol 1500 75.00 gGlycerol (Glycerin) 150.00 mlEDTA 0.10 gMethyl Hydroxybenzoate (Methylparaben) 1.00 gPropyl Hydroxybenzoate (Propylparaben) 0.20 gSyrup 400.00 mlSorbitol Solution 70% 100.00 mlCitric Acid 0.30 gSodium Citrate 1.00 gSodium Chloride 0.20 gColor, Flavor q.s.Purified Water q.s. 1,000.00 mlGroup : 4.6 Analgesics and AntipyreticsChlorpheniramine Maleate SyrupSynonyms : Chlorpheniramine Syrup , PediatricChlorpheniramine Maleate 0.04 gSimple Syrup 40.00 mlSorbitol Solution 10.00 mlParaben Conc 1.00 mlColor, Flavor q.s.Purified Water q.s. 100.00 mlpH = 4 - 5Group : 3.4 AntihistaminesNote : เพิ่มความหนืด แตงสีและกลิ่นไดตามความเหมาะสมFerrous Sulfate DropsFerrous Sulfate 12.50 gCitric Acid 0.20 gParaben Conc 1.00 mlSyrup q.s. 100.00 mlGroup : 9.5 MineralsStorage : เก็บใหพนแสง ใหบรรจุในขวดสีชาNote : 100 ml ประกอบดวย ferrous ion 2.5 gGlyceryl Guaiacolate SyrupGuaifenesin (Glyceryl Guaiacolate) 2.00 gCitric Acid 0.80 gSodium Citrate 0.05 gSodium Chloride 0.50 g 130Menthol 0.03 gParaben Conc 1.00 mlGlycerol (Glycerin) 10.00 mlPolyethylene Glycol 4000 10.00 gSyrup 50.00 mlEthyl Alcohol 95% 0.03 mlColor, Flavor q.s.Purified Water q.s. 100.00 mlGroup : 3.6.2 Expectorant and Demulcent Cough PreparationsPotassium Chloride SyrupPotassium Chloride 10.00 gCitric Acid 0.60 gAspartame 0.10 gMenthol 0.01 gMethyl Hydroxybenzoate (Methylparaben) 0.10 gPropyl Hydroxybenzoate (Propylparaben) 0.02 gSorbitol Solution 20.00 mlPurified Water 30.00 mlFlavoring Agent q.s.Syrup q.s. 100.00 mlGroup : 9.2 Fluids and ElectrolytesNote : 15 ml ประกอบดวย Potassium 20 mEqDENTAL PREPARATIONSArtificial Saliva Solution (Saliva Substitutes)Carboxymethyl Cellulose Sodium 0.30 gMagnesium Sulfate 0.003 gPotassium Chloride 0.06 gMonobasic Sodium Phosphate Dihydrate(Sodium Dihydrogen Phosphate Dihydrate) 0.05 gGlycerol (Glycerin) 2.00 mlParaben Conc 1.00 mlPurified Water q.s. 100.00 mlGroup : 12.3.3 Other Dental PreparationsStorage : เก็บในภาชนะปดสนิท ในตูเย็นCamphorated Parachlorophenol SolutionSynonyms : ChlorocampheneCamphor 21.00 gParachlorophenol (4-Chlorophenol ) 9.00 gGroup : 12.3.1 Oropharyngeal AntisepticsStorage : เก็บในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงแดดNote : - ระคายเคืองผิวหนังและเนื้อเยื่อ- เตรียมยาตัวนี้ใน Hood ตลอดขั้นตอน และสวมถุงมือ 131Camphorated Phenol SolutionSynonyms : CamphophenolPhenol 30.00 gCamphor 60.00 gLiquid Paraffin q.s. 100.00 mlGroup : 12.3.1 Oropharyngeal AntisepticsStorage : เก็บในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงแดดNote : - ระคายเคืองผิวหนังและเนื้อเยื่อ- เตรียมยาตัวนี้ใน Hood ตลอดขั้นตอน และสวมถุงมือCarnoy’s SolutionAbsolute Ethyl Alcohol 6.00 mlChloroform 3.00 mlGlacial Acetic Acid 1.00 mlFerric Chloride 1.00 gGroup : 12.3.3 Other Dental PreparationsStorage : เก็บในขวดแกวสีชา ปองกันแสงแดดNote : - สวนประกอบเปนสารมีพิษ ตองระมัดระวังในการใช- สารระเหยของ Absolute Ethyl Alcohol เปนสารไวไฟEDTA SolutionEDTA 14.30 gCetrimide 0.083 gSodium Hydroxide 1.00 gDistilled Water q.s. 100.00 mlGroup : 12.3.3 Other Dental PreparationsStorage : เก็บในภาชนะที่ไมเปนโลหะหนักNote : - ไมใหใชที่ผิวฟน (tooth surface) เพราะอาจทำใหฟนสูญเสียแคลเซียม (ToothDecalcification)- ใหเตรียมใชขณะนั้นเลย (Freshly Prepared)- ตำรับนี้ตองระวังเกี่ยวกับน้ำที่ใช เพราะ EDTA เปน Chealating Agent น้ำตองบริสุทธิ์มาก ๆFluocinolone Acetonide GelFluocinolone Acetonide 0.18 gEthyl Alcohol 95% 1.82 mlPropylene Glycol 45.45 mlPolyethylene Glycol 400 36.36 mlParaben Conc 1.82 mlCarboxymethylcellulose 1500 4.36 gGlycerol (Glycerin) 14.55 mlHot Water 100.00 mlGroup : 12.3.3 Other Dental Preparations 132Fluocinolone Acetonide SolutionFluocinolone Acetonide 0.18 gEthyl Alcohol 95% 1.82 mlPropylene Glycol 45.45 mlPolyethylene Glycol 400 36.36 mlParaben Conc 1.82 mlCarboxymethylcellulose 1500 0.91 gGlycerol (Glycerin) 3.64 mlHot Water 100.00 mlGroup : 12.3.3 Other Dental PreparationsFormaldehyde and Cresol SolutionSynonyms : Cresolated Formaldehyde; FormocresolFormocresol ConcFormaldehyde (Formalin) 37-38 % 19.00 mlCresol 35.00 mlGlycerol (Glycerin) 25.00 mlSteriled Water 21.00 mlใหเก็บ Formocresol Conc ในขวดแกวสีชา กอนนำมาใชใหเจือจางกอนดวย Glycerol และ Waterใน อัตราสวน Glycerol : Water : Formocresol Conc = 3:1:1 (240 ml : 80 ml : 80 ml)Group : 12.3.1 Oropharyngeal AntisepticsStorage : เก็บในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงแดดNote : - เตรียมยาใน Hood เนื่องจากมีสวนประกอบของ Formaldehyde- อันตรายของ Formaldehyde ไอระเหยจะทำใหระคายเคืองตา จมูก ระบบทางเดินหายใจและอาจทำใหเกิดการไอ กลืนลำบาก (Dysphagia) ทางเดินหายใจเกิดการหดเกร็งและบวม ปอดบวม หอบหากสารละลายที่เขมขนสูงๆ ถูกผิวหนังทำใหผิวหนังขาวและแข็งดาน ทำใหเกิดผื่นแพสัมผัสและอาการแพ- Glycerol ชวยปองกันการเกิดตะกอนที่เกิดจาก Polymerization ของ Formaldehyde เปนSolid ParaformaldehydeTalbot’s SolutionSynonyms : Iodine and Zinc Iodide GlyceriteZinc Iodide 4.00 gIodine, Crystal 3.00 gGlycerol (Glycerin) 60.00 mlPurified Water 40.00 mlGroup : 12.3.1 Oropharyngeal AntisepticsStorage : เก็บในภาชนะที่ปดสนิท ปองกันแสงและควรเก็บในที่เย็นเพราะ Iodine เปนสารระเหิด 133Whitehead’s VarnishSynonyms : Compound Paint of Iodoform BPC.Benzoin, powder 10.00 gIodoform 10.00 gStorax (Styrax prepared) 7.50 gTolu Balsam 5.00 gDiethyl Ether 100.00 mlGroup : 12.3.3 Other Dental PreparationsStorage : เก็บในภาชนะปดสนิท ปองกันแสงแดด และเก็บในตูเย็นZinc Oxide+ Zinc Acetate PowderSynonyms : Compound Zinc Oxide Cavity BasesZinc Acetate 1.00 gZinc Oxide Powder q.s. 100.00 gGroup : 12.3.3 Other Dental PreparationsStorage : เก็บในภาชนะปดสนิท2. สูตรตำรับของสารชวยในเภสัชตำรับโรงพยาบาลCREAM BASESNon-ionic Buffered Cream BaseCetostearyl Alcohol 10.00 gCetomacrogol 1000 3.00 gWhite Soft Paraffin 10.00 gLiquid Paraffin 10.00 gMonobasic Sodium Phosphate(Sodium Dihydrogen Phosphate) 2.50 gCitric Acid, Monohydrate 0.50 gEDTA 0.01 gPropylene Glycol 5.00 mlChlorocresol 0.15 gPurified Water q.s. 100.00 gNote : ยามี pH 5-6 134OINTMENT BASESHydrophilic Ointment BaseStearyl Alcohol 25.00 gWhite Soft Paraffin 25.00 gLiquid Paraffin 10.00 gSodium Lauril Sulfate (Sodium Lauryl Sulfate) 1.00 gPropylene Glycol 10.00 mlParaben Conc 1.00 mlPurified Water q.s. 100.00 gPRESERVATIVESParaben ConcMethyl Hydroxybenzoate (Methylparaben) 10.00 gPropyl Hydroxybenzoate (Propylparaben) 2.00 gPropylene Glycol q.s. 100.00 ml 135ภาคผนวก 3แนวทางกำกับการใชยา บัญชี จ(2)แนวทางกำกับการใชยา Infliximabขอบงใชโรคโครหน (Crohn’s disease) ที่รักษาดวยยาพื้นฐานไมได1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Infliximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 12 เดือน) และครั้งตอไปทุก ๆ 12 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคทางเดินอาหาร หรือสาขากุมารเวชศาสตรโรคทางเดินอาหารและตับ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Infliximab ในผูปวยอายุ 6 ปขึ้นไปที่เปนโรค Crohn’s disease โดยตองมีครบทุกขอดังตอไปนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)0†4.2 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค Crohn’s disease ตามเกณฑครบทุกขอดังตอไปนี้4.2.1 มีอาการเขาไดกับโรค Crohn’s disease หรือมีอาการลำไสอักเสบเรื้อรัง ไดแก อาการปวดทอง ถายเหลว หรือถายเปนเลือด4.2.2 มีแผลในลำไส และมีผลทางพยาธิที่เขาไดกับโรค Crohn’s disease4.2.3 มีการตรวจคนเพื่อแยกโรคสาเหตุอื่น ๆ เชน วัณโรค โรคติดเชื้อในลำไส โรคลำไสอื่น ๆ4.3 ผูปวยเขาเกณฑขอใดขอหนึ่งดังนี้4.3.1 มีภาวะแทรกซอนของโรค ไดแก ลำไสทะลุ ลำไสตีบ หรือ fistula4.3.2 มีภาวะการอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก activity score (CDAI) มากกวาหรือเทากับ220 คะแนน หรือ Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) score มากกวาหรือเทากับ 30 คะแนน และ ไดรับการรักษาดวย steroid รวมกับ immunomodulators แลว และไมตอบสนองตอการรักษาตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1364.3.2.1 steroids-refractory disease ได แก อาการอั กเสบหลั งจากได Prednisoloneอยางนอย 0.75 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ในเด็ก) หรือเทียบเทา มานานกวา 4 สัปดาห โดยคา CDAI ลดลงนอยกวา 100 คะแนน ในผูใหญหรือ คา PCDAI ลดลงนอยกวา 12.5 คะแนน ในเด็ก4.3.2.2 steroid dependent disease ไดแก อาการลำไสอักเสบที่ไมสามารถลด Prednisoloneใหต่ำกวา 10 มิลลิกรัม/วัน หรือ 0.25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (ในเด็ก) หรือเทียบเทาแมไดรับยา immunomodulators ในขนาดที่เหมาะสมรวมดวยอยางนอย 3 เดือน4.3.2.3 immunomodulators non-response disease ไดแก มีอาการอักเสบกลับเปนซ้ำ คือคา CDAI มากกวา 150 คะแนน หรือ เพิ่มขึ้นกวาเดิมมากกวา 100 คะแนน ในผูใหญ หรือคา PCDAI มากกวาหรือเทากับ 10 คะแนน ในเด็กทั้ง ๆ ที่ไดรับยา immunomodulators ในขนาดที่เหมาะสมอยางนอย 3 เดือน4.3.2.4 intolerant ตอยา มีผลขางเคียงของยา corticosteroid หรือ immunomodulatorsระดับความรุนแรง 3 ถึง 4 คือมีผลกระทบตอสุขภาพหรือการทำงานของอวัยวะอยางมีนัยสำคัญ รวมทั้งผลขางเคียงของยาตอการเจริญเติบโตของเด็กต่ำกวามาตรฐาน(height for age)คำแนะนำขนาดยา immunomodulators ที่เหมาะสม• Azathioprine 2.0-2.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ในเด็ก และ 1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ในผูใหญ• 6-Mercaptopurine 1–1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน• Methotrexate 15 มิลลิกรัม/พื้นที่ผิวของรางกายที่หนวยเปนตารางเมตร ในเด็ก (ขนาดยาสูงสุดในเด็ก และขนาดยาในผูใหญ 25 มิลลิกรัม/สัปดาห)หมายเหตุ: ขนาดยา Azathioprine เปนขนาดยาที่อางอิงการใชในคนไทย4.4 ผูปวยตองไมมีขอหาม ดังตอไปนี้4.4.1 แพยา Infliximab รุนแรง หรือแพสวนประกอบที่เปน murine protein4.4.2 ตองไมมีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ำซากที่ไมไดรับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม4.4.3 โรคติดเชื้อ HIV ที่ยังไมไดรับการรักษาดวยยาตานไวรัส หรือยังควบคุมไมได4.4.4 อยูในระหวางตั้งครรภ (ยกเวนแพทยผูรักษามีความเห็นวาประโยชนที่ไดรับจากการใชยามีมากกวาความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น)4.4.5 อยูในระหวางใหนมบุตร (ยกเวนแพทยผูรักษามีความเห็นวาประโยชนที่ไดรับจากการใชยามีมากกวาความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น)4.4.6 มีภาวะหัวใจลมเหลว New York Heart Association function class III, IV4.4.7 มีโรคประจำตัวที่เสี่ยงตอการใชยา เชน ตับแข็งรุนแรง (decompensated cirrhosis) เปนตน4.4.8 มีประวัติ demyelinating disease4.4.9 โรคมะเร็งที่ยังอยูในระหวางการรักษาหรือรักษาไมหายขาด (ยกเวน basal cell carcinoma)4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ตามที่กำหนด1†††† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ (2) 1375. ขนาดยาที่แนะนำ5.1 ขนาดยา Infliximab ที่แนะนำตาม actual body weight คือ 5-10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม โดยผสมในnormal saline และใหยาเขาหลอดเลือดดำในระยะเวลานาน 60-120 นาที5.2 การใหยา Infliximab แนะนำใหเริ่มยาขนาด 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ที่สัปดาหที่ 0 สัปดาหที่ 2 สัปดาหที่6 และหลังจากนั้นทุก 8 สัปดาหหมายเหตุ1) หากผูปวยไมตอบสนองตอการรักษา (primary non-response) โดยการประเมินอาการ (คา CDAIลดลงนอยกวา 100 คะแนน หรือ PCDAI ลดลงนอยกวา 12.5 คะแนนในเด็ก) และ ยังตรวจพบinflammatory markers ที่ระยะเวลา 12-14 สัปดาห แพทยผูทำการรักษา อาจจะพิจารณาเพิ่มขนาดยาเปน 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม แลวประเมินที่ 8 สัปดาหหลังเพิ่มขนาดยา หากผูปวยตอบสนองตอการรักษาไดดีสามารถใหยาตอเนื่อง ในขนาด 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม หากผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาขนาด10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ก็ใหหยุดยา2) ในกรณีที่ประสิทธิภาพของ Infliximab ลดลงระหวางการใชยา (Loss of response) ใหแพทยผูทำการรักษา ประเมินหาสาเหตุของอาการ หากเกิดจากโรค Crohn’s disease ใหพิจารณาเพิ่มขนาดยาเปน10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม แลวประเมินที่ 8 สัปดาหหลังเพิ่มขนาดยา หากผูปวยตอบสนองตอการรักษาไดดีสามารถใหยาตอเนื่องในขนาด 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม หากผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาขนาด 10มิลลิกรัม/กิโลกรัม ก็ใหหยุดยา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 ดานประสิทธิผลของการรักษา โดย ประเมินอาการ การตรวจรางกาย ทุก 2-3 เดือน และสองกลองและบันทึกในเวชระเบียน อยางนอยทุก 12 เดือนหมายเหตุผูปวย Crohn’s disease ตอบสนองตอยา หมายถึง คา CDAI นอยกวา 150 คะแนนหรือลดลงมากกวา 100 คะแนนจากกอนรักษา สำหรับผูปวยเด็ก คา PCDAI นอยกวา 10 คะแนนหรือลดลงมากกวา 12.5 คะแนนจากกอนรักษา6.2 การประเมินดานความปลอดภัย ใหติดตามผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการไดรับยา Infliximab6.2.1 ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นขณะใหยาทางหลอดเลือดดำ (infusion reaction) ไดแก คลื่นไส อาเจียน ไขหนาวสั่น ปวดกลามเนื้อ ปวดหลัง ใจสั่น ความดันต่ำ แนนหนาอก หายใจไมอิ่ม6.2.2 อาการแพชนิดรุนแรง (life-threatening anaphylactoid reaction) ขณะใหยา ใหระวังการใชยาในผูปวยที่มีภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอ (Immunoglobulin A deficiency)6.2.3 มีการประเมินการติดเชื้อวัณโรคแอบแฝง (latent tuberculosis infection) โดยการตรวจอยางนอยภาพถายรังสีปอด อยางนอย 1 ครั้งตอป และมีการติดตามอาการของการติดเชื้อวัณโรคอยางใกลชิด6.2.4 ติดตามและเฝาระวังการติดเชื้ออื่น ๆ ทุก 2-3 เดือน โดยดูอาการและสืบคนเพิ่มเติมตามความเหมาะสม7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยาเมื่อมีขอบงชี้ขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 ไมตอบสนองตอการรักษา ตามระบุในหมายเหตุ ขอ 5 1387.2 เกิดอาการไมพึงประสงครุนแรงที่ไมสามารถใชยาตอได7.3 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.4 complete remission หมายถึง อาการสงบ คา CDAI <150 คะแนนในผูใหญ หรือคา PCDAI < 10คะแนนในเด็ก รวมกับ ไมมีแผลในลำไส หรือ ไมมีการอักเสบของลำไสในภาพฉายรังสี (เชน CT scanหรื อ MRI) และระดั บ C-reactive protein และ hemoglobin ปกติ และสามารถใช  ยาimmunomodulators เพื่อควบคุมการกำเริบของโรคตอไดคำแนะนำหากสามารถตรวจ fecal calprotectin ได ควรมีระดับ fecal calprotectin นอยกวา 300 μg/gกอนหยุดยา7.5 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย7.6 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)หมายเหตุสามารถใชยาครั้งแรกไดนานสูงสุด 2 ป โดยกรณีผูปวยมีอาการกลับมาเปนซ้ำ หลังจากหยุดยาInfliximab เปนระยะเวลา 1-2 ป สามารถใหยา Infliximab อีกครั้งได เปนระยะเวลาไมเกิน 3 ป 139คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Infliximabขอบงใชโรคโครหน (Crohn’s disease) ที่รักษาดวยยาพื้นฐานไมไดการประเมินความรุนแรงของโรค Crohn’s disease ในผูใหญเกณฑการประเมินความรุนแรงของ Crohn’s disease ในผูใหญนอย ปานกลาง มากเทียบเทากับ CDAI คะแนน150–220 เทียบเทากับ CDAI คะแนน220–450 เทียบเทากับ CDAI คะแนน> 450เชนสามารถใชชีวิตประจำวันไดตามปกติ, กินอาหารและดื่มน้ำไดปกติ,น้ำหนักหนักตัวลดลงนอยกวารอยละ10, ไมมีลักษณะของการอุดตันของทางเดินอาหาร,ไมมีไข, ไมมีการขาดน้ำ, ไมมีกอนในทองและไมมีการกดเจ็บคา CRP มักจะสูงกวาขอบบนของคาปกติ เชนมีอาการอาเจียนเปนๆหายๆหรือน้ำหนักหนักตัวลดลงมากกวารอยละ 10, ไมตอบสนองตอการรักษาแบบโรคที่มีความรุนแรงนอยหรือมีกอนกดเจ็บไมมีการอุดตันของทางเดินอาหารอยางชัดเจนคา CRP สูงกวาขอบบนของคาปกติ เชนน้ำหนักลดอยางมาก(BMI<18 kg m2), หรือมีการอุดตันของทางเดินอาหารหรือมีฝในชองทองไมตอบสนองตอการรักษาแบบเขมงวดคา CRP สูงอางอิง: Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ. Management of Crohn's disease in adults.Am J Gastroenterol 2009;104:465-83; quiz 4, 84. 140การประเมินความรุนแรงของโรคในเด็กโดยใช Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) Scoreปจจัย คะแนนปวดทองไมมี 0ปวดทองเล็กนอย (ปวดชวงสั้น ๆ ไมกระทบกิจวัตรประจำวัน) 5ปานกลาง /รุนแรง (ปวดบอยหรือปวดนานกระทบกิจวัตรประจำวัน) 10อุจจาระ (ตอวัน)ถายอุจจาระเนื้อหรือน้ำ 1 ครั้งตอวัน 0ถายอุจจาระเหลว 2-5 ครั้งตอวัน / ถายมีเลือดปนเล็กนอย 2 ครั้งขึ้นไป 5ถายอุจจาระมีเลือดมาก / ถายเหลวมอากกวาหรือเทากับ 6 ครั้งตอวัน / ถายกลางคืน 10การทำกิจวัตรประจำวันปกติ 0ลดลงบาง 5ลดลงมาก 10การตรวจทางหนาทองกดเจ็บ ไมมีกอน 0กดเจ็บ หรือมีกอนโดยไมเจ็บ 5กดเจ็บ พบ guarding มีกอนชัดเจน 10รอยโรครอบรูทวารหนัก (perianal disease)ไมมีหรือติ่งเนื้อยื่น (skin tag) ที่ไมมีอาการ 0ติ่งเนื้อยื่น (skin tag) ที่อักเสบ หรือ fistula ที่ไมรุนแรง 5Fistula ที่มีการไหลซึมหรือกดเจ็บหรือฝ 10อาการนอกระบบทางเดินอาหาร (ไขมากกวา 38.5º C นาน 3 วันใน 1 สัปดาหที่ผานมาขออักเสบ ผนังลูกตาชั้นกลางอักเสบ (uveitis), erythema nodosum, pyoderma gangrenosum)ไมมี 01 ขอ 5มากกวา 2 ขอ 10น้ำหนักตัวน้ำหนักตัวขึ้นปกติ 0น้ำหนักตัวไมขึ้นหรือลดลง 5น้ำหนักตัวลดมากกวา 10 % 10ความสูงขณะวินิจฉัยลดลงมากกวา 1 ชวงเปอรเซ็นไทล 0ลดลงมากกวาหรือเทากับ 1 ชวง แตนอยกวา 2 ชวงเปอรเซ็นไทล 5ลดลงมากกวาหรือเทากับ 2 ชวงเปอรเซ็นไทล 10 141ขณะติดตามการรักษาHeight velocity ≥ -1SD 0Height velocity ≥ - 1SD, < - 2SD 5Height velocity ≤ -2SD 10การตรวจทางหองปฏิบัติการHematocrit (%)อายุ ≤ 10 ป: > 33 หญิงอายุ 11-19 ป: ≥ 34 ชายอายุ 11-14 ป: ≥ 35 ชายอายุ 15-19: ≥ 37 0อายุ ≤ 10 ป: 28-32 หญิงอายุ 11-19 ป: 29-33 ชายอายุ 11-14 ป: 30-34 ชายอายุ 15-19: 32-36 2.5อายุ ≤ 10 ป: < 28 หญิงอายุ 11-19 ป: < 29 ชายอายุ 11-14 ป: <30 ชายอายุ 15-19: < 32 5Erythrocyte sedimentation rate (ESR) (มม./ชั่วโมง)< 20 020-50 2.5> 50 5อัลบูมิน (กรัม/ลิตร)≥ 35 031-34 5≤ 30 10การแปลผลคะแนน < 10 โรคสงบคะแนน 10-30 โรครุนแรงเล็กนอยคะแนน >30 โรครุนแรงปานกลางถึงรุนแรงอางอิง: Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, et al. Development and validation of a PediatricCrohn’s disease Activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;12:439-7. 142แนวทางการกำกับการใชยา Infliximabขอบงใชโรค ulcerative colitis ในเด็กที่รักษาดวยยาพื้นฐานไมได1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1. ขออนุมัติการใชยา Infliximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2. กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 12 เดือน) และครั้งตอไปทุก ๆ 12 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตรโรคทางเดินอาหารและตับหรือสาขาอายุรศาสตรโรคทางเดินอาหาร ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Infliximab ในโรค ulcerative colitis โดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)4.2 เด็กอายุ 6-18 ป4.3 มีอาการและลักษณะการสองกลองและพยาธิวิทยาที่เขาไดกับโรค ulcerative colitis4.4 ผู ปวยมีความรุนแรงของโรคระดับปานกลางถึงรุนแรงมากโดยมี Pediatric Ulcerative ColitisActivity Index (PUCAI) score มากกวาหรือเทากับ 35 คะแนน4.5 ผูปวยตองเคยใชและไมตอบสนองตอยามาตรฐาน (ไดแก corticosteroids Aminosalicylatesและ immunomodulators) โดยผูปวยตองมีลักษณะ ตามขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.5.1 ผูปวยไมตอบสนองตอ corticosteroids หรือ steroids-refractory disease มี PUCAI scoreลดลง นอยกวา 20 คะแนน หลังจากไดรับยา Aminosalicylates (5-ASA) ขนาดเต็มที่ รวมกับไดรับยา Prednisolone ขนาดยาอยางนอย 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (สูงสุด 60 มิลลิกรัม/วัน)หรือเทียบเทามานานกวา 4 สัปดาห4.5.2 ผูปวยที่ตองพึ่งพายา corticosteroids (steroid dependent disease) หรือไมสามารถลดขนาดยาPrednisolone ใหต่ำกวา 0.25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือเทียบเทา แมไดรับยา Aminosalicylatesขนาดเต็มที่ รวมกับยา immunomodulators ในขนาดที่เหมาะสมอยางนอย 3 เดือน4.5.3 immunomodulators non-response disease ได แก มี อาการอั กเสบกลั บเป นซ้ ำ คือคา PUCAI มากกวาหรือเทากับ 10 คะแนน ทั้ง ๆ ที่ไดรับ Aminosalicylates รวมกับยาimmunomodulators ในขนาดที่เหมาะสมอยางนอย 3 เดือน4.5.4 intolerant ตอยา มีผลขางเคียงของยา corticosteroid หรือ immunomodulators ระดับความรุนแรง 3 ถึง 4 คือมีผลกระทบตอสุขภาพหรือการทำงานของอวัยวะอยางมีนัยสำคัญรวมทั้งผลขางเคียงของยาตอการเจริญเติบโตของเด็กต่ำกวามาตรฐาน (height for age) 143หมายเหตุ1. คำแนะนำขนาดยาที่เหมาะสม• Aminosalicylateso Mesalazine 60-80 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน สูงสุด 4 กรัม/วันo Sulfasalazine 60-80 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน สูงสุด 4 กรัม/วัน• Immunomodulatorso Azathioprine 2.0-2.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันo 6-Mercaptopurine 1–1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน2. ในกรณีที่ใชยาแลวโรคสงบ และแพทยสั่งหยุดการใชยาไปแลว ตอมาเกิดการกำเริบของอาการของโรค ใหแพทยสามารถพิจารณาเริ่มยาใหมได4.6 ผูปวยตองไมมีขอหาม ดังตอไปนี้4.6.1 แพยา Infliximab รุนแรง หรือแพสวนประกอบที่เปน murine protein4.6.2 ตองไมมีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ำซาก ที่ไมไดรับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม4.6.3 โรคติดเชื้อ HIV ที่ยังไมไดรับการรักษาดวยยาตานไวรัส หรือยังควบคุมไมได4.6.4 อยูในระหวางตั้งครรภ (ยกเวนแพทยผูรักษามีความเห็นวาประโยชนที่ไดรับจากการใชยามีมากกวาความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น)4.6.5 อยูในระหวางใหนมบุตร (ยกเวนแพทยผูรักษามีความเห็นวาประโยชนที่ไดรับจากการใชยามีมากกวาความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น)4.6.6 มีภาวะหัวใจลมเหลว New York Heart Association function class III, IV4.6.7 มีโรคประจำตัวที่เสี่ยงตอการใชยา เชน ตับแข็งรุนแรง (decompensated cirrhosis) เปนตน4.6.7 มีประวัติ demyelinating disease4.6.8 โรคมะเร็งที่ยังอยูในระหวางการรักษาหรือรักษาไมหายขาด (ยกเวน basal cell carcinoma)4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ตามที่กำหนด2††5. ขนาดยาที่แนะนำ5.1 ขนาดยา Infliximab ที่แนะนำตาม actual body weight คือ 5-10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม โดยผสมในnormal salineและใหยาเขาหลอดเลือดดำในระยะเวลานาน 60-120 นาที5.2 การใหยา Infliximab แนะนำใหเริ่มยาขนาด 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ที่สัปดาหที่ 0 สัปดาหที่ 2 สัปดาหที่ 6 และหลังจากนั้นทุก 8 สัปดาห5.3 ควรพิจารณาใช Infliximab รวมกับ immunomodulator เพื่อลดการเกิดภูมิตานทานตอยาหมายเหตุ1) หากผู ปวยไมตอบสนองต อการรักษา (primary non-response) โดยการประเมินอาการ(คา PUCAI ลดลงนอยกวา 20 คะแนน) และยังตรวจพบ inflammatory markers ที่ระยะเวลา 12-14สัปดาห แพทยผูทำการรักษา อาจจะพิจารณาเพิ่มขนาดยาเปน 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม แลวประเมินที่ 8สัปดาหหลังเพิ่มขนาดยา หากผูปวยตอบสนองตอการรักษาไดดี สามารถใหยาตอเนื่อง ในขนาด 10มิลลิกรัม/กิโลกรัม หากผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาขนาด 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ใหปรึกษาผูเชี่ยวชาญที่มีประสบการณในการดูแลผูปวยมากกวา†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ (2) 1442) ในกรณีที่ประสิทธิภาพของ Infliximab ลดลงระหวางการใชยา (loss of response) ใหแพทยผูทำการรักษา ประเมินหาสาเหตุของอาการ หากเกิดจากโรค ulcerative colitis พิจารณาเพิ่มขนาดยาเปน10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม แลวประเมินที่ 8 สัปดาหหลังเพิ่มขนาดยา หากผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาขนาด 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ใหปรึกษาผูเชี่ยวชาญที่มีประสบการณในการดูแลผูปวยมากกวา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาโดยประเมินอาการ การตรวจรางกาย ทุก 2-3 เดือน และสองกลองและบันทึกในเวชระเบียนอยางนอยทุก 12 เดือนหมายเหตุ ผูปวย UC ตอบสนองตอยา หมายถึง คา PUCAI นอยกวา 10 คะแนน หรือลดลงมากกวา20 คะแนนจากกอนรักษา6.2 การประเมินดานความปลอดภัยใหติดตามผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการไดรับยา Infliximab6.2.1 ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นขณะใหยาทางหลอดเลือดดำ (infusion reaction) ไดแก คลื่นไส อาเจียน ไขหนาวสั่น ปวดกลามเนื้อ ปวดหลัง ใจสั่น ความดันต่ำ แนนหนาอก หายใจไมอิ่ม6.2.2 อาการแพชนิดรุนแรง (life-threatening anaphylactoid reaction) ขณะใหยา ใหระวังการใชยาในผูปวยที่มีภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอ (Immunoglobulin A deficiency)6.2.3 มีการประเมินการติดเชื้อวัณโรคแอบแฝง (latent tuberculosis infection) โดยการตรวจอยางนอยภาพถายรังสีปอด อยางนอย 1 ครั้งตอป และมีการติดตามอาการของการติดเชื้อวัณโรคอยางใกลชิด6.2.4 ติดตามและเฝาระวังการติดเชื้ออื่น ๆ ทุก 2-3 เดือน โดยดูอาการและสืบคนเพิ่มเติมตามความเหมาะสม7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยาเมื่อมีขอบงชี้ขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 โรคสงบ3* รวมกับแพทยเห็นสมควรวาหยุดยาได7.2 ไมตอบสนองตอการรักษา ตามระบุในหมายเหตุ ขอ 5 ของขนาดยาที่แนะนำ7.3 เกิดอาการไมพึงประสงครุนแรงที่ไมสามารถใชยาตอได7.4 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.5 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย7.6 ผูปวยมีขอหามการใชยา Infliximab ตามขอ 4.6หมายเหตุ สำหรับขอหามบางประการ เชน การติดเชื้อ ใหหยุดการรักษาดวยยา Infliximab ชั่วคราวจนกวาอาการติดเชื้อจะดีขึ้น หรือ กรณีการตั้งครรภและการใหนมบุตรที่แพทยพิจารณาใหหยุดยาชั่วคราว โดยในกรณีดังกลาว ผูปวยสามารถกลับมาใชยา Infliximab ไดอีกครั้ง ตามขอบงชี้*เกณฑการวินิจฉัยโรคสงบ หมายถึง คา PUCAI นอยกวา 10 คะแนนรวมกับ การสองกลองลำไสใหญไมพบแผลหรือการอักเสบของลำไสใหญ และผลการตรวจ C-reactive protein และ hemoglobin ปกติ เปนระยะเวลานานอยางนอย 2 ป และผูปวยสามารถใชยากลุม aminosalicylates และ/หรือimmunomodulator เพื่อควบคุมการกำเริบของโรคตอได 145คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Infliximabขอบงใช ulcerative colitis ในเด็กที่รักษาดวยยาพื้นฐานไมไดPediatric Ulcerative colitis Activity Index (PUCAI)อางอิง: Turner D, Otley AR, Mack D, et al. Development, validatiion and evaluation of a pediatric ulcerativecolitis activity index: A prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133:423-32.ลักษณะทางคลินิก คะแนนปวดทองไมมี 0ปวดเล็กนอย 5ปวดชัดเจน 10ถายอุจจาระเปนเลือดไมมี 0ปริมาณเล็กนอยและไมบอย 10ปริมาณเลือดเล็กนอยแตออกบอย 20ปริมาณมาก (มากกวารอยละ 50 ของอุจจาระ) 30ลักษณะอุจจาระโดยสวนใหญเปนเนื้อปกติ 0เหลวเล็กนอย 5เหลวชัดเจน 10จำนวนครั้งของอุจจาระใน 24 ชั่วโมง0-2 03-5 56-8 10>8 15ถายอุจจาระตอนกลางคืนหลังจากนอนหลับแลวไมมี 0มี 10การทำกิจกรรมของผูปวยปกติ 0ลดลงบาง 5ลดลงอยางมาก 10 146แนวทางกำกับการใชยา Activated prothrombin complex concentrate (APCC)ขอบงใช ภาวะเลือดออกรุนแรง ในผูปวยฮีโมฟเลียที่มี high-titer inhibitor1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 กรณีการรักษาภาวะเลือดออกรุนแรง ในผูปวยฮีโมฟเลียที่มี high-titer inhibitor จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวหลังการรักษา (post-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 สามารถใชยา Activated prothrombin complex concentrate (APCC) ขอบงใช ภาวะเลือดออกรุนแรง ในผูปวยฮีโมฟเลียที่มี high-titer inhibitor ไดสูงสุดไมเกิน 2 ครั้งตอป1.3 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในทุกครั้งหลัง ใชยากับผูปวย2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมใหบริการทั้งภาวะปกติ และภาวะวิกฤติฉุกเฉินไดทุกวัน ตลอด 24 ชั่วโมง2.2 เปนสถานพยาบาลที่สามารถดูแลผูปวยฮีโมฟเลียแบบองครวมอยางตอเนื่องทั้งการสงเสริม ปองกันวินิจฉัย บำบัดรักษา และฟนฟูสภาพ2.3 สามารถตรวจหรือสงตรวจ factor level และ factor inhibitor และหากผลการตรวจไมเขากับเกณฑการใชยา สภานพยาบาลจะเปนผูรับผิดชอบคายา Activated prothrombin complexconcentrate (APCC)2.4 เปนสถานพยาบาลที่มีเครือขายหนวยบริการรับสงตอ และดูแลรักษาในทุกระดับพรอมทั้งระบบสนับสนุนเครือขายดานการจัดการการสงตอ ขอมูลการดูแลผูปวย และวิชาการอยางตอเนื่อง2.5 เปนสถานพยาบาลที่มีบุคลากรทางการแพทยที่พรอมจะรวมดูแลรักษาตามที่ระบุไวในขอ 33. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 แพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาโลหิตวิทยา หรือ สาขาอายุรศาสตรโรคเลือด หรือสาขากุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรืออนุสาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก3.2 กรณีไมมีแพทยเฉพาะทางขางตน ผูอำนวยการสามารถแตงตั้งอายุรแพทยหรือกุมารแพทยที่มีประสบการณในการดูแลผูปวยฮีโมฟเลียเปนผูรักษาแทนได3.3 มีบุคลากรทางการแพทยสาขาอื่น ๆ ที่รวมดูแล ไดแก ทันตแพทย นักกายภาพบำบัด นักวิทยาศาสตรการแพทย/นักเทคนิคการแพทย มีพยาบาลวิชาชีพที่มีประสบการณเฉพาะดานโลหิตวิทยาอยางนอย1 ป หรือ ผานการอบรมการดูแลรักษาผูปวยโรคเลือดออกงาย ฮีโมฟเลีย เปนหัวหนาทีมปฏิบัติงานในหนวยบริการเปนประจำ4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Activated prothrombin complex concentrate (APCC) ขอบงใชภาวะเลือดออกรุนแรงในผูปวยฮีโมฟเลียที่มี high-titer inhibitor โดยตองมีเกณฑตอไปนี้ครบทุกขอ4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 0†4.2 เปนโรค Hemophilia A หรือ Hemophilia B ที่มี Factor inhibitor ≥ 5 Bethesda units† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1474.3 ผูปวยมีภาวะเลือดออกรุนแรงที่อาจเปนอันตรายถึงชีวิตหรืออาจทำใหเกิดความพิการ ไมสามารถหยุดเลือดไดโดยวิธีอื่น โดยมีนิยามตาม International Society of Thrombosis and Hemostasis(ISTH) ขอใดขอหนึ่งตอไปนี้ คือ1) เลือดออกรุนแรงจนมี ความดันโลหิตตก หรือ ชีพจรเร็ว หรือ ตองไดรับเม็ดเลือดแดง2) เลือดออกในสมอง หรือ ไขสันหลัง3) เลือดออกที่อาจอุดตันทางเดินหายใจ4) เลือดออกในชองอก ชองเยื่อหุมหัวใจ ชองทอง หรือ retroperitonium5) เลือดออกในขอหรือกลามเนื้อที่รุนแรง ไมตอบสนองตอการรักษาประคับประคอง (RICE: Rest,Ice, Compression และ Elevation)4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ขออนุมัติใชยากับผูปวย1††5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยาActivated prothrombin complex concentrate (APCC) ให ในขนาด 25-50 ยู นิ ต/กิโลกรัม/ครั้งถาไมดีขึ้น ใหซ้ำทุก 12-24 ชั่วโมง รวมสูงสุด 3 วัน6. การประเมินผลการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาเลือดหยุดไหลโดยดูจากอาการทางคลินิก และ/หรือ ภาพรังสี และ/หรือ ระดับฮีโมโกลบิน6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ติดตามอาการแพที่อาจเกิดขึ้นในผูปวย6.2.2 ติดตามภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผูปวย7. เกณฑการหยุดยา7.1 กรณีรักษาภาวะเลือดออก ใหหยุดยาไดเมื่อเลือดผูปวยหยุดไหล7.2 เกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาซึ่งผูปวยไมสามารถทนได หรือเกิดความเสี่ยงเกินกวาประโยชนที่จะไดรับยา7.3 ใชยา Activated prothrombin complex concentrate (APCC) ครบ 3 วัน†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 148แนวทางการกำกับการใชยาCoagulation factors VIII, Coagulation factor IXและ Factor IX complex ขอบงใชโรคฮีโมฟเลีย1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 กรณีการรักษาภาวะเลือดออกรุนแรงหรือการผาตัดเรงดวน ขออนุมัติการใชยา Coagulation factorsจากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post-authorization) และกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้ง1.2 กรณีรักษาเลือดออกในระยะเริ่มตนที่สถานพยาบาลขออนุมัติการใชยา Coagulation factors จากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post-authorization) และกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้ง1.3 สำหรับผูปวยที่เพิ่งไดรับการวินิจฉัยใหม (new case) ซึ่งจำเปนตองใชยาเพื่อรักษาภาวะเลือดออกในระยะเริ่มตนที่บาน (home care) ขออนุมัติการใชยากอนการรักษา (pre-authorization) และกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตองกรอกแบบฟอรมทุก 6 เดือนระยะเวลาการอนุมัติใหขึ้นกับหนวยงานสิทธิประโยชนกำหนด2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมใหบริการทั้งภาวะปกติ และภาวะวิกฤติฉุกเฉินไดทุกวัน ตลอด 24ชั่วโมง2.2 เปนสถานพยาบาลที่สามารถดูแลผูปวยฮีโมฟเลียแบบองครวมอยางตอเนื่องทั้งการสงเสริม ปองกันวินิจฉัย บำบัดรักษา และฟนฟูสภาพ2.3 สามารถตรวจหรือสงตรวจ factor level และ factor inhibitor2.4 เปนสถานพยาบาลที่มีเครือขายหนวยบริการรับสงตอ และดูแลรักษาในทุกระดับพรอมทั้งระบบสนับสนุนเครือขายดานการจัดการการสงตอ ขอมูลการดูแลผูปวย และวิชาการอยางตอเนื่อง2.5 เปนสถานพยาบาลที่มีบุคลากรทางการแพทยที่พรอมจะรวมดูแลรักษาตามที่ระบุไวในขอ 33. คุณสมบัติของบุคลากรทางการแพทยผูทำการรักษา3.1 แพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาโลหิตวิทยา หรือ สาขาอายุรศาสตรโรคเลือด หรือสาขากุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรืออนุสาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็กกรณีไมมีแพทยเฉพาะทางขางตน ผูอำนวยการสามารถแตงตั้งอายุรแพทยหรือกุมารแพทยที่มีประสบการณในการดูแลผูปวยฮีโมฟเลีย อยางนอย 1 ป หรือ ผานการอบรมการดูแลรักษาผูปวยโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลีย ใหเปนผูรักษาแทนได3.2 มีบุคลากรทางการแพทยสาขาอื่นๆ ที่รวมดูแล ไดแก ทันตแพทย นักกายภาพบำบัด นักวิทยาศาสตรการแพทย/นักเทคนิคการแพทย3.3 มีพยาบาลวิชาชีพที่มีประสบการณเฉพาะดานโลหิตวิทยาอยางนอย 1 ป หรือ ผานการอบรมการดูแลรักษาผูปวยโรคเลือดออกงาย ฮีโมฟเลีย เปนหัวหนาทีมปฏิบัติงานในหนวยบริการเปนประจำ 1494. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Coagulation factors ในโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลีย ตามเกณฑทุกขอ ดังนี้4.1 เปนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลียเอหรือบีและอยูในระบบทะเบียนตามขอ 1 หรือใหดำเนินการลงทะเบียนสำหรับการใชยาตอเนื่อง4.2 ใหการปองกันหรือรักษาโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลียดวย Coagulation factors ในกรณีดังตอไปนี้4.2.1 ใหยาเพื่อปองกันภาวะเลือดออกกอนทำหัตถการทางการแพทย ที่มีความเสี่ยงตอการทำใหเกิดเลือดออก4.2.2 มีเลือดออกทั้งที่เห็นได หรือ ที่ออกภายในอวัยวะตางๆ4.2.3 การรักษาภาวะเลือดออกระยะเริ่มตน (early treatment) ที่หนวยบริการหรือนำกลับไปใชตอที่บาน (home treatment therapy) ตามเงื่อนไขที่แตละหนวยงานสิทธิประโยชนกำหนด4.3 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด0†5. ขนาดยาที่แนะนำ5.1 การปองกันหรือรักษาภาวะเลือดออกหลักการใหยา Coagulation factors ตามระดับความรุนแรงของอาการ หรือตามความจำเปนกอนการผาตัดดังแสดงในตารางที่ 1ตารางที่ 1 ขนาดยาเบื้องตนสำหรับเพิ่มระดับ Coagulation factors*ชนิดของอาการเลือดออก ระดับ Coagulation factor(%)จุดเริ่มตน ระดับต่ำสุดที่ยอมรับได1. เลือดออกในขอระยะเริ่มตน เลือดออกที่กลามเนื้อขนาดเล็กการเย็บแผล หัตถการทางทันตกรรม** 20-30 -2. เลือดออกในกลามเนื้อขนาดใหญ (ยกเวน iliopsoas)เลือดออกในขอ แผลฉีกลึก 40-50 20-30(นาน 3-7 วัน)3. ผาตัดขนาดเล็กถึงปานกลาง เชน ผาตัดไสติ่งอักเสบเลือดออกในสมอง ทางเดินอาหาร ลำคอ อวัยวะสำคัญและ iliopsoas 80-100 40-50(นาน 7-10 วัน)4. ผาตัดขนาดใหญ เชน ผาตัดขอ หรือผาตัดสมอง 80-100 40-50(นาน 1-2 สัปดาหหรือจนแผลหาย)หมายเหตุ:* Factor VIII 1 ยูนิต/กิโลกรัม เพิ่มระดับ factor VIII ได 2%Factor IX 1 ยูนิต/กิโลกรัม เพิ่มระดับ factor IX ได 1%FFP 10 มิลลิลิตร/กิโลกรัม เพิ่มระดับ factor VIII ได 10-15%, factor IX ได 7-10%** การเย็บแผล ตัดไหม ถอนฟน ใหแฟคเตอรเขมขนเพียงครั้งเดียวในเชาวันที่จะทำหัตถการ ยกเวนทันตแพทยใช fibrin glue รวมกับ dental splint อาจไมตองใหแฟคเตอรเขมขน† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 150ขนาดยาที่ใชตาม protocolกรณีเลือดออกรุนแรงที่เปนภาวะเลือดออกรุนแรงในสวนประกอบของอวัยวะที่มีเลือดออกบอย เชนในขอและกลามเนื้อ โดยหนวยบริการรับสงตอรับผูปวยไวรักษาเปนผูปวยนอก และสังเกตอาการ ใหการรักษาโรคเลือดออกงาย ฮีโมฟเลียดวย Coagulation factors แกผูปวย แตไมเกิน 15,000 IU/ครั้ง โดยจำกัดจำนวนครั้งที่ผู ปวย 1 คนเขารับการรักษา ไมเกิน 2 ครั้ ง/ 1 เดือน (ไมจำกัดจำนวนครั้ งของการเขารับการรักษาในปงบประมาณ)5.2 การรักษาภาวะเลือดออกรุนแรงมาก5.2.1 กรณีผูปวยที่ไมมีสารตานแฟคเตอรกรณีผูปวยมีอาการเลือดออกรุนแรงมาก ซึ่งเปนอันตรายกับชีวิต เชน ในสมอง ในชองทอง ในชองอกใหการรักษาดวย Coagulation factor นาน 7-10 วัน ขึ้ นกับตำแหนงเลือดออก และการผาตัด การใหCoagulation factor อาจไมเพียงพอในการควบคุมอาการเลือดออก ตองใชพลาสมาสดแชแข็ง (fresh frozenplasma) และไครโอปริซิปเตทรวมดวย ดังแสดงในตารางที่ 1ขนาดยาที่ใชตาม protocolกรณีเลือดออกรุนแรงที่เปนภาวะเลือดออกรุนแรงในสวนประกอบของอวัยวะที่มีเลือดออกบอย เชนในขอและกลามเนื้อ อาการเลือดออกรุนแรงที่เปนอันตรายถึงพิการ เสียชีวิต หรือผาตัดฉุกเฉิน โดยหนวยบริการรับสงตอรับผูปวยไวรักษาเปนผูปวยใน ใหการรักษาโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลียดวยCoagulation factors แกผูปวยแตไมเกิน 30,000 IU/ครั้งของการเขารับการรักษาและนอนโรงพยาบาล(ไมจำกัดจำนวนครั้งของการเขารับการรักษาที่นอนโรงพยาบาลใน ปงบประมาณ)5.2.2 กรณีผูปวยที่มีสารตานแฟคเตอรผูปวยที่มีสารตานแฟคเตอรในขนาดต่ำ (นอยกวาหรือเทากับ 5 Bethesda unit) แพทยอาจจำเปนตองใหแฟคเตอรในขนาดที่สูงกวาที่ระบุไวตาม ตารางที่ 1ผูปวยที่มีสารตานแฟคเตอรในขนาดสูง (มากกวา 5 Bethesda unit) แนะนำใหรักษาโดยแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทางสาขาวิชาโลหิตวิทยา เพื่อพิจารณาใช แฟคเตอรเขมขนชนิดพิเศษ (Bypassing agent) เพื่อหยุดอาการเลือดออกไดทันทีหรือ เพื่อการผาตัดทั้งนี้ การรักษาผูปวยโรคเลือดออกงายฮีโมฟเลีย เปนไปตามเงื่อนไขที่แตละหนวยงานสิทธิประโยชนกำหนด5.3 การรักษาภาวะเลือดออกในระยะเริ่มตนเปนการจาย แฟคเตอรใหผูปวยไปเก็บไวที่บาน (home treatment therapy) เพื่อใหผูปวยหรือญาติที่ไดรับการฝกอบรมการฉีดยามากอน สามารถฉีดแฟคเตอรใหผูปวยไดทันทีที่มีอาการเลือดออกในระยะเริ่มตนหรือบางรายอาจใชวิธีไปฉีดที่สถานพยาบาลใกลบานวิธีการนี้ทำใหคุณภาพชีวิตผูปวยดีขึ้นและประหยัดคาใชจายเมื่อเทียบกับการที่ตองมาฉีดแฟคเตอรที่โรงพยาบาลทุกครั้งเมื่อมีเลือดออก แนะนำใหพักการใชอวัยวะสวนนั้น และประคบน้ำแข็งหรือความเย็น เพื่อหยุดอาการเลือดออก ประเมินอาการเลือดออก หากอาการตึงขัดไมหายไปภายในเวลา 2 ชั่วโมง ใหรีบฉีดแฟคเตอรเขมขน250 ยูนิต สำหรับผูปวยเด็กอายุ <10 ป และ 500 ยูนิต สำหรับผูปวยเด็กอายุ >10 ป และผูใหญขนาดยาที่ใชตาม protocolแนะนำใหจายแฟคเตอรแกผูปวยไปเก็บไว (home treatment therapy) ตามปริมาณในตารางที่ 2 151ตารางที่ 2 แฟคเตอรเขมขนขั้ นต่ำที่ แนะนำใหจายแกผู ปวยไปเก็บไวที่ บานเพื่ อการรักษา(hometreatment therapy) ภาวะเลือดออกในระยะเริ่มตน แยกตามอายุผูปวยและความรุนแรงของฮีโมฟเลียประเภทของผูปวย ระดับแฟคเตอรในเลือด ลักษณะของภาวะที่ทำใหเลือดออก ฮีโมฟเลียเอ(ยูนิต/ราย) ฮีโมฟเลียบี(ยูนิต/ราย)ลักษณะความรุนแรง ตอเดือน ตอป ตอเดือน ตอปอายุนอยกวา 10 ปรุนแรงมาก <1IU/dl(<0.01IU/ml) หรือ<1% ของคาปกติ เลือดออกเองในขอหรือกลามเนื้อโดยไมมีการบาดเจ็บใดๆ นำมากอน 2,500 30,000 2,000 24,000รุนแรงปานกลาง 1-5IU/dl(0.01-0.05IU/ml)หรือ1-5% ของคาปกติ เลือดออกเองเปนบางครั้งหรือเลือดออกหยุดยากหลังการบาดเจ็บเล็กนอยหรือผาตัดเล็ก 1,250 15,000 1,000 12,000รุนแรงนอย 5-40IU/dl(0.05-0.40IU/ml)หรือ5-<40% ของคาปกติ ไมคอยเกิดเลือดออกเอง แตมีเลือดออกรุนแรงหลังการบาดเจ็บรุนแรงหรือผาตัดใหญ 250 3,000 500 6,000อายุตั้งแต 10 ปขึ้นไปรุนแรงมาก <1IU/dl(<0.01IU/ml) หรือ<1% ของคาปกติ เลือดออกเองในขอหรือกลามเนื้อโดยไมมีการบาดเจ็บใดๆ นำมากอน 3,000 36,000 2,500 30,000รุนแรงปานกลาง 1-5IU/dl(0.01-0.05IU/ml)หรือ1-5% ของคาปกติ เลือดออกเองเปนบางครั้งหรือเลือดออกหยุดยากหลังการบาดเจ็บเล็กนอยหรือผาตัดเล็ก 1,500 18,000 1,500 18,000รุนแรงนอย 5-40IU/dl(0.05-0.40IU/ml)หรือ5-<40% ของคาปกติ ไมคอยเกิดเลือดออกเอง แตมีเลือดออกรุนแรงหลังการบาดเจ็บรุนแรงหรือผาตัดใหญ 500 6,000 500 6,000หมายเหตุ:- Factor VIII 1 ยูนิต/กิโลกรัม เพิ่มระดับ factor VIII ได 2%- Factor IX 1 ยูนิต/กิโลกรัม เพิ่มระดับ factor IX ได 1%- Coagulation factor เมื่อผสมแลวไมสามารถเก็บไวได จึงควรปรับขนาดยาใหใชจนหมดขวดไมเหลือทิ้ง 1526. การประเมินผลการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 เลือดหยุดไหลโดยดูจากอาการทางคลินิก และ/หรือ ภาพรังสี และ/หรือ ระดับฮีโมโกลบิน6.1.2 ถาตองให Coagulation factor นานกวา 3 วันขึ้นไป ควรตรวจติดตามคา APTT หรือระดับการทำงานของแฟคเตอรวาอยูในระดับเปาหมายหรือไม6.1.3 ผูปวยเลือดออกรุนแรง หรือ ผาตัดใหญ หรือ ไมตอบสนองตอการรักษาดวย Coagulation factor(เลือดไมหยุด หรือ APTT ยังยาว หรือ ระดับแฟคเตอรยังต่ำ) ควรตรวจหาสารตานแฟคเตอรหมายเหตุ หากพบสารตานแฟคเตอรสูงกวา 5 Bethesda Unit ใหแพทยผูดูแลขออนุมัติเบิกจายคารักษาจากหนวยงานสิทธิประโยชนเปนแตละกรณีไป6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ติดตามอาการแพที่อาจเกิดขึ้นในผูปวย6.2.2 ติดตามภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผูปวย7. เกณฑการหยุดยา7.1 กรณีรักษาภาวะเลือดออก ใหหยุดยาไดเมื่อเลือดผูปวยหยุดไหล อาการปวดบวม หรือการกดเบียดอวัยวะดีขึ้นแลว7.2 กรณีใชปองกันกอนการผาตัด ใหหยุดยาไดเมื่อผูปวยไดรับยาครบตามขนาดที่จำเปนตอการปองกัน7.3 เกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาซึ่งผูปวยไมสามารถทนได หรือเกิดความเสี่ยงเกินกวาประโยชนที่จะไดรับ7.4 ตรวจพบ สารตานแฟคเตอรสูงกวา 5 Bethesda Unit 153แนวทางกำกับการใชยา Botulinum A toxinขอบงใชโรคคอบิด (cervical dystonia) ชนิดไมทราบสาเหตุ (idiopathic)1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา Botulinum A toxin จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)เฉพาะครั้งแรกและครั้งที่สองของการสั่งใชยา โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชนหมายเหตุ มีการอนุมัติ 2 ครั้ง เนื่องจากผูปวยบางรายอาจไมตอบสนองตอการรักษา ดังนั้นหลังการอนุมัติครั้งแรกใหแพทยผูรักษาบันทึกผลของการรักษา ยืนยันประโยชนของการรักษาดวย Botulinum A toxin ในผูปวยนั้น เพื่อขออนุมัติการรักษาในครั้งถัดไป2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยาหรือเวชศาสตรฟนฟู ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตร ที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวอยางนอย 2 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Botulinum A toxin ในโรคคอบิดโดยมีเกณฑดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนโรคคอบิดชนิดไมทราบสาเหตุ ดวยเกณฑดังตอไปนี้4.2.1 มีอาการบิดเกร็งของลำคอและใบหนา สงผลใหรางกายสวนนั้นมีรูปรางที่ผิดปกติ4.2.2 อาการคอยเปนคอยไป ผู ปวยโดยสวนใหญ(มากกวา 50%) มักมีอาการปวดรวมดวยโดยเฉพาะในสวนของกลามเนื้อที่บิดเกร็งบริเวณลำคอ4.2.3 อาการบิดเกร็งไมจำเปนตองเกิดตลอดเวลา อาจเปนเพียงบางเวลาในชวงแรกๆ โดยทั่วไปอาการจะคอยๆ เพิ่มมากขึ้นในชวง 5 ปแรก จนอาจสงผลใหผูปวยบางรายมีลำคอบิดเกร็งตลอดเวลา4.2.4 ไมสามารถบังคับใหอาการเกร็งหายไปได แตผูปวยบางรายอาจมีเทคนิคที่ทำใหอาการบิดเกร็งลดลงชั่วคราว ดังที่เรียกวา sensory tricks เชน ใชมือแตะที่บริเวณคางหรือสวนหลังของคอ4.2.5 อาการบิดเกร็งอาจเกิดขึ้นไดในหลายทิศทาง ที่พบบอยสุด คืออาการบิดเกร็งที่ทำใหใบหนาและคางบิดออกไปทางดานขาง ที่เรียกวา torticollis แตผูปวยอาจมีอาการบิดเกร็งของคอไปทางดานหนา ดานหลัง หรืออาจเปนในลักษณะผสมหลายๆ ลักษณะได4.2.6 ผูปวยบางรายอาจมีการเคลื่อนไหวผิดปกติอื่นๆ รวมดวย เชน อาการสั่นของใบหนาและลำคอ4.2.7 ผูปวยสวนใหญมีอายุมากกวา 20 ปหมายเหตุ โรคคอบิดที่เกิดรวมกับโรคทางระบบประสาทอื่นๆ หรือจากยาบางชนิด จัดเปนกลุมโรคคอบิดชนิดที่ทราบสาเหตุ (secondary cervical dystonia)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1544.3 ผูปวยมีอาการรุนแรงระดับปานกลางขึ้นไป ดวยเกณฑดังตอไปนี้4.3.1 ระดับความรุนแรงนอย ไดแก กลุ มที่ มีอาการบิดเกร็งนอยกวา20 องศา ออกจากแกนกลางของรางกาย มีอาการ ปวดไมรุนแรง และมีอาการบิดเกร็งเพียงบางเวลา4.3.2 ระดับความรุนแรงปานกลาง ไดแก กลุมที่มีอาการบิดเกร็งระหวาง 20-50 องศา ออกจากแกนกลางของรางกาย รวมกับมีอาการบิดเกร็งมากกวาครึ่งหนึ่งของเวลาทำงาน และ/หรือมีอาการปวดที่มีความรุนแรงมากกวา 5 จาก 10 (วัดดวย visual analogue scale)4.3.3 ระดับความรุนแรงมาก ไดแก กลุ มที่ มีอาการบิดเกร็งมากกวา50 องศา ออกจากแกนกลางของรางกาย ที่เกิดขึ้นเกือบตลอดทั้งวัน รวมกับอาการปวดที่มีความรุนแรงมากกวา 5 จาก 10(วัดดวย visual analogue scale)4.4 ผูปวยมีอาการที่สงผลกระทบตอกิจวัตรประจำวันและคุณภาพชีวิต4.5 ใหการรักษาดวยวิธีการอื่นแลวไมไดผล4.6 อนุญาตใหใชยาเฉพาะบริเวณลำคอเทานั้น ไมอนุญาตใหใชยาในบริเวณอื่น เชน ใบหนา ปาก หรือ ลำตัว4.7 มีการประเมินผลการตอบสนองตอการรักษาในสองครั้งแรก เพื่อขออนุมัติการใชยาระยะยาว กลาวคือภายหลัง 1 เดือนจากการใหยาครั้งแรก ผูปวยควรมีอาการดีขึ้นอยางนอย 30% ถาผูปวยไมตอบสนองแพทยอาจขออนุมัติใหยาซ้ำอีก 1 ครั้ง ซึ่งถาไมตอบสนองหลังการใชยา 2 ครั้ง ใหหยุดการใชยา และพิจารณาการรักษาในแนวทางอื่นๆ เชน การผาตัด4.8 กรณีที่ผูปวยไดรับการอนุมัติการใชยาระยะยาวหลังจากผานเกณฑในขอ 4.6 แลว แตภายหลังพบวาผูปวยไมตอบสนองตอการรักษา ใหหยุดการใชยา และพิจารณาการรักษาในแนวทางอื่นๆ เชน การผาตัด4.9 ขนาดยา*ตอผูปวย 1 ราย อนุมัติไมเกิน 300 unit/ป สำหรับยา Botox และไมเกิน 1,000 unit/ป สำหรับยา Dysport4.10 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย1††5. ขนาดยาที่แนะนำ*และวิธีการใหยาขนาดยาและความถี่ในการใหยาBotox ขนาดยาเริ่มตน 50-150 unit ตอ 1 ครั้งการรักษาDysport ขนาดยาเริ่มตน 250-500 unit ตอ 1 ครั้งการรักษาหมายเหตุฉีดยาหางกันไมนอยกวา 3 เดือน เนื่องจากการฉีดยากอน 3 เดือน จะเรงใหเกิด antibody ทำใหการรักษาลมเหลวไดในอนาคต* ทั้งนี้ ไดพิจารณาขนาดยาดังกลาวตามหลักฐานการวิจัยทางคลินิกที่เชื่อถือไดของแตละผลิตภัณฑแลว†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 155แนวทางกำกับการใชยา Botulinum A toxinขอบงใชโรคใบหนากระตุกครึ่งซีก (hemifacial spasm) ชนิดไมทราบสาเหตุ (idiopathic)1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา Botulinum A toxin จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)เฉพาะครั้งแรก โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา เวชศาสตรฟนฟูประสาทศัลยศาสตร หรือจักษุวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Botulinum A toxin ในโรคใบหนากระตุกครึ่งซีก โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนโรคใบหนากระตุกครึ่งซีกชนิดไมทราบสาเหตุ ดวยเกณฑดังตอไปนี้4.2.1 มีอาการกระตุกขึ้นเอง เปนๆ หายๆ ที่กลามเนื้อใบหนาซึ่งเลี้ยงโดยเสนประสาทใบหนา(เสนประสาทสมองที่ 7) ขางหนึ่งขางใดเพียงขางเดียว ผูปวยบางรายอาจมีอาการเคลื่อนไหวดวยกันของกลามเนื้อใบหนา(facial synkinesia)4.2.2 อาการคอยเปนคอยไป โดยเริ่ มตนกระตุกที่ กลามเนื้ อรอบตา (orbicularis oculi) กอนเมื่อเปนมากขึ้น จะกระจายไปที่แกมและกลามเนื้อรอบปาก (orbicularis oris)4.2.3 การกระตุกเปนแบบสั้น รวดเร็วเปนแลวหยุด ที่เรียก clonic spasm และเมื่อเปนมากขึ้นอาจมีอาการกระตุกแลวเกร็งคาง ทำใหตาปดหรือปากเบี้ยวคางเปนเวลาหลายวินาที ที่เรียก tonic spasm หรือในระหวางที่เกร็งคางแบบ tonic มีการกระตุก clonic ขนาดเล็กๆ เกิดขึ้นไปพรอมกัน ที่เรียกtonic-clonic spasm4.2.4 ไมสามารถบังคับใหกระตุกหรือหยุดกระตุกได4.2.5 โรคนี้มักพบในเพศหญิงมากกวาเพศชาย 2.5 เทา ผูปวยสวนใหญมีอายุระหวาง 45-60 ปโดยมักมีอายุเฉลี่ย 50-54 ปหมายเหตุ ผูปวยโรคใบหนากระตุกครึ่งซีกที่มีรอยโรคที่ระบบประสาทสวนปลาย หรือระบบประสาทสวนกลาง จัดเปนกลุมที่ทราบสาเหตุ (symptomatic hemifacial spasm)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1564.3 ผูปวยมีอาการรุนแรงระดับปานกลางขึ้นไป ดวยเกณฑดังตอไปนี้4.3.1 ระดับความรุนแรงนอย ไดแก กลุมที่มีอาการกระตุกเฉพาะที่กลามเนื้อรอบตา (orbicularis oculi) ทำใหมีการกระตุกของเปลือกตาบน (eyelid contraction) เทานั้น แตไมมีการปดลงมาของเปลือกตาบน4.3.2 ระดับความรุนแรงปานกลาง ไดแก กลุมที่มีอาการกระตุกที่กลามเนื้อรอบตา ทำใหหนังตาปด ระหวาง10-50% ของชองการมองเห็น (palpebral fissure) หรือมีการกระตุกของตาและปากพรอมกัน4.3.3 ระดับความรุนแรงมาก ไดแก กลุมที่มีอาการกระตุกที่กลามเนื้อรอบตา ทำใหหนังตาปด ระหวาง50-100% ของชองการมองเห็น (palpebral fissure) หรือมีการกระตุกแบบ tonic spasm4.4 ผูปวยมีอาการที่สงผลกระทบตอกิจวัตรประจำวันและคุณภาพชีวิต4.5 ใหการรักษาดวยวิธีการอื่นแลวไมไดผล4.6 ไมอนุมัติใหมีการใชยา Botulinum A toxin ตอไป และใหพิจารณาการรักษาในแนวทางอื่น เมื่อ4.6.1 รักษาไปแลว 2 ครั้ง ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษา (ดูวิธีการประเมินผลตามขอ 6)4.6.2 ผูปวยดื้อตอการรักษา เชน เกิด antibody ตอยา4.6.3 ผูปวยไดรับการรักษาดวยการผาตัดแลวไดผล4.7 ขนาดยา*ตอผูปวย 1 รายอนุมัติไมเกิน 100 unit/ป สำหรับยา Botox และไมเกิน 400 unit/ปสำหรับยา Dysport4.8 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย3††5. ขนาดยาที่แนะนำ*และวิธีการใหยาขนาดยาและความถี่ในการใหยาBotox ขนาดยาเริ่มตน 15-30 unit ตอ 1 ครั้งการรักษาDysport ขนาดยาเริ่มตน 60-120 unit ตอ 1 ครั้งการรักษาหมายเหตุฉีดยาหางกันไมนอยกวา 3 เดือน เนื่องจากการฉีดยากอน 3 เดือน จะเรงใหเกิด antibody ทำใหการรักษาลมเหลวไดในอนาคต*ทั้งนี้ ไดพิจารณาขนาดยาดังกลาวตามหลักฐานการวิจัยทางคลินิกที่เชื่อถือไดของแตละผลิตภัณฑแลว6. การประเมินผลการรักษา6.1 ประเมิน ณ เวลา 6 สัปดาห หลังใหยา ซึ่งสวนใหญเปนเวลาที่ใหผลการรักษาสูงสุด (peak improvement)6.2 ใชการประเมินแบบ subjective assessment โดยใหผูปวยประเมินเองวาดีขึ้นมากนอยเพียงใดเปรียบเทียบกับกอนการรักษา โดยอาจวัดเปนรอยละ หรือวัดดวย visual analogue scale เปนตน†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 157แนวทางกำกับการใชยา Botulinum A toxinขอบงใชโรค Spasmodic Dysphonia1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุ มั ติ การใช ยา Botulinum A toxin จากหน วยงานสิ ทธิ ประโยชน ก อนการรั กษา(pre – authorization) ครั้งแรกของการสั่งใชยา โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 แพทยผูทำการรักษาตอเนื่องกรอกแบบฟอรมที่คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติกำหนดทุก 3 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่น ที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรค และ/หรือ การรักษา3. คุณสมบัติแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติ หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา สาขาโสต ศอ นาสิกวิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Botulinum A toxin ในโรค spasmodic dysphonia ดวยเกณฑทุกขอ ดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนโรค spasmodic dysphonia ดวยเกณฑครบทุกขอ ดังตอไปนี้4.2.1 ผูปวยมีอาการของ spasmodic dysphonia ชนิดใดชนิดหนึ่ง ดังตอไปนี้• Adductor spasmodic dysphonia เปนการเกร็งของกลามเนื้ อกลองเสียงในกลุ มที่ทำหนาที่ปดสายเสียงและควบคุมการออกเสียง มีการทำงานมากกวาปกติ โดยควบคุมไมได ทำใหมีอาการคือ เสียงเคน ตองออกแรงพูด (strain strangle voice) อาจจะเสียงไมออกเปนชวงๆ ทำใหเสียงพูดไมตอเนื่อง ถามีอาการมากอาจพูดไมออกเลย นอกจากนี้อาจมีเสียงสั่นดวยได ขณะหัวเราะหรือรองเพลงเสียงสูง เสียงอาจกลับเปนปกติหรือใกลเคียงปกติได• Abductor spasmodic dysphonia เปนการเกร็งของกลามเนื้อกลองเสียงในกลุมที่ทำหนาที่เปดสายเสียง ทำงานมากกวาปกติโดยควบคุมไมได ทำใหสายเสียงเปดออกในขณะพูด มีอาการคือพูดแลวเปนเสียงลม (breathy voice) ซึ่งอาจเปนตลอดเวลา หรือพูดตอเนื่องมีเสียงลมรั่วเปนระยะก็ได ผูปวยที่มีอาการมากอาจพูดเปนเสียงเบาหรือเสียงกระซิบตลอดเวลา นอกจากนี้อาจมีเสียงสั่นดวยได ขณะหัวเราะหรือรองเพลงเสียงสูงเสียงอาจกลับเปนปกติหรือ ใกลเคียงปกติได• Mixed spasmodic dysphonia มีอาการทั้ง Adductor spasmodic dysphonia และAbductor spasmodic dysphonia เปลี่ยนไปมา† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1584.2.2 ไมพบความผิดปกติของสายเสียงจากภาวะอื่น เชน กอนเนื้องอก การอัมพาตของสายเสียงหรือความผิดปกติของขอตอ crico-arytenoid4.3 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย5††5. ขนาดยา*และวิธีการใหยา5.1 ขนาดยา• Botox® ขนาดยาเริ่มตนไมเกิน 30 unit ตอ 1 ครั้งการรักษา• Dysport® ขนาดยาเริ่มตน ไมเกิน 120 unit ตอ 1 ครั้งการรักษา5.2 ความถี่ในการใหยา ใหฉีดยาแตละครั้งหางกันประมาณ 3 เดือน ตามคาเภสัชจลนศาสตรของยา5.3 ขนาดยาตอผูปวย 1 ราย• Botox® อนุมัติไมเกิน 120 unit/ป• Dysport® อนุมัติไมเกิน 480 unit/ป* ทั้งนี้ ไดพิจารณาขนาดยาดังกลาวตามหลักฐานการวิจัยทางคลินิกที่เชื่อถือไดของแตละผลิตภัณฑแลว6. การประเมินระหวางการรักษาใหประเมินภายในเวลา 2-3 สัปดาหหลังจากฉีดยาครั้งที่ 2 เปนตนไป การประเมินเปนแบบ subjectiveassessment โดยผูปวยมีอาการดีขึ้นอยางนอย 30% ของผลประเมินกอนการรักษา ใหผูปวยประเมินเองวาดีขึ้นมากนอยเพียงใดเปรียบเทียบกับกอนการรักษา โดยอาจวัดเปนรอยละหรือวัดดวย visual analogue scaleหมายเหตุ การประเมินหลังจากฉีดยาในครั้งที่ 1 และ 2 เปนการประเมินเพื่อปรับขนาดยา การประเมินหลังจากการใหยาครั้งที่ 3 เปนตนไป จะเปนการประเมินเพื่อใหยาตอหรือหยุดใหยา7. เกณฑการหยุดยาหลังจากใหยาครบ 3 ครั้งแลว ประเมินผูปวยตามเกณฑขอ 6 พบวาไดผลนอยกวา 30% ของผลการประเมินกอนการใหยาครั้งแรก หากผลการประเมินไดผลนอยกวา 30% สองครั้งติดตอกัน ใหหยุดยา และพิจารณาการรักษาในแนวทางอื่น†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 159แนวทางการกำกับการใชยา Donepezil hydrochlorideขอบงใช ภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอรที่มีความรุนแรงระดับรุนแรงนอยถึงปานกลาง(mild to moderate)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Donepezil จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และครั้งตอไปในเดือนที่ 3หลังจากนั้นทุก 6 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลระดับตติยภูมิที่สามารถดูแลผูปวยภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอรแบบองครวมอยางตอเนื่องทั้งการวินิจฉัย บำบัดรักษา และฟนฟูสภาพ2.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจภาพถายรังสีคอมพิวเตอรหรือคลื่นแมเหล็กสมองได2.3 มีแพทยตามที่ระบุในขอ 3 ที่สามารถตรวจประเมินการรูคิด (cognition) ประเมินความสามารถในการประกอบชีวิตประจำวันขั้นพื้นฐานและขั้นสูง ประเมินพฤติกรรมประสาทและอาการประสาทจิตเวชได2.4 เปนสถานพยาบาลที่มีบุคลากรทางการแพทยที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา ไดแก ประสาทแพทย จิตแพทย แพทยผูเชี่ยวชาญดานเวชศาสตรฟนฟูแพทยผูเชี่ยวชาญดานหทัยวิทยา นักกายภาพบำบัด3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรือ สาขาจิตเวชศาสตร หรือ อายุรศาสตรผูสูงอายุ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาประสาทศัลยศาสตร ที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวอยางนอย 1 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช Donepezil hydrochloride โดยมีเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 อาการของผูปวยไมไดเกิดจากอาการเพอ (delirium) หรือเปนผลกระทบจากสารเสพติด หรือ จากโรคทางจิตเวช4.3 ตองไมเปนผูปวยสมองเสื่อมระยะรุนแรงมาก (very severe dementia) หมายถึง ผูปวยสมองเสื่อมที่มีการพึ่งพาโดยสิ้นเชิง (totally dependence) และมีสภาพนอนติดเตียง4.4 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอร ดวยเกณฑตามขอ 4.4.1-4.4.3ครบทุกขอ ดังนี้† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1604.4.1 ตรวจพบลักษณะทางคลินิก ครบทุกขอ• อาการ episodic memory loss เชน ถามซ้ำๆ จนนารำคาญ ลืมวารับประทานอาหารลืมของ ลืมนัด ลืมเหตุการณสำคัญที่เพิ่งเกิด• มีอาการหรืออาการแสดงอยางนอยขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ เชน- aphasia (มีปญหาเรื่องการใชภาษา การสื่อสาร เชน เรียกสิ่งของไมถูก ทำตามที่สั่งไมได)- apraxia (กลามเนื้อไมสามารถทำงานไดตามสั่ง ทั้งที่ไมมีอาการออนแรง)- agnosia (ไมรูจักชื่อ และชนิดของสิ่งของโดยที่เคยรูมากอน)- executive dysfunction (เชน บกพรองในการตัดสินใจ วางแผน การจัดลำดับขั้นตอน ความคิดเชิงนามธรรม)- social cognition (ความสามารถในการรับรูเกี่ยวกับสังคมรอบตัวถดถอย เชน ไมเขาใจความรูสึกผูอื่น การยับยั้งชั่งใจลดลง)• มีอาการมามากกวา 6 เดือน• การดำเนินโรคเปนมากขึ้นเรื่อยๆ (progressive course)• มีผลรบกวนการดำเนินกิจวัตรประจำวันหรือการเขาสังคม4.4.2 การซักประวัติ การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการ ไมพบสาเหตุจากโรคทางกายและภาวะอื่นของโรคระบบประสาทสวนกลางที่อธิบายสาเหตุของภาวะสมองเสื่อม เชนโรคหลอดเลือดสมอง โรคพารกินสัน เลือดคั่งใตเยื่อหุมสมอง เนื้องอกสมอง เปนผลกระทบอันเนื่องจากอุบัติเหตุตอสมอง ตอมไทรอยดทำงานผิดปกติ เปนตน4.4.3 ผลตรวจภาพถายรังสีสมอง (CT/MRI หรือ brain imaging อื่นๆ ตามความเหมาะสม) ไมมีพยาธิสภาพอื่นที่สามารถอธิบายอาการสมองเสื่อมได ควรพบลักษณะที่เขาไดกับโรคอัลไซเมอร เชน cerebralatrophy และ/หรือ medial temporal lobe atrophy หรือ medial temporal area (MTA) normalfor age4.5 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควร มีความสามารถในการสื่อสาร มีความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันไดบางแมจะบกพรองกวาเดิม4.6 มีผลบงชี้วามีภาวะสมองเสื่อมจากโรคอัลไซเมอรในระยะรุนแรงนอยถึงปานกลาง คือ มีผลการประเมิ นการรู  คิ ดโดย Thai mental state examination (TMSE)‡ หรื อ Mini mental stateexamination-Thai (MMSE-T)§ ได ผลระหว าง 10-23 คะแนน หรื อ Functional AssessmentStaging Test (FAST)** ร ะ ย ะ 3-6 ห รื อ Global Deterioration Scale ( GDS) for primarydegenerative dementia †† ร ะ ย ะ 4-6 ห รื อ โ ด ย ก า ร ท ด ส อ บ ป ร ะ ส า ท จิ ต วิ ท ย า(neuropsychological tests) เชิงลึก5‡‡ นอยกวา 2 standard deviation (SD) หรือ 10 percentileในอยางนอย 2 subscales กอนการเริ่มการรักษา4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด6§§‡ กลุมฟนฟูสมรรถภาพสมอง. แบบทดสอบสมรรถภาพสมองของไทย. สารศิริราช 2536;45(6):359-74.§ สถาบันเวชศาสตรผูสูงอายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข. แบบทดสอบสภาพสมองเสื่อมเบื้องตนฉบับภาษาไทย MIMSE-THAI 2002** รายละเอียดตามคำอธิบายในตารางที่ 2 แนบทายแนวทางกำกับการใชยา Donepezil hydrochloride†† รายละเอียดตามคำอธิบายในตารางที่ 1 แนบทายแนวทางกำกับการใชยา Donepezil hydrochloride‡‡ รายละเอียดตามคำอธิบายในตารางที่ 3 แนบทายแนวทางกำกับการใชยา Donepezil hydrochloride§§ โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1615. ขนาดยาและวิธีการใหยาขนาดยา Donepezil hydrochloride สูงสุดที่แนะนำ ไมเกิน 10 มิลลิกรัมตอวัน การปรับขนาดยาแนะนำใหปรับหลังจากเริ่มใชยาในขนาดเริ่มตนไปแลวอยางนอย 1 เดือน6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาประเมินผูปวยหลังไดรับยาในขนาดที่เหมาะสมแลวเปนระยะเวลา 3-6 เดือน ดวยเกณฑ TMSE หรือMMSE-T คะแนนเทาเดิมหรือดีขึ้นหลังจากนั้นใหประเมินทุก 1 ป ดวยเกณฑ TMSE หรือ MMSE-T หรือ FAST หรือ GDS6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ตรวจโรครวมเรื้อรังที่อาจมีผลตอการรูคิด หรือผลกระทบตอการใชยารักษาสมองเสื่อม ควรตรวจสืบคนหาโรครวมเรื้อรังอยางนอยทุก 1-2 ป เชน ตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ ตรวจการทำงานของตับและไต ตรวจการทำงานของตอมไทรอยด เปนตน6.2.2 ใหติดตามผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการไดรับยา โดยเฉพาะผลขางเคียงที่รุนแรงตอชีวิต• Cardiovascular: Atrioventricular block, Torsades de pointes• Gastrointestinal: Gastrointestinal hemorrhage, น้ำหนักลดมากกวา 15% โดยเปนผลจากยา6.2.3 ให ระมั ดระวั งการใช ยา Donepezil hydrochloride ร วมกั บยาในกลุ  ม: ยาที่ มี ฤทธิ์anticholinergic, cholinergic drug, antiarrhythmic drug, hepatic enzyme inducerหรือ hepatic enzyme inhibitor ตอ CYP2D6 และ CYP3A47. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยาเมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาหลังไดรับยาในขนาดที่เหมาะสมแลวเปนระยะเวลา3-6 เดือนโดยการประเมินดวย TMSE หรือ MMSE-T แลวคะแนนลดลงอยางนอย 2 คะแนน7.2 เมื่อประเมินทุก 1 ป หรือระหวางติดตามการรักษา พบวาผูปวยเปลี่ยนสถานะเปนโรคในระดับรุนแรง(severe) ไดแก TMSE หรือ MMSE-T นอยกวา 10 คะแนน หรือ FAST ระยะ 7 หรือ GDS ระยะ 77.3 ผูปวยไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากการใชยา7.4 ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคที่ไมสามารถแกไขได หรือเกิดอาการไมพึงประสงครายแรงที่แพทยผูรักษาพิจารณาแลวเห็นวาเกิดผลเสียมากกวาประโยชนที่จะไดรับ 162คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Donepezil hydrochlorideตารางที่ 1 Staging of dementia severityGlobal Deterioration Scale (GDS)Diagnosis Stage Signs and Symptoms Expected Duration of StageNoDementia Stage 1:No CognitiveDecline In this stage, the person functions normally, has no memory loss, and ismentally healthy. People with NO dementia would be considered to bein Stage 1. N/ANoDementia Stage 2:Very MildCognitiveDecline This stage is used to describe normal forgetfulness associated with aging.For example, forgetting names and where familiar objects were left.Symptoms of dementia are not evident to the individual’s loved onesor their physician. UnknownNoDementia Stage 3:Mild CognitiveDecline This stage includes increased forgetfulness, slight difficulty concentrating,and decreased work performance. People may get lost more frequentlyor have difficulty finding the right words. At this stage, a person’s lovedones will begin to notice a cognitive decline. Average duration of thisstage is between 2 yearsand 7 years.Early-stage Stage 4:ModerateCognitiveDecline This stage includes difficulty concentrating, decreased memory of recentevents, and difficulties managing finances or traveling alone to newlocations. People have trouble completing complex tasks efficiently oraccurately and may be in denial about their symptoms. They may alsostart withdrawing from family or friends because socialization becomesdifficult. At this stage, a physician can detect clear cognitive problemsduring a patient interview and exam. Average duration of thisstage is 2 years.Mid-Stage Stage 5:ModeratelySevere CognitiveDecline People in this stage have major memory deficiencies and need someassistance to complete their daily living activities (dressing, bathing,preparing meals, etc.). Memory loss is more prominent and may includemajor relevant aspects of current lives. For example, people may notremember their address or phone number and may not know the timeor day or where they are. Average duration of thisstage is 1.5 years.Mid-Stage Stage 6:Severe CognitiveDecline (MiddleDementia) People in Stage 6 require extensive assistance to carry out theirActivities of Daily Living (ADLs). They start to forget names of closefamily members and have little memory of recent events. Many peoplecan remember only some details of earlier life. Individuals also havedifficulty counting down from 10 and finishing tasks. Incontinence (lossof bladder or bowel control) is a problem in this stage. Ability to speakdeclines. Personality / emotional changes, such as delusions (believingsomething to be true that is not), compulsions (repeating a simplebehavior, such as cleaning), or anxiety and agitation may occur. Average duration of thisstage is 2.5 yearsLate-Stage Stage 7:Very SevereCognitiveDecline (LateDementia) People in this stage have essentially no ability to speak orcommunicate. They require assistance with most activities (e.g., usingthe toilet, eating). They often lose psychomotor skills. For example, theability to walk. Average duration of thisstage is 1.5 to 2.5 years.อางอิง: Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., and Crook, T. The global deterioration scale for assessment of primarydegenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 1982, 139: 1136-1139. 163ตารางที่ 2 Functional Assessment Staging Test (FAST)Stage PatientCondition Level of Functional Decline Expected Duration of StageStage 1 Normal adult No functional decline. N/AStage 2 Normal olderadult Personal awareness of some functionaldecline. UnknownStage 3 EarlyAlzheimer’sdisease Noticeable deficits in demanding jobsituations. Average duration of this stage is 7 years.Stage 4 MildAlzheimer’s Requires assistance in complicated tasks suchas handling finances, traveling, planningparties, etc. Average duration of this stage is 2 years.Stage 5 ModerateAlzheimer’s Requires assistance in choosing properclothing. Average duration of this stage is 1.5 years.Stage 6 ModeratelysevereAlzheimer’s Requires assistance with dressing, bathing, andtoileting. Experiences urinary and fecalincontinence. Average duration of this stage is 3.5 monthsto 9.5 months.Stage 7 SevereAlzheimer’s Speech ability declines to about a half-dozenintelligible words. Progressive loss of ability towalk, to sit up, to smile, and to hold head up. Average duration of this stage is 1 year to 1.5years.อางอิง: Reisberg, B. Functional Assessment Staging (FAST). Psychopharmacology Bulletin, 1988; 24:653-659. 164ตารางที่ 3 Standard Neuropsychological Assessmentการประเมินทางประสาทจิตวิทยาของภาวะสมองเสื่ อม (neuropsychological assessment) เปนการประเมินเชิงลึกดานการรูคิดของระบบประสาท เพื่อชวยวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม โรคอัลไซเมอรจะมีการทำงานของ episodic memory บกพรองเดน ตัวอยางของการประเมินทางประสาทจิตวิทยาของภาวะสมองเสื่อม ดังตารางขางลางนี้A B C DCERAD UDS* CIMA-Q battery Finney et alBoston Naming Test Animal list generation Animal fluency Assessment (MoCA)Constructional praxis Boston Naming Test Auditory verbal Boston naming Boston Naming TestMini-Mental StateExamination Digit symbol Digit symbol COWATRecall of constructionalpraxis Digit span forward andbackward Learning test line objectdecision Hopkins/California VerbalLearning TestVerbal fluency Logical memory, story A Orientation Rey Mattis Dementia RatingScaleWord list memory Mini-Mental StateExamination Trail Making Test (A–B) Mini-Mental StateExaminationWord list recall Trail Making Test (A–B) Montreal cognitive Rey-Osterrieth Complex FigureWord list recognition Vegetable list generation Stroop testTrail Making Test (A–B)Wisconsin Card Sorting Test*Low sensitivity (73.6%) and specificity (70.8%) for MCI. CERAD, Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease;CIMA-Q, Consortium for the early identification of AD-Quebec; COWAT, Controlled Oral Word Association Test; MCI, MildCognitive Impairment; MoCA, Montreal Cognitive Assessment; UDS, uniform data set.Reference:Di Pucchio A, Vanacore N, Marzolini F, et al. Use of neuropsychological tests for the diagnosis of dementia: a survey ofItalian memory clinics. BMJ Open 2018;8:e017847. doi:10.1136/bmjopen-2017-017847การประเมินประสาทจิตวิทยามาตรฐานในผูปวยสมองเสื่อม จะประเมินในบริบทตอไปนี้• เชาวปญญาโดยทั่วไป (General intellect)• Executive skills (e.g., sequencing, reasoning and problem solving skills)• Attention และ concentration• การเรียนรูและความจำ• การใชภาษา (Language)• Visual-spatial skills (perception)• Motor และ sensory skills• อารมณและประสาทพฤติกรรม (Mood & behavior)ทั้งนี้นักจิตวิทยาจะ standardization ผลการประเมินโดยใช “normed” ของประชากร ที่เหมาะสมกับอายุ เพศ การศึกษา และเชื้อชาติ 165แนวทางการกำกับการใชยา Ceftazidime/Avibactamเงื่อนไข สำหรับการติดเชื้อ Carbapenem-resistant Enterobacteriaceaeที่ไวตอยา Ceftazidime/Avibactam1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุ มั ติ การใช ยา Ceftazidime/Avibactam จากหน วยงานสิ ทธิ ประโยชน หลั งการรั กษา(post-authorization) โดยใหมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล ที่ สามารถสั่ งใชยาไวกับหนวยงานสิทธิประโยชนไวกอน และลงทะเบียนผูปวยที่ใชยากับหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยา Ceftazidime/Avibactam ระบบจะอนุโลมใหผูปวยไดรับยากอนการขออนุมัติไมเกิน 7 วัน และใหแพทยผูสั่งใชยาลงทะเบียนเพื่อขออนุมัติการใชยา ระยะเวลาที่อนุมัติในการใชยาครั้งแรก 7 วัน (รวมทั้งหมดเปน 14 วัน) และครั้งตอไปทุก 7 วัน (แพทยควรสงแบบฟอรมการขออนุมัติตั้งแตวันที่เริ่มสั่งจายยา โดยจะตองใชเวลาในการขออนุมัติจากระบบ 7-14 วัน)2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาโรคประจำตัวของผูปวย และ ปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตรที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวไมเกิน 2 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Ceftazidime/Avibactam ในขอบงใชการติดเชื้อ Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE) ที่ไวตอยา Ceftazidime/Avibactam โดยมีเกณฑครบทุกขอ ดังตอไปนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †††4.2 ไดรับการวินิจฉัยวามีการติดเชื้อ CRE ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.2.1 ตรวจพบเชื้อ CRE จากการเพาะเชื้อจากสิ่งสงตรวจที่เก็บจากตำแหนงปราศจากเชื้อ (sterilesite) เชน blood culture, CSF culture4.2.2 ตรวจพบเชื้อ CRE จากการเพาะเชื้อจากสิ่งสงตรวจจากตำแหนงที่ไมปราศจากเชื้อ (non-sterile site) รวมกับอาการแสดงที่เขาไดกับการติดเชื้อที่ตำแหนงดังกลาว† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1664.3 เชื้อ CRE ที่ตรวจพบมีหลักฐานวาไวตอยา Ceftazidime/Avibactam ตามเกณฑของ Clinical andlaboratory standards institute (พรอมแนบเอกสารใบรายงานผล)4.4 ใหพิจารณาใชยาอื่นที่ไวตอเชื้อกอน โดยอยูในดุลยพินิจของแพทยในกรณีดังตอไปนี้4.4.1 cystitis ที่ไวตอยาตัวอื่นใหพิจารณาใชยาเดี่ยวในกลุมนั้นกอน4.4.2 การติดเชื้อที่ตำแหนงอื่นและเชื้อดื้อตอยา Ertapenem แตยังคงไวตอ Meropenem ใหพิจารณาใช Meropenem extended infusion4.5 ผูปวยใชยา Colistin ในขนาดมาตรฐานแลวเกิดอาการไมพึงประสงค ดังนี้4.5.1 กรณีมีอาการหรือประวัติแพยา Colistin อยางรุนแรง4.5.2 กรณีเกิดพิษตอไตกรณีที่ Creatinine clearanceกอนใหยา Colistin Creatinine clearanceหลังใหยา Colistin แนวทางการใหยา1 CrCl มากกวา 30 mL/minอยูเดิม CrCl นอยกวาหรือเทากับ 30mL/min หรือตองทำ dialysis ใชCeftazidime/Avibactam2 CrCl นอยกวาหรือเทากับ 30mL/min และยังไมไดทำdialysis - ใชCeftazidime/Avibactam3 ทำ chronic dialysis อยูแลว - ใช Colistin ตอหมายเหตุ• ผูปวยควรมีคา serum creatinine กอนและหลังใหยาหางกันอยางนอย 3 วัน• คา creatinine clearance ไดจากการคำนวณ creatinine clearance ใชสูตร Cockcroft-Gault equationคือ creatinine clearance (mL/min) = (140 – age) x (Wt in kg) x (0.85 if female) / (72 x Scr : mg/dL)หรือ การวัดดวยeGFR• ในกรณีผูปวยเด็ก (อายุ < 18 ป) การพิจารณาคา creatinine clearance ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผูปวย††1‡‡ ตามที่กำหนดในขอ 1.25. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยา5.1 ขนาดยาในผูใหญที่แนะนำ คือ 2.5 กรัม ทุก 8 ชั่วโมง5.2 กรณีไตบกพรองตองมีการปรับขนาดยา ดังนี้คา creatinine clearance (ml/min) ขนาดยาCeftazidime/Avibactam31-50 1,000/250 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง16-30 750/187.5 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง6-15 750/187.5 มิลลิกรัม ทุก 24 ชั่วโมง<6 และ/หรือ end-stage renal disease (ESRD) onhemodialysis 750/187.5 มิลลิกรัม ทุก 48 ชั่วโมง†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1675.3 ยาทุกขนาดหยดทางหลอดเลือดดำในเวลา 2 ชั่วโมง ทั้งนี้ระยะเวลาของการรักษาขึ้นกับตำแหนงที่ติดเชื้อและการตอบสนอง โดยเฉลี่ยใชเวลา 7-14 วัน ถามีความจำเปนตองใชยาเกิน 14 วันใหระบุเหตุผลและระยะเวลาในการรักษา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ใหทำการประเมินทุก 2-3 วัน6.2 การประเมินดานความปลอดภัย ใหติดตามอาการไมพึงประสงคของยา Ceftazidime/Avibactamที่พบบอย เชน การแพยา คลื่นไสอาเจียน อาการทางระบบประสาท (เชน ชัก ซึม) เปนตน กรณีผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคที่รุนแรง ใหแพทยพิจารณาโดยตั้งอยูบนหลักการประเมินประโยชนและความเสี่ยงกับผูปวย หากพิจารณาแลวเห็นวามีประโยชนมากกวาผลเสียที่เกิดจากยาสามารถใชยาตอไปได7. เกณฑการหยุดยา7.1 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.2 แพทยประเมินความเสี่ยงและประโยชนของการรักษาดวยยานี้ แลวเห็นวาผูปวยอาจมีความเสี่ยงมากกวาประโยชน 168แนวทางการกำกับการใชยา Linezolid ชนิดกินเงื่อนไข โรคติดเชื้อ Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)และ Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Linezolid จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวย กอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยา ระบบจะอนุโลมใหผูปวยไดรับยาLinezolid กอนการขออนุมัติไมเกิน 7 วัน และใหแพทยผูสั่งใชยาลงทะเบียนเพื่อขออนุมัติการใชยา(pre-authorization) ระยะเวลาที่อนุมัติการใชยา ครั้งแรก 14 วัน (รวมเปน 21 วัน) และครั้งตอไปทุก 4 สัปดาห (แพทยควรสงแบบฟอรมการขออนุมัติ ตั้งแตกอนการสั่งจายยา หรือวันที่เริ่มสั่งจายยาโดยจะตองใชเวลาในการขออนุมัติจากระบบไมเกิน 7 วัน)2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษา ปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อหรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติ หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตรหรือสาขากุมารเวชศาสตร ที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวไมเกิน 2 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยา4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 เปนผูปวยโรคติดเชื้อ MRSA โดยมีผลเพาะเชื้อจากเลือดหรือบริเวณที่ติดเชื้อ พบเชื้อ MRSA4.2.1 ใหใชในกรณีเปนผูปวยนอก โดยมีเงื่อนไขขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้• เชื้อ MRSA ดื้อตอ Vancomycin และ Fusidic acid• มีอาการไมพึงประสงคจากยา Vancomycin และ Fusidic acid ความรุนแรงระดับ 3 (grade 3)ขึ้นไป1* และไมมียาอื่นทดแทนไดนอกจาก Linezolid ตามความเห็นของผูเชี่ยวชาญ (ดูขอ 3คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา)• เปนโรคหรือกลุมโรคที่มีระยะเวลาในการรักษานานเกิน 14 วัน และใชยากิน Fusidicacid รวมกับ Rifampicin ไมได หรือลมเหลวหลังรักษาอยางนอย 2 สัปดาห โดยประเมินจากอาการทางคลินิกไมดีขึ้น และผลเพาะเชื้อยังพบเชื้อ MRSA ตอเนื่อง† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ* การประเมินระดับความรุนแรงของอาการไมพึงประสงค ควรพิจารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult andPediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009 1694.2.2 กรณีผูปวยใน มีเงื่อนไขขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้• ไมตอบสนองตอการรักษาดวย Vancomycin และ/หรือยาอื่นแลวอยางนอย 3 วัน(หมายเหตุ การไมตอบสนองทางคลินิกอาจเกิดจาก เชื้อดื้อยา หรือ ระดับยาในเลือดไมพอ โดยเฉพาะใน MRSA pneumonia หรือ การที่ยังคงมี prosthetic devices อยูในรางกาย) หรือ• มีอาการไมพึงประสงคจาก Vancomycin ความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไปและไมมียาอื่นทดแทนไดนอกจาก Linezolid ตามความเห็นของผูเชี่ยวชาญ (ดูขอ 3 คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา)4.3 เปนผูปวยโรคติดเชื้อ VRE โดยมีผลเพาะเชื้อจากเลือดหรือตำแหนงที่มีการติดเชื้อ พบเชื้อ VRE(หมายเหตุ การตรวจพบเชื้อ VRE จาก non-sterile site สวนใหญไมใชเชื้อกอโรค จะใหการรักษาเมื่อมีอาการทางคลินิกที่เขาไดกับการติดเชื้อ)4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผูปวย††2‡5. ชนิดและขนาดยาที่แนะนำขนาดยา Linezolid ชนิดกิน คือ 600 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง6. ระยะเวลาในการรักษาและเกณฑการหยุดยา6.1 ระยะเวลาในการใช Linezolid สำหรับการติดเชื้อ MRSA6.1.1 กรณีรักษาโรคติดเชื้อ MRSA โดยทั่วไปประมาณ 2-4 สัปดาห ยกเวนการติดเชื้อในกระดูกและขอหรือการติดเชื้อจากอุปกรณทางการแพทย ใหยาประมาณ 4-12 สัปดาห6.1.2 กรณีผูปวยมีการติดเชื้อที่มีสาเหตุจากการใสอุปกรณทางการแพทย ใหพิจารณานำอุปกรณทางการแพทยออกดวย ไดแก สายสวน เสนเลือดเทียม อุปกรณเพื่อการฟอกเลือด หรือสายลางไตทางชองทอง ใหยาตอ ไมเกิน 14 วัน สวนขอเทียม ลิ้นหัวใจเทียม ใหยาตอไดนาน 6 สัปดาห ในกรณีที่ไมสามารถนำอุปกรณทางการแพทยออกได ใหยาไดนาน 12 สัปดาห6.1.3 กรณี switch จาก Vancomycin เปน Linezolid ใหนับวันรักษาตอจากเดิม เชน เปาหมายการรักษา 14 วัน ใช Vancomycin มาแลว 7 วัน เมื่อเปลี่ยนเปน Linezolid ก็จะนับเปนวันที่ 8-146.1.4 กรณีเปลี่ยนไปใช Linezolid เพื่อรักษาเชื้อดื้อยาหรือเมื่อการรักษาดวยยาอื่นไมไดผล ใหเริ่มนับวันรักษาใหม เชน เปาหมายการรักษา 12 สัปดาห ใชยา Fusidic acid + Rifampicinมาแลว 4 สัปดาห พบวาลมเหลว จึงเปลี่ยนมาใช Linezolid การให Linezolid ใหเริ่มนับเปนวันที่ 1 และใหยาตอเนื่องไปจนครบ 12 สัปดาห6.2 ระยะเวลาในการใช Linezolid สำหรับการติดเชื้อ VREกรณีรักษาโรคติดเชื้อ VRE โดยทั่วไปประมาณ 1-2 สัปดาห ยกเวนการติดเชื้อที่มีฝหนองรวมดวยอาจจำเปนตองใหยานานกวานั้นรวมกับการผาตัดฝหนองออก6.3 เกณฑการหยุดยา Linezolid6.3.1 ผูปวยตอบสนองตอการรักษาโดยสมบูรณ โดยอาการทางคลินิกหายไป และ/หรือ รอยโรคในภาพรังสีหายไปหรือเหลือนอยที่สุด โดยมีระยะเวลาการรักษาครบตามที่ระบุไวในขอ 6.1 หรือ 6.2††‡โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1706.3.2 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาหลังใหยาไปแลวไมเกิน 14 วัน ซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้• มีการดำเนินโรคตอเนื่อง (persistent) เชน ผลการเพาะเชื้อยังคงพบเชื้อ• ลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อรุนแรงขึ้น หรือภาพรังสีแสดงความผิดปรกติมากขึ้นโดยไมสามารถอธิบายดวยสาเหตุอื่น• ทราบวาเชื้อดื้อตอยา Linezolid จากผลการตรวจความไวของยาตอเชื้อ6.3.3 สามารถใชยาปฏิชีวนะอื่นรักษาไดผลไมแตกตางกันหรือดีกวา6.3.4 เกิดอาการไมพึงประสงคตอยา Linezolid ความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป6.3.5 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 171แนวทางกำกับการใชยา Liposomal amphotericin Bเงื่อนไข โรค Invasive fungal infections ในผูปวยที่ไมสามารถทนตอยา amphotericin B1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Liposomal amphotericin B จากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทยสถานพยาบาล และผู ปวยเมื่ อเริ่ มทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยา Liposomal amphotericin B ระบบจะอนุโลม ใหผูปวยไดรับยากอนการขออนุมัติไมเกิน 7 วัน และใหแพทยผูสั่งใชยาลงทะเบียนเพื่อขออนุมัติ การใชยาระยะเวลา ที่อนุมัติในการใชยาครั้งแรก 7 วัน (รวมทั้งหมดเปน 14 วัน) และครั้งตอไปทุก 14 วัน (แพทยควรสงแบบฟอรมการขออนุมัติ ตั้งแตวันที่เริ่มสั่งจายยา โดยจะตองใชเวลาในการขออนุมัติจากระบบ 7-14 วัน) ††2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษา ปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติ หรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อ หรือ อนุสาขาอายุรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติโรคระบบการหายใจ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคระบบการหายใจ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีสถานพยาบาลไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตรหรือสาขากุมารเวชศาสตรที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวอยางนอย 2 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Liposomal amphotericin B ในโรค invasive fungal infections ผูปวยที่ไมสามารถทนตอยา amphotericin B ได โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) ††4.2 ไมสามารถใชยา Posaconazole, Voriconazole หรือ Micafungin ได4.3 ไดรับการวินิจฉัยแนนอน (definite) วาเปนโรค invasive fungal infections ซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่งดังนี้4.3.1 ตรวจพบเชื้อรารูปสาย (hyphae) หรือยีสต (yeast) และมีการทำลายเนื้อเยื่อรวมดวยจากการ ตรวจทางพยาธิวิทยาหรือทางเซลลวิทยาของสิ่งสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเนื้อหรือการเจาะดูดจากตำแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterile site)4.3.2 เพาะเชื้อพบราสาย (mold) หรือยีสต จากสิ่งสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเนื้อ หรือการเจาะดูดจากตำแหนงที่ปราศจากเชื้อ และมีลักษณะทางคลินิก หรือผลเอกซเรยที่แสดงถึงการติดเชื้อ4.3.3 เพาะเชื้อจากเลือดพบราสายและมีขอบงชี้วาเปนเชื้อกอโรคติดเชื้อจริง หรือพบเชื้อยีสตจากเลือด††† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)†† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1724.4 ไดรับการวินิจฉัยที่เปนไปได (probable) วาเปนโรค invasive fungal infections ซึ่งหมายถึงการวินิจฉัยที่ไมใชแบบ definite และประกอบดวยองคประกอบตอไปนี้ครบทุกขอ4.4.1 มีปจจัยเสี่ยงดานผูปวยอยางนอย 1 ขอ ไดแก มี neutrophil < 500/mm3 นานกวา 10 วันในชวงที่เริ่มเกิดโรคจากเชื้อรา หรือ ไดรับการปลูกถายไขกระดูกแบบ allogeneic หรือ ไดคอรติโคสเตอรอยด (เชน prednisolone) มากกวา 0.3 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน ติดตอกันมานานกวา 3 สัปดาห หรือไดยากดภูมิคุมกันอื่น (เชน ciclosporin, alemtuzumab) ในชวง 90 วันที่ผานมา หรือ มีโรคภูมิคุมกันบกพรองแตกำเนิดอยางรุนแรง4.4.2 มีลักษณะทางคลินิกที่แสดงถึงการติดเชื้อรา เชนปอดอักเสบ – มีความผิดปรกติใน CT chest หรือ chest X-ray อยางนอย 1 อยาง คือ densewell circumscribed lesion หรือ air-crescent sign หรือ cavityหลอดลมอักเสบ – มี ulcer, nodule, pseudomembrane, eschar หรือ plaque ใน tracheaหรือ bronchusการติดเชื้อในโพรงไซนัสหรือจมูก – มีภาพรังสียืนยัน รวมกับอาการอยางนอย 1 อยาง คือ ปวดเฉพาะที่ แผลในจมูกแบบ eschar หรืออาการลุกลามเขากระดูกใกลเคียงรวมถึงกระบอกตาการติดเชื้อที่สมอง – มีอยางนอย 1 ใน 2 ขอ คือ มีกอนในสมอง หรือ มี enhancement ของเยื่อหุมสมองจาก MRI หรือ CT4.4.3 มีผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่บงถึงการติดเชื้อรา เชน พบเชื้อราสายในเสมหะ BALbronchial brush หรือ sinus aspirate จากการตรวจดวยกลองจุลทรรศน หรือการเพาะเชื้อหรื อ การตรวจ beta D glucan ให ผลบวกสำหรั บ invasive fungal infection อื่ นๆนอกเหนือจาก Cryptococcus และ Zygomycetes4.5 ผูปวยใชยา amphotericin B ในขนาดมาตรฐานแลวเกิดอาการไมพึงประสงค ดังนี้4.5.1 กรณีเกิดพิษตอไตกรณีที่ Creatinine clearanceกอนใหยา amphotericin B Creatinine clearanceหลังใหยา amphotericin B แนวทางการใหยาตานเชื้อรา1 CrCl มากกวา 30 mL/min อยูเดิม CrCl นอยกวา 30 mL/minหรือตองทำ dialysis ใช Liposomalamphotericin B2 CrCl น อยกว า 30 mL/min และยังไมไดทำ dialysis - ใช Liposomalamphotericin B3 ทำ chronic dialysis อยูแลว - ใช amphotericin B ตอหมายเหตุ● ผูปวยควรมีคา serum creatinine กอนและหลังใหยาหางกันอยางนอย 3 วัน และมีการเตรียมผูปวยดวยการให normal saline solution (NSS) กอนใหยา amphotericin B ดวย● คา creatinine clearance ไดจากการคำนวณ creatinine clearance ใชสูตร Cockcroft-Gaultequation คือ creatinine clearance (mL/min) = (140 – age) x (Wt in kg) x (0.85 if female) /(72 x Scr : mg/dL) หรือ การวัดดวย eGFR● ในกรณีผูปวยเด็ก (อายุ < 18 ป) การพิจารณาคา creatinine clearance ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย 1734.5.2 อาการไมพึงประสงคความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป*‡4.6 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย††§ ตามที่กำหนดในขอ 1.2หมายเหตุ1. กรณี invasive aspergillosis ใหพิจารณาใช Voriconazole กอน2. กรณี invasive mucormycosis ใหพิจารณาใช Posaconazole ในผูปวยกอน3. กรณีติดเชื้อ invasive candida ที่ดื้อยา Fluconazole หรือไมสามารถใชยา Amphotericin B ไดพิจารณาใช Micafungin5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยาใหยา Liposomal amphotericin B ในขนาด 3-5 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน วันละ 1 ครั้งดวยวิธี IV infusion ในเวลา 2 ชั่วโมง (ลดลงเหลือ 1 ชั่วโมงไดหากผูปวยทนยาไดดี)6. การประเมินระหวางการรักษากรณีผูปวยที่ตอบสนองตอการรักษาโดยสมบูรณ ระยะเวลาของการรักษามีเกณฑดังนี้6.1 กรณี candidemia หรือ fungemiaใหไดนานไมเกิน 14 วัน หลังผลเพาะเชื้อในเลือดเปนลบ (โดยทั่วไปผลเพาะเชื้อในเลือดมักเปนลบภายใน7 วัน หลังใหยารักษา)6.2 กรณี deep organ infectionใหยาไดจนกวาลักษณะทางคลินิกหายไปและรอยโรคในภาพรังสีหายไป หรือเหลือนอยที่สุดโดยทั่วไปประมาณ 4-12 สัปดาหหมายเหตุ ในกรณีที่สามารถเปลี่ยนเปนยาตานเชื้อราชนิดอื่นแบบกินได จะตองเปลี่ยนใหเร็วที่สุด7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Liposomal amphotericin B เมื่อ7.1 สามารถใชยาตานเชื้อราชนิดอื่นในการรักษาไดผลไมแตกตางกันหรือดีกวา เชน ดูจากผลเพาะเชื้อ7.2 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาภายใน 7 วัน หลังใหยา ซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่ง ดังนี้● มีการดำเนินโรคตอเนื่อง (persistent) เชน ผลเพาะเชื้อพบเชื้อราเดิมตลอด● ลักษณะทางคลินิกรุนแรงมากขึ้น หรือภาพรังสีแสดงความผิดปรกติมากขึ้นโดยไมสามารถอธิบายไดดวยสาเหตุอื่น● ทราบวาเชื้อดื้อยา amphotericin B จากผลการตรวจความไวของเชื้อ● สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)‡* การประเมินระดับความรุนแรงของอาการไมพึงประสงค ควรพิจารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult andPediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 174แนวทางการกำกับการใชยา Micafunginขอบงใช: ใชเปนยารักษาโรคติดเชื้อ candida ที่ดื้อยา Fluconazoleหรือไมสามารถใชยา amphotericin B ได1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 กำหนดให ขออนุ มั ติใชยา Micafungin จากหน วยงานสิ ทธิ ประโยชน ก อนการรั ก ษา(pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทยสถานพยาบาล และผูปวย กอนการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และทุก ๆ 7 วัน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยานี้ตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรคคือ2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยผูรักษาตามคุณสมบัติตามขอ 3 หรือสามารถปรึกษาและสามารถปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทยดังกลาว โดยใหสถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคตอหนวยงานสิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย2.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจเพาะเชื้อรา candida และทดสอบความไวของเชื้อตอยาได3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ หรือ อนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีที่สถานพยาบาลในขอ 2 ไมมีแพทยตามขอที่ 3.1 ใหผูอำนวยการแตงตั้งแพทยที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาว โดยสามารถรับคำปรึกษาจากแพทยผูเชี่ยวชาญตามขอ 3.1 หรือจากแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับอนุมัติโดยหนวยงานสิทธิประโยชน เพื่อใหการรักษาผูปวยในภาวะฉุกเฉินหรือรักษาตอเนื่องโดยมีหนังสือสงตัวจากแพทยผูเชี่ยวชาญ4. เกณฑอนุมัติการใชยา/เกณฑการวินิจฉัยโรคอนุมัติการใชยา Micafungin เปนยาทดแทนในการรักษา invasive candidiasis ดื้อยา Fluconazoleหรือ ไมสามารถใชยา Amphotericin B ไดครบทุกขอดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)0†4.2 เปน invasive candidiasis โดยมีผลเพาะเชื้อจากเลือดหรือสิ่งสงตรวจจากตำแหนงปราศจากเชื้อ(sterile fluid, tissue) ขึ้นเชื้อ candida4.3 เขาเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.3.1 ดื้อยา Fluconazole หมายถึง• มีผลทดสอบความไวของเชื้อ candida ยืนยันวาดื้อตอยา Fluconazole หรือ• มีความเสี่ยงสูงที่เชื้อจะดื้อยา Fluconazole ไดแก เปน non-albicans candida รวมกับมีประวัติใชยา กลุม Triazoles มากอนมากกวา 7 วันภายใน 3 เดือน หรือ†ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษาผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง(palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 175• ใหการรักษาดวยยา Fluconazole ไปแลวนาน 5 วัน และยังมีผลเพาะเชื้อในเลือดขึ้นเชื้อ candida อยู4.3.2 ไมสามารถใชยา Amphotericin B ได เนื่ องจากเกิดหรือเคยเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยา Amphotericin B มีความรุนแรงระดับ 3 ขึ้ นไป1‡ และไมสามารถควบคุมดวยวิธีการอื่นๆ ได เชน eGFR< 60 mL/min (ทั้งนี้ตองไมใชผูปวยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังที่ไดรับการทำ long term renal replacement therapy อยูเดิม) ผื่นแพยา4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด††5. ขนาดยาที่แนะนำ5.1 ขนาดยาที่แนะนำในผูใหญใหยา Micafungin 100 มิลลิกรัมหยดเขาเสนเลือดดำนานอยางนอย 1 ชั่วโมง ทุก 24 ชั่วโมงผูปวยตับแข็งไมจำเปนตองปรับขนาดยาในผูปวยโรคตับผูปวยโรคไตไมจำเปนตองปรับขนาดยาในผูปวยโรคไต5.2 ขนาดยาที่แนะนำในเด็กใหยา Micafungin 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม หยดเขาเสนเลือดดำนานอยางนอย 1 ชั่วโมงทุก 24 ชั่วโมง(ไมเกิน 100 มก.ตอวัน)หมายเหตุ: ขนาดยา Micafungin ในเด็กอาจปรับตามความเหมาะสมโดยแพทยผูเชี่ยวชาญ6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 ประเมินอาการทางคลินิกโดยการตรวจรางกายเพื่อประเมินการตอบสนองตอการรักษา6.1.2 ประเมินการตอบสนองทางจุลชีววิทยา ในกรณี candidemia ควรเพาะเชื้ อจากเลือดอยางนอย 2 ครั้งตอสัปดาห จนกวาจะไดผลลบ ในกรณีติดเชื้อในอวัยวะอื่นๆ ใหเพาะเชื้อทุกครั้งที่มีการเจาะดูดสารคัดหลั่งหรือหนองจากตำแหนงที่มีการติดเชื้อ จนกวาจะไดผลลบ6.1.3 ประเมินการตอบสนองดวยภาพรังสี ถามีการติดเชื้อในอวัยวะภายในรางกาย เชน ฝหนองที่ตับ มาม ไต6.2 การประเมินดานความปลอดภัยการประเมินดานความปลอดภัย ใหใชการตรวจติดตามตามแนวทางของแตละหนวยงานสิทธิประโยชนกำหนด7. เกณฑการหยุดยา7.1 ผูปวยตอบสนองโดยสมบูรณ7.1.1 candidemia อาการทางคลินิกหายขาด และผลเพาะเชื้ อในเลือดเปนลบ โดยแนะนำใหใชยาอยางตอเนื่องเปนระยะเวลาอยางนอย 14 วันหลังผลเพาะเชื้อในเลือดเปนลบ7.1.2 กรณี deep organ infection ให ยาได จนกว าลั กษณะทางคลิ นิ กหายไป และรอยโรคในภาพรังสีหายไป หรือเหลือนอยที่สุดโดยทั่วไปประมาณ 4-12 สัปดาห‡ การประเมินระดับความรุนแรงของอาการไมพึงประสงค ควรพิจารณาตาม Division of AIDS Table for Grading the Severity of Adult andPediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1767.2 ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป3§ และไมสามารถควบคุมดวยวิธีการอื่น ๆ ได7.3 มีผลตรวจทางหองปฏิบัติการพบวาเชื้อไวตอยา Fluconazole7.4 ผูปวยเปลี่ยนสถานะเปน terminally ill§การประเมินระดับความรุนแรงของอาการไมพึงประสงค ควรพิจารณาตาม Division of AIDS Table for Grading the Severity of Adult andPediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009 177แนวทางกำกับการใชยา Posaconazoleเงื่อนไข ใชสำหรับรักษา invasive mucormycosisในผูปวยที่ไมตอบสนองหรือไมทนตอยา Amphotericin B1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุ มั ติ การใช ยา Posaconazole จากหน วยงานสิ ทธิ ประโยชน หลั งการรั กษา (post-authorization) โดยใหมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล ที่สามารถสั่งใชยาไวกับหนวยงานสิทธิประโยชนไวกอน และลงทะเบียนผูปวยที่ใชยากับหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยา Posaconazole กับผูปวย ระบบจะอนุโลมใหผูปวยไดรับยากอนการอนุมัติไดไมเกิน 14 วัน และแพทยผูสั่งใชยาควรสงแบบฟอรมการขออนุมัติ ตั้งแตวันที่เริ่มสั่งจายยา1.3 กรณีที่มีระบบการอนุมัติการใชยาของหนวยงานสิทธิประโยชน ระยะเวลาที่อนุมัติในการใชยาครั้งแรก14 วันและครั้งตอไป ทุก 14 วันสำหรับผูปวยใน และทุก 28 วันสำหรับผูปวยนอก1.4 กรณีที่ ยังไมมีระบบอนุมัติการใชยา Posaconazole ของหนวยงานสิทธิประโยชน อนุโลมใหผูอำนวยการสถานพยาบาลเปนผูอนุมัติการใชยาแทน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาโรคประจำตัวของผูปวย และ ปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1. เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อ กุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2. ในกรณีที่ไมมีแพทยตามขอ 3.1. ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตร ที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวไมเกิน 2 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Posaconazole ในโรค invasive mucormycosis โดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้4.1. ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2. กรณีไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค invasive mucormycosis ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.2.1. ตรวจพบเชื้อรา แบบ non-septate hyphae โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาหรือทางเซลลวิทยาของสิ่งสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเนื้อหรือการเจาะดูดจากตำแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterilesite) หรือจากการเจาะดูดตำแหนงที่ติดเชื้อดวยวิธีการ aseptic technique4.2.2. เพาะเชื้อขึ้นเชื้อรา order Mucorales เชน Rhizopus spp, Mucor spp, Lichtheimia spp,Rhizomucor spp, Cunninghamella spp, Apophysomyces spp, Saksenaea spp,Cokeromyces spp, Syncephalastrum spp. จากสิ่งสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเนื้อหรือการเจาะดูดจากตำแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterile site) หรือจากการเจาะดูดตำแหนงที่ติดเชื้อดวยวิธีการ aseptic technique† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1784.3. ไมตอบสนองหรือไมสามารถทนตอยา Amphotericin B ตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังนี้4.3.1. การดำเนินโรครุนแรงขึ้น ไดแก มีการลุกลามเขาเนื้อสมอง หรืออวัยวะขางเคียง หลังไดรับการรักษาดวยยา Amphotericin B ไปแลวอยางนอย 7 วัน4.3.2. กรณีเกิดพิษตอไต คือ CrCl นอยกวา 30 mL/min4.3.3. กรณีผลขางเคียงอื่นๆ ที่มีความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป1* และไมสามารถควบคุมดวยการรักษาประคับประคอง4.4. มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผูปวย2††5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยา5.1 สำหรับการใหยาในผูใหญและเด็กอายุตั้งแต 13 ปขึ้นไป แนะนำใหใชยากิน- แบบเม็ดในขนาด 300 มิลลิกรัมวันละ 2 ครั้งวันแรก หลังจากนั้นใหในขนาด 300 มิลลิกรัมวันละครั้ง5.2 สำหรับการใหยาในเด็กอายุ 2-12 ปและน้ำหนักมากกวา 40 กก. แนะนำใหยาเม็ดในขนาดเดียวกับผูใหญ5.3 ผูปวยที่มีโรคตับทำงานผิดปกติ ในระดับ Child Pugh classes A-C ไมตองปรับขนาดยา5.4 ผูปวยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ ไมตองปรับขนาดยาหมายเหตุ ขนาดยาอาจเปลี่ยนแปลงไดขึ้นกับการตอบสนองการรักษาและตามความเห็นของผูเชี่ยวชาญ6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาใหประเมินผู ปวยภายใน 2 สัปดาหหลังไดรับยา เปรียบเทียบกับกอนใหยา Posaconazoleตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังนี้6.1.1 อาการทางคลินิก ขึ้นกับตำแหนงที่มีการติดเชื้อ เชน การติดเชื้อที่ปอด จะประเมินเรื่อง ไอเสมหะ การติดเชื้อที่ไซนัส จะประเมินเรื่องปวดบวมของโพรงไซนัส6.1.2 รอยโรคในภาพรังสี ขึ้นกับตำแหนงที่ติดเชื้อ (พรอมแนบหลักฐาน)6.2 การประเมินดานความปลอดภัยใหติดตามผลขางเคียงของ Posaconazole ที่พบบอย ไดแกผลขางเคียง พารามิเตอร ความรุนแรงระดับ 3 ความรุนแรงระดับ 4ตับ AST, ALT สูงกวาคาปกติตัวบน (uppernormal limit) 5-10 เทา สูงกวาคาปกติตัวบน (uppernormal limit) มากกวา 10 เทาTotalbilirubin สูงกวาคาปกติตัวบน (uppernormal limit) 2.6-5 เทา สูงกวาคาปกติตัวบน (uppernormal limit) มากกวา 5 เทาผิวหนัง ผื่นผิวหนัง มีผื่นทั่วตัว และ บริเวณใดบริเวณหนึ่งของรางกายมี (1) ตุมน้ำพองหรือ(2) แผลบริเวณเยื่อเมือก ผูปวยมีตุมน้ำพองกระจายหรือทั่วตัวหรือ Steven-Johnson syndromeหรือ toxic epidermal necrolysisเอกสารอางอิงDivision of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events Version 1.0,December, 2004; Clarification August 2009* Common terminology criteria for adverse events (CTCAE) version 5.0. Myeloma Academy. (n.d.). Retrieved November 24, 2022,from https://academy.myeloma.org.uk/resources/common-terminology-criteria-for-adverse-events-ctcae-version-5-0/†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1797. เกณฑการหยุดยาหลังจากผูปวยไดรับยาครบ 2 สัปดาหแลว สามารถขอใชยาตอเนื่องได ในกรณีที่อาการทางคลินิกดีขึ้นและ/หรือรอยโรคในภาพรังสีดีขึ้นแตยังไมสมบูรณ ตามเปาหมายใหหยุดยา Posaconazole เมื่อเปนไปตามเกณฑขอหนึ่งขอใด ดังนี้7.1 กรณีผูปวยตอบสนองตอการรักษาโดยสมบูรณ (อาการทางคลินิกหายไปและ/หรือรอยโรคหายไปหรือเหลือนอยที่สุด) โดยทั่วไปประมาณ 8-12 สัปดาห7.2 หลังใหยาไปแลว 28 วัน ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่งดังนี้7.2.1 อาการทางคลินิกรุนแรงมากขึ้น หรือภาพรังสีแสดงความผิดปกติมากขึ้นโดยไมสามารถอธิบายไดดวยสาเหตุอื่น หรือผลเพาะเชื้อสิ่งสงตรวจจากตำแหนงปราศจากเชื้อขึ้นเชื้อตอเนื่อง7.2.2 ทราบวาเชื้อดื้อตอยา Posaconazole จากผลเพาะเชื้อ7.3 สามารถใชยาตานเชื้อราชนิดอื่นในการรักษาไดผลไมแตกตางกันหรือดีกวา เชน ดูจากผลเพาะเชื้อ7.4 ไมใชโรคติดเชื้อใน order Mucorales7.5 มีผลขางเคียงจากยา Posaconazole ระดับ 3-47.6 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)8. ขอแนะนำเพิ่มเติม8.1 การรักษา rhinocerebral mucormycosis ผูปวยตองไดรับการผาตัดเอาเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออกใหมากที่สุด ผูปวยตองไดรับการดูแลรักษารวมกันกับศัลยแพทยทางโสตศอ นาสิก8.2 การตรวจยอมพบสายเชื้อราใหมีการบันทึกผลวิธีการตรวจยอม ลักษณะของสายรา เปนหลักฐานในเวชระเบียนผูปวยโดยเปนรายงานจากหองปฏิบัติการของสถานพยาบาลหรือเปนการบันทึกในเวชระเบียนของแพทยที่มีคุณสมบัติในการสั่งใชยาตามขอ 38.3 ยา Posaconazole มีปฏิกิริยาตอกันระหวางยากับยาอื่นๆ ไดบอย ดังนั้นควรจะตรวจสอบขอมูลกอนการใชยา Posaconazole กับยาอื่นๆที่ผูปวยไดรับอยูหรือกำลังจะไดรับเสมอ เชนจาก https://www.drugs.com/drug_interactions.htmlตัวอยาง ยาที่มีหามใชรวม (contraindication) กับยา Posaconazole ไดแกPosaconazole เพิ่มระดับยาดังตอไปนี้ จนเกิดพิษจากยาไดSirolimus ระดับยาเพิ่มขึ้น 9 เทาเกิดพิษจากยาไดQuinidine, pimozide ระดับยาที่เพิ่มขึ้นอาจทำให QT prolongationHMG-coA reductase inhibitor ระดับยาที่เพิ่มขึ้นอาจทำใหเกิด rhabdomyolysis 180แนวทางการกำกับการใชยา Voriconazoleเงื่อนไข invasive aspergillosis และ invasive fungal infection จากเชื้อ Fusarium spp.,Scedosporium spp. (Pseudallescheria) และ Trichosporon spp.1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Voriconazole ทั้งแบบยาฉีดและยากินจากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา(post-authorization) โดยใหมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาลที่สามารถสั่งใชยาไวกับหนวยงานสิทธิประโยชนไวกอน และลงทะเบียนผูปวยที่ใชยากับหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้ งที่ จะใชยา Voriconazole กับผู ปวย ระบบจะอนุโลมใหผูปวยไดรับยากอนการอนุมัติไดไมเกิน 14 วัน และแพทยผูสั่งใชยาควรสงแบบฟอรมการขออนุมัติตั้งแตวันที่เริ่มสั่งจายยากรณีที่มีระบบการอนุมัติการใชยาของหนวยงานสิทธิประโยชนระยะเวลาที่อนุมัติในการใชยาครั้งแรก 14 วันและครั้งตอไป ทุก 14 วันสำหรับผูปวยใน และทุก28 วันสำหรับผูปวยนอกทั้งยาฉีดและยากิน กรณีที่ยังไมมีระบบอนุมัติการใชยา Voriconazole ของหนวยงานสิทธิประโยชน อนุโลมใหผูอำนวยการสถานพยาบาลเปนผูอนุมัติการใชยาแทน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาโรคประจำตัวของผูปวย และ ปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อ หรืออนุสาขาอายุรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติโรคระบบการหายใจ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคระบบการหายใจซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีที่ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตรที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวไมเกิน 2 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Voriconazole ในโรค invasive aspergillosis และ invasive fungal infection จากเชื้อFusarium spp., Scedosporium (Pseudallescheria) spp. หรือ Trichosporon spp. โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 กรณีไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค invasive aspergillosis ตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้4.2.1 ตรวจพบเชื้ อราแบบ dichotomous branching septate hyphae โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาหรือทางเซลลวิทยาของสิ่งสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเนื้อหรือการเจาะดูดจากตำแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterile site) หรือจากการเจาะดูดตำแหนงที่ติดเชื้อดวยวิธีการaseptic technique (ดูหมายเหตุขอ 8.1)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1814.2.2 เพาะเชื้อขึ้นเชื้อรา Aspergillus spp. จากสิ่งสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเนื้อหรือการเจาะดูดจากตำแหนงที่ปราศจากเชื้อ4.2.3 มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิด invasive fungal infection (ดูหมายเหตุขอ 8.2) รวมกับอาการทางคลินิกที่เขาไดโดยความเห็นของแพทยผูเชี่ยวชาญรวมกับขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้1) ภาพ X-ray หรื อ CT scan หรื อ MRI ของปอดที่ มี ลั กษณะเข าได กั บ invasive pulmonaryaspergillosis ไดแก พบเปน cavity, wedged shaped infiltrate, tree in buds, nodule with halosign, air crescent sign รวมกับมีขอหามในการเจาะ ดูด หรือตัดชิ้นเนื้อ มาตรวจยอมและเพาะเชื้อ2) ตรวจพบ septate hyphae หรือเพาะเชื้อขึ้นเชื้อรา Aspergillus spp. จากสิ่งสงตรวจที่ เก็ บด วยวิธี aseptic technique ดั งต อไปนี้ ได แก เสมหะจาก endotrachealaspirate, น้ำ bronchoalveolar lavage (BAL), สิ่งสงตรวจจาก sinus aspirate หรือfiberoptic endoscopy (ดูหมายเหตุขอ 8.1)3) ผลตรวจ galactomannan ของเลือดใหผลบวก (> 0.5) หรือ น้ำ BAL ใหผลบวก (>0.7)4.3 กรณีไดรับการวินิจฉัยวาเปน invasive fungal infection จากเชื้อ Fusarium spp., Scedosporium(Pseudallescheria) spp. หรือ Trichosporon spp. (ดูหมายเหตุขอ 8.1) ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.3.1 ตรวจพบสายรา septate hyphae และมีการทำลายเนื้ อเยื่ อรวมดวยจากการตรวจทางพยาธิวิทยาหรือทางเซลลวิทยาของสิ่งสงตรวจที่ไดจากการตัดชิ้นเนื้อ หรือพบสายราจากการตรวจยอมสิ่งสงตรวจที่ไดจากการเจาะดูดจากตำแหนงที่ปราศจากเชื้อ (sterile site) หรือจากการเจาะดูดตำแหนงที่ติดเชื้อดวยวิธีการ aseptic technique และเพาะเชื้อขึ้น Fusariumspp., Scedosporium (Pseudallescheria) spp. หรือ Trichosporon spp.4.3.2 เพาะเชื้อขึ้น Fusarium spp., Scedosporium (Pseudallescheria) spp. หรือ Trichosporon spp.จากเลือด4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผูปวย††1‡5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยา5.1 ใหใชยาฉีดเฉพาะกรณีที่ผูปวยไมสามารถกินหรือรับยาเขาทางเดินอาหารได โดยใน 24 ชั่วโมงแรกแนะนำใหใชยาในขนาด 6 มิลลิกรัมตอกิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หลังจากนั้นใหในขนาด 4 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมทุก 12 ชั่วโมง เมื่อสามารถเปลี่ยนเปนยากินได จะตองเปลี่ยนใหเร็วที่สุด5.2 ใหยา Voriconazole ทางปากในขนาด 200 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง ในกรณีที่ใหยากินแตแรกโดยไมใหยาฉีดกอน แนะนำใหขนาด 400 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมงในวันแรก แลวตามดวย 200 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงในวันถัดไป ผูปวยที่น้ำหนักตัวนอยกวา 40 กิโลกรัม ใหลดขนาดเหลือ 100 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง5.3 สำหรับการใหยาในเด็ก ในเด็กอายุ 2 – 11 ป แนะนำใหขนาด 9 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ไมเกิน 350มิลลิกรัม) ทุก 12 ชั่วโมง ในเด็กอายุตั้งแต 12 ปขึ้นไป ใหใชขนาดยาเดียวกันกับผูใหญ5.4 ผูปวยที่มีโรคตับทำงานผิดปกติ ในระดับ Child Pugh class A-B ไมตองปรับขนาดยา loading doseแตควรลดขนาดยา maintenance dose ลงครึ่งหนึ่ง ไมแนะนำใหใชยานี้ในผูปวยโรคตับ ChildPugh class C เนื่องจากไมมีขอมูล†† ‡โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1825.5 ผูปวยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ และคา creatinine clearance < 50 มิลลิลิตร/นาที ใหหลีกเลี่ยงการใชยา Voriconazole แบบฉีด เนื่องจากมีการสะสมของ Cyclodextrin ที่อาจมีพิษตอเซลลตับแนะนำใหใชเปนรูปกินแทน5.6 อาจมีการปรับขนาดยา Voriconazole ตามระดับยาที่วัดได ตามความเหมาะสม6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาใหประเมินผูปวยภายใน 2 สัปดาหหลังไดรับยาเปรียบเทียบกับกอนใหยา Voriconazole ตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังนี้6.1.1 อาการทางคลินิกขึ้นกับตำแหนงที่มีการติดเชื้อ เชน การติดเชื้อที่ปอดจะประเมินเรื่อง ไอเสมหะ การติดเชื้อที่ไซนัสจะประเมินเรื่องปวดบวมของโพรงไซนัส6.1.2 รอยโรคในภาพรังสีขึ้นกับตำแหนงที่ติดเชื้อ (พรอมแนบหลักฐาน)6.2 การประเมินดานความปลอดภัยใหติดตามอาการไมพึงประสงค ของ Voriconazole ที่พบบอย ไดแกอาการไมพึงประสงค พารามิเตอร ความรุนแรงระดับ 3 ความรุนแรงระดับ 4ตับ AST, ALT สูงกวาคาปกติตัวบน(upper normal limit)5-10 เทา สูงกวาคาปกติตัวบน(upper normal limit)มากกวา 10 เทาTotalbilirubin สูงกวาคาปกติตัวบน(upper normal limit)2.6-5 เทา สูงกวาคาปกติตัวบน(upper normal limit)มากกวา 5 เทาการมองเห็น การมองเห็น การมองเห็นภาพหรือสีผิดปกติจนรบกวนการดำรงชีวิตประจำวันผิวหนัง ผื่นผิวหนัง มีผื่นทั่วตัว และ บริเวณใดบริเวณหนึ่งของรางกายมี (1) ตุ มน้ำพอง หรือ(2) แผลบริเวณเยื่อเมือก ผูปวยมีตุมน้ำพองกระจายหรือทั่วตัวห รื อ Steven-Johnson syndromeหรือ toxic epidermal necrolysisเอกสา รอ า งอิ ง Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events Version 1.0, December,2004; Clarification August 20097. เกณฑการหยุดยาหลังจากผูปวยไดรับยาครบ 2 สัปดาหแลว สามารถขอใชยาตอเนื่องไดในกรณีที่อาการทางคลินิกดีขึ้น และ/หรือรอยโรคในภาพรังสีดีขึ้ นแตยังไมสมบูรณตามเปาหมาย ใหหยุดยา Voriconazole เมื่ อเปนไปตามเกณฑขอหนึ่งขอใด ดังนี้7.1 กรณีผูปวยตอบสนองตอการรักษาโดยสมบูรณ (อาการทางคลินิกหายไปและ/หรือรอยโรคหายไปหรือเหลือนอยที่สุด) โดยทั่วไปประมาณ 4-12 สัปดาห7.2 หลังใหยาไปแลว 14 วัน ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่ง ดังนี้7.2.1 อาการทางคลินิกรุนแรงมากขึ้น หรือภาพรังสีแสดงความผิดปกติมากขึ้นโดยไมสามารถอธิบายไดดวยสาเหตุอื่น หรือผลเพาะเชื้อในเลือดหรือสิ่งสงตรวจจากตำแหนงปราศจากเชื้อขึ้นเชื้อตอเนื่อง7.2.2 ทราบวาเชื้อดื้อตอยา Voriconazole จากผลเพาะเชื้อ และมีอาการทางคลินิกรุนแรงมากขึ้น 1837.3 ในกรณีวินิจฉัยโดยภาพรังสีปอดอยางเดียวและผลการตรวจ galactomannan เปนลบ7.3.1 ถาไมมีผลการตรวจ CT scan หรือ MRI ของปอด อนุญาตใหยาไดไมเกิน 2 สัปดาห7.3.2 ถามีผลการตรวจ CT หรือ MRI ของปอดที่มีลักษณะเขาไดกับ invasive aspergillosis (ไดแกพบเปน cavity, wedged shaped infiltrate, tree in buds, nodule with halo sign, aircrescent sign) อนุญาตใหยาไดตอเนื่อง7.4 สามารถใชยาตานเชื้อราชนิดอื่นในการรักษาไดผลไมแตกตางกันหรือดีกวา เชน ดูจากผลเพาะเชื้อ7.5 ไมใชโรคติดเชื้อจาก Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium (Pseudallescheria) spp.หรือ Trichosporon spp.7.6 มีอาการไมพึงประสงค จากยา Voriconazole ความรุนแรงระดับ 3-47.7 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)8. ขอแนะนำเพิ่มเติม8.1 การตรวจยอมพบสายเชื้อราใหมีการบันทึกผลวิธีการตรวจยอมลักษณะของสายราเปนหลักฐานในเวชระเบียนผูปวยโดยเปนรายงานจากหองปฏิบัติการของสถานพยาบาล หรือเปนการบันทึกในเวชระเบียนของแพทยที่มีคุณสมบัติในการสั่งใชยาตามขอ 38.2 ปจจัยเสี่ยงตอการเกิด invasive aspergillosis ไดแก• มี absolute neutrophil count < 500/mm3 นานกวา 10 วัน นับจนถึงวันที่เริ่มเกิดโรคจากเชื้อรานั้น หรือ• ไดรับการปลูกถายไขกระดูกแบบ allogeneic หรือ• ได Prednisolone มากกวา 0.3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือยาสเตียรอยดอื่น ๆ ในขนาดเทียบเทา (equivalent dose) ติดตอกันมานานกวา 3 สัปดาห หรือ• ไดยากดภูมิคุมกันอื่น (เชน Cyclosporine, Alemtuzumab) ในชวง 90 วันที่ผานมา หรือ• มีโรคภูมิคุมกันบกพรองแตกำเนิดอยางรุนแรง8.3 ในผูปวยมะเร็งที่ยังตองไดยาเคมีบำบัดเปนระยะ และหยุดยา Voriconazole เมื่อหมดขอบงชี้ไปแลวไมใหใช Voriconazole เปน secondary prophylaxis จนกวาจะมีขอบงชี้ในการรักษา8.4 ปฏิกิริยาตอกันของยา Voriconazole ตอยาอื่นที่สำคัญไดแก8.4.1 ยาตอไปนี้หามใช (contraindicated) รวมกับ Voriconazole:Terfenadine Pimozide Rifampin Long-acting barbituratesAstemizole Quinidine Rifabutin Ergot alkaloidsCisapride Sirolimus Carbamazepine8.4.2 Phenytoin จะเร งการทำลายยา Voriconazole ที่ ตั บ แนะนำให เพิ่ มขนาดยาฉีดVoriconazole เปน 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และขนาดยากินเปน 400 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง และวัดระดับยา Phenytoin8.4.3 Voriconazole ยับยั้งการเผาผลาญยาดังตอไปนี้ จึงแนะนำใหลดขนาดยาดังกลาวลงยาTacrolimusCyclosporineOmeprazole*Lansoprazole* คำแนะนำลดขนาดยา Tacrolimus ลงหนึ่งในสามและติดตามวัดระดับยาลดขนาดยา Cyclosporine ลงครึ่งหนึ่งและติดตามวัดระดับยาลดขนาดยา Omeprazole ลงครึ่งหนึ่งและติดตามวัดระดับยายังไมมีขอมูลการปรับขนาดยา 1848.4.4 ยาตอไปนี้ อาจตองลดขนาดยาเมื่ อใชรวมกับ Voriconazole เนื่ องจากมีความเสี่ ยงตอการเกิดปฏิกิริยาตอกัน ตัวอยางเชน• Warfarin*• Statins**• Benzodiazepines• Calcium Channel Blockers **• HIV protease inhibitors บางชนิด **หมายเหตุ * หมายถึง มีการศึกษาทางคลินิก** หมายถึง ผลในหองทดลองบงชี้นาจะมีปฏิกิริยาตอกัน 185แนวทางกำกับการใชยา Sofosbuvir + Velpatasvir และ ribavirinเงื่อนไขโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังทุกสายพันธุ ทั้งในผูปวยที่มีหรือไมมีการติดเชื้อ HIV รวมดวย1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Sofosbuvir + Velpatasvir และ/หรือ Ribavirin จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) ทุกครั้ง โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย0†2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยานี้ตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยผูรักษาตามคุณสมบัติตามขอ 3 หรือสามารถปรึกษาและสามารถปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย ดั งกล าว โดยให สถานพยาบาลนั้ นแจ งความประสงค ต อหน วยงานสิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย2.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจ HCV qualitative เชน HCV PCR, HCV core antigen หรือ HCV quantitativeเชน HCV RNA เปนตนได2.3 สามารถตรวจเลื อดเพื่ อนำไปคำนวณในระบบต าง ๆ ได แก FIB-4 score หรื อ APRI scoreที่ใชประเมินความรุนแรงของพังผืดตับ2.4 ในกรณีผูปวยติดเชื้อ HIV ตองสามารถตรวจหรือสงตรวจ HIV RNA และ CD4 ไดโดยมีแพทยรวมดูแลรักษาโรคติดเชื้อ HIV3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนอายุรแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาระบบทางเดินอาหาร หรือ3.2 เปนอายุรแพทยทั่วไปที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา โดยไดรับการรับรองจากผูอำนวยการโรงพยาบาล หรือ3.3 แพทยที่ ไดรับการอบรมการรักษาโรคติดเชื้ อไวรัสตับอักเสบซีเรื้ อรังโดยหนวยงานของรัฐ/ราชวิทยาลัย/สมาคม/ชมรมทางวิชาชีพที่เกี่ยวของ ในกรณีที่ผูปวยเปนตับแข็งควรสงตอแพทยตามขอ3.1 และ 3.24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Sofosbuvir + Velpatasvir ในขอบงใชรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังทุก genotypeและใชรวมกับ Ribavirin ในผูปวยตับแข็ง ที่มีคา Model For End-Stage Liver Disease (MELD) scoreไมเกิน 18 ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง ทั้งในผูปวยที่มีหรือไมมีการติดเชื้อ HIV รวมดวยโดยมีเกณฑครบทุกขอตามขอกำหนดดังตอไปนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)1‡† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)‡ปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษาผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง(palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1864.2 มี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG) performance status ตั้งแต 0 ถึง 14.3 ผูปวยโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่สมควรไดรับการรักษา ตองมีคุณสมบัติทุกขอตอไปนี้4.3.1 ผูปวยเปนโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่ไมเคยไดรับการรักษา หรือเคยไดรับการรักษาดวยpeginterferon alfa (ชนิด 2a หรือ 2b) รวมกับ Ribavirin แตไมตอบสนองตอการรักษาหรือไมสามารถทนผลขางเคียงของยาได หรือเคยไดรับการรักษาแลวกลับมาติดเชื้อใหม4.3.2 มีความเขาใจและพรอมที่จะรับการรักษา4.3.3 มีอายุตั้งแต 18 ป ขึ้นไป4.3.4 ตรวจพบ HCV RNA ในเลือดดวยวิธี HCV qualitative เชน HCV PCR, HCV core antigenหรือ HCV quantitative เชน HCV RNA เปนตน4.3.5 ผูปวยมีคา eGFR มากกวาหรือเทากับ 30 มิลลิลิตรตอนาที4.4 กรณีผูปวยตับแข็ง มีคา MELD score ไมเกิน 184.5 ในกรณีที่ผูปวยมีโรครวม สามารถใชยารักษาไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังได ดังกรณีตอไปนี้4.5.1 ผูปวยติดเชื้อ HIV ที่ไมมีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในขณะนั้น4.5.2 ผูปวยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง (HBV infection) ตองไดรับการรักษา HBV infectionควบคูกันดวย4.5.3 ผูปวยโรคมะเร็ง โดยผูปวยตองผานการรักษาและพบวาหายขาด และมีระยะเวลาปลอดโรคเกินกวา 6 เดือน2§4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด††3**5. ขอหามในการรักษา5.1 ตั้งครรภหรือไมเต็มใจที่จะยินยอมในการคุมกำเนิด5.2 มีโรคประจำตัวที่ยังควบคุมรักษาไมไดดี เชน ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันถุงลมโปงพอง โรคไทรอยดเปนพิษ และ HIV ที่ยังมีการติดเชื้อฉวยโอกาสอยู5.3 ผูปวยที่อยูระหวางการใหยาเคมีบำบัด6. สูตรการรักษาและขนาดยาที่แนะนำ ทั้งในผูปวยที่มีหรือไมมีการติดเชื้อ HIV รวมดวยระยะเวลาการรักษาใหนาน 12 สัปดาห6.1 กรณีไมมีตับแข็งSofosbuvir 400 มิลลิกรัม + Velpatasvir 100 มิลลิกรัม รับประทานยาวันละ 1 เม็ด6.2 กรณีมีตับแข็ง รวมกับ MELD score ไมเกิน 18Sofosbuvir 400 มิลลิกรัม + Velpatasvir 100 มิลลิกรัม รับประทานยาวันละ 1 เม็ด รวมกับRibavirin วันละ 2 ครั้งหมายเหตุ1) แนะนำขนาดยารับประทาน Ribavirin ดังนี้- ไมเกิน 1,000 มิลลิกรัม ตอวัน แบงใหวันละ 2 ครั้ง สำหรับผูปวยที่มีน้ำหนักนอยกวา 75 กิโลกรัม- 1,200 มิลลิกรัม ตอวัน แบงใหวันละ 2 ครั้ง สำหรับผูปวยที่มีน้ำหนักตั้งแต 75 กิโลกรัมขึ้นไป§ ปลอดโรค หรือ complete remission เกินกวา 6 เดือน คือ ตองตรวจไมพบรอยโรคเดิม รอยโรคใหมและการกระจายของโรคไปยังตำแหนงอื่นโดยชัดแจง และไมมีขอสงสัยในการวินิจฉัย††**โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1872) เนื่องจากยาในกลุ ม direct acting antivirals (DAAs) อาจเกิดอันตรกิริยากับยาในกลุ มอื่น ๆ ไดควรตรวจสอบขอมูลกอนการใชยา โดยเฉพาะกลุมผูปวยติดเชื้อHIV-HCV coinfection ทั้งนี้ หากตรวจสอบแลวพบวายาตานไวรัสของผูปวยติดเชื้อเอชไอวีที่ใชอยูเดิมอาจเกิดอันตรกิริยากับยานี้ ใหปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญสาขาโรคติดเชื้อกอนเริ่มการรักษาอยางนอย 1 เดือน7. เกณฑการหยุดยา7.1 ระยะเวลาของการรักษาไดรับการรักษาครบ 12 สัปดาห7.2 โรครวมเดิมที่เปนอยูกำเริบมากขึ้นจนไมสามารถควบคุมไดหมายเหตุ1) ผู ปวยที่ ไดรับการวินิจฉัยวาเปนตับแข็ง ควรแนะนำใหสงตอเพื่ อพบอายุรแพทยโรคระบบทางเดินอาหารเพื่อติดตามการรักษาและเฝาระวังการเกิดมะเร็งตับหลังการรักษาไวรัสตับอักเสบซี2) ก อนเริ่ มการรั กษาตองตรวจสอบอั นตรกิ ริ ยากั บยาที่ ผู  ป วยใช ร วมอยู  (สามารถตรวจสอบผานแอปพลิเคชัน เชน liverpool HEP iChart เปนตน)8. การประเมินผลการรักษาใหประเมินผลการรักษาดวยการตรวจ HCV RNA ดวยวิธี quantitative HCV ที่ 12 สัปดาหหลังหยุดการรักษา 188แนวทางกำกับการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นานเงื่อนไข โรคเนื้องอกตอมใตสมองที่ผลิตไทโรโทรปน(Thyrotropin (TSH) secreting pituitary adenoma)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์ นาน จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา(pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยา และทุก ๆ 3 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการดูแลผูปวย ดังนี้• สามารถตรวจหรือสงตรวจฮอรโมนของตอมใตสมอง• สามารถตรวจหรือสงตรวจเอ็กซเรยดวยระบบคอมพิวเตอร (CT scan) หรือ เอ็มอารไอตอมใตสมอง (MRI pituitary)รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3.2.2 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา ในสาขาอายุรศาสตรตอมไรทอและเมตะบอลิสม หรือสาขากุมารเวชศาสตรตอมไรทอและเมตะบอลิสม4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน ในผูปวย TSH secreting pituitary adenoma โดยมีเกณฑครบทั้ง 6 ขอ (4.1 - 4.6) ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 0†4.2 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค TSH secreting pituitary adenoma โดยมีผลการตรวจครบ 3 ขอดังตอไปนี้4.2.1 มีอาการทางคลินิกที่เขากันไดกับโรค TSH secreting pituitary adenoma เชน เหนื่อยงายใจสั่น น้ำหนักลด ปวดศีรษะ หรือแพทยผูทำการรักษาสงสัยวาจะเปนโรค TSH secretingpituitary adenoma4.2.2 มีระดับ TSH และ free T4 หรือ free T3/Total T3 สูงกวาปกติ โดยที่มีการยืนยันโดยแพทยผู เชี่ ยวชาญวาไมมีภาวะ thyroid hormone resistance และ thyroid hormone / TSHantibody interference4.2.3 พบเนื้องอกตอมใตสมอง จากการตรวจทางรังสีดวยวิธี magnetic resonance imaging (MRI)หรือ เอกซเรยดวยระบบคอมพิวเตอร (CT scan)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1894.3 ผูปวยยินยอมเขารับการผาตัด4.4 ผูปวยมีอาการของโรค TSH secreting pituitary adenoma โดยมีขอบงชี้ที่ตองใชยาดังนี้4.4.1 การใหยากอนการผาตัดเพื่อใหฮอรโมนไทรอยดเขาสูภาวะปกติกอนการผาตัด รวมกับกรณีที่กอนไมสามารถผาออกไดหมด เชน มีการลามเขา cavernous sinus โดยมีระยะการใหยาจนกวาจะไดรับการผาตัด (ผูปวยตองเขารับการผาตัดเมื่อควบคุมอาการได และไดรับยาเปนระยะเวลาไมเกิน 3 เดือน) หรือ4.4.2 การใหยาระหวางรอการตอบสนองตอการรักษาดวยการฉายแสงหลังผาตัดในกรณีที่กอนไมสามารถผาตัดออกไดหมด หรือ ผูปวยไดรับการฉายแสงเพียงอยางเดียวเนื่องจากไมสามารถผาตัดได (โดยไดรับยาเปนระยะเวลาไมเกิน 18 เดือน)4.5 ผูปวยมีผลการตรวจระดับฮอรโมนขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้4.5.1 กรณีกอนผาตัด มีระดับ TSH และ free T4 หรือ free T3/Total T3 สูงกวาปกติ4.5.2 กรณีหลังผาตัด มีระดับ TSH และ free T4 หรือ free T3/Total T3 สูงกวาปกติที่ 4 สัปดาหหลังผาตัด4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด1†5. ขนาดยาและวิธีการใหยา5.1 แนะนำใหเริ่มการรักษาดวย Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน ในขนาด 20 มิลลิกรัม ฉีดเขากลามเนื้อสะโพก (deep IM injection) ทุก 4 สัปดาห5.2 การปรับขนาดยาควรประเมินจากอาการทางคลินิกและระดับ TSH และ free T4 และ free T3/totalT3 ในกรณีผูปวยไมสามารถควบคุมอาการทางคลินิกและมีคาฮอรโมนผิดปกติ หลังเริ่มใชยา Octreotideชนิดออกฤทธิ์นาน ไปแลว 4 สัปดาห อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาเปน 30-40 มิลลิกรัม ทุก 4 สัปดาห(ขนาดยาสูงสุดคือ 40 มิลลิกรัม ทุก 4 สัปดาห)6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 ประเมินอาการทางคลินิก เชน เหนื่อยงาย ใจสั่น น้ำหนักลด ปวดศีรษะ6.1.2 ตรวจวัดระดับ TSH และ free T4 และ free T3/total T3 ทุก 1 เดือน6.1.3 ตรวจ MRI pituitary ที่ 3 - 6 เดือน หลังการผาตัด6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ติดตามอาการแพยาที่อาจเกิดขึ้นในผูปวย6.2.2 ติดตามอาการไมพึงประสงคจากการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน เชน ระดับน้ำตาลในเลือด และนิ่วในถุงน้ำดี พิจารณาสงตรวจอัลตราซาวดถุงน้ำดี เมื่อผูปวยมีอาการทางคลินิก7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยาเมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 กรณีที่ใหยากอนการผาตัดเพื่อควบคุมอาการของฮอรโมนไทรอยดที่สูงกวาปกติ และ/หรือ เพื่อลดขนาดของเนื้องอก พิจารณาหยุดยาเมื่อตรวจพบ ระดับ TSH, free T4, free T3/total T3 อยูในเกณฑปกติ หรือใหยาครบ 3 เดือน (เวนแตการนัดผาตัดนั้นไมสามารถกระทำได ใหใชยาตอจนถึงวันผาตัด แตทั้งนี้ตองไมเกิน 6 เดือน นับแตเริ่มใชยา)†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1907.2 กรณีที่ใหยาหลังการผาตัดและรอผลการรักษาดวยการฉายแสง พิจารณาหยุดยาเมื่อตรวจพบ ระดับTSH, free T4, free T3/total T3 อยูในเกณฑปกติ และสามารถกลับมาเริ่มการรักษาใหมไดถาระดับฮอรโมนเริ่มมีความผิดปกติอีกครั้งหลังหยุดยา ระยะเวลาการใชยาในกรณีนี้คือ ไมเกิน 18 เดือน7.3 สถานะของผูปวยเปลี่ยนเปน terminally ill7.4 ผู ปวยเกิดอาการขางเคียงจากการใชยาOctreotide ชนิดออกฤทธิ์ นานจนไมสามารถใชยาOctreotide ชนิดออกฤทธิ์นานตอได7.5 ผูปวยปฏิเสธการผาตัด 191แนวทางการกำกับการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นานขอบงใชโรคอะโครเมกาลี (acromegaly)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา(pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยา และทุกๆ 12 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการดูแลผูปวย acromegaly ที่สำคัญ ไดแก สามารถตรวจหรือสงตรวจระดับ IGF-1, ทำการทดสอบความทนกลูโคส (75 g oral glucose tolerance test: 75 gOGTT), สามารถตรวจหรือสงตรวจฮอรโมนของตอมใตสมองอื่น ๆ และสามารถตรวจหรือสงตรวจเอ็กซเรยดวยระบบคอมพิวเตอร (CT scan) หรือ เอ็มอารไอตอมใตสมอง (MRI pituitary) รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 32.2 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของบุคลากรทางการแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา ในสาขาอายุรศาสตรตอมไรทอและเมตะบอลิสม4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน ในผูปวย acromegaly โดยมีเกณฑครบทั้ง 4 ขอ (4.1 - 4.4)ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค acromegaly โดยมีผลการตรวจครบ 4 ขอดังตอไปนี้4.2.1 มีอาการทางคลินิกที่เขากันไดกับโรค acromegaly4.2.2 มีระดับ IGF -1 สูงกวาคาปกติเมื่อเทียบกับอายุและเพศเดียวกัน4.2.3 มีระดับต่ำสุดของ growth hormone (GH) มากกวาหรือเทากับ 1 นาโนกรัมตอมิลลิลิ ตรในขณะทำ 75 g OGTT4.2.4 พบเนื้องอกตอมใตสมอง จากการตรวจทางรังสีดวยวิธี magnetic resonance imaging (MRI)หรือ เอ็กซเรยดวยระบบคอมพิวเตอร (CT scan)4.3 ผูปวยไดรับการรักษาดวยวิธีใดวิธีหนึ่งดังตอไปนี้4.3.1 ผูปวยไดรับการผาตัดและไดรับการฉายแสง หรือ4.3.2 ผูปวยไดรับการผาตัดแตมีขอหามในการฉายแสง หรือ4.3.3 ผูปวยไดรับการฉายแสงเพียงอยางเดียวเนื่องจากไมสามารถผาตัดได† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1924.4 ผูปวยมีผลการตรวจระดับฮอรโมนขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้4.4.1 ที่ 12 สัปดาหหลังรักษาตามขอ 4.3 พบระดับฮอรโมน IGF-1 สูงกวาคาปกติเมื่อเทียบกับอายุและเพศเดียวกัน และมีระดับต่ำสุดของ GH มากกวาหรือเทากับ 1 นาโนกรัมตอมิลลิลิตรในขณะทำ 75 gOGTT4.4.2 ที่ 12 สัปดาหหลังรักษาตามขอ 4.3 พบระดับฮอรโมน IGF-1 สูงกวาคาปกติ แตระดับต่ำสุดของ GH นอยกวา 1 นาโนกรัมตอมิลลิลิตรในขณะทำ 75 g OGTT ใหตรวจ IGF-1 ซ้ำที่ 24 สัปดาหหลังการผาตัด ถาระดับของ IGF-1 เมื่อตรวจซ้ำแลว มีคามากกวาหรือเทากับ2 เทาของคาปกติเมื่อเทียบกับอายุและเพศเดียวกัน สามารถพิจารณาใหยาได4.5 มีขอหามทางคลินิกที่ทำใหไมสามารถทำการผาตัดซ้ำได5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยา5.1 แนะนำใหเริ่มการรักษาดวย Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน ในขนาด 20 มิลลิกรัม ฉีดเขากลามเนื้อสะโพก (deep IM injection) ทุก 4 สัปดาห5.2 การปรับขนาดยาควรประเมินจากอาการทางคลินิกและระดับ GH และ IGF-1 ในกรณีผู ปวยไม สามารถควบคุมอาการทางคลินิกและมี คา random GH และ IGF-1 ผิ ดปกติ หลั งเริ่ มใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน ไปแลว 3 เดือน อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาเปน 30-40 มิลลิกรัมทุก 4 สัปดาห (ขนาดยาสูงสุดคือ 40 มิลลิกรัม ทุก 4 สัปดาห)6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 ประเมินอาการทางคลินิก6.1.2 ตรวจวัดระดับ IGF-1 ทุก 3-6 เดือน6.1.3 ตรวจระดับ random GH ทุก 3-6 เดือน6.1.4 ตรวจ MRI pituitary ทุก 6 เดือน ถึง 1 ป ตามอาการทางคลินิก6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ติดตามอาการแพยาที่อาจเกิดขึ้นในผูปวย6.2.2 ติดตามอาการไมพึงประสงคจากการใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นาน เชน ระดับน้ำตาลในเลือด และนิ่วในถุงน้ำดี พิจารณาสงตรวจอัลตราซาวดถุงน้ำดี เมื่อผูปวยมีอาการทางคลินิก7. เกณฑการหยุดยา7.1 กรณีที่สามารถควบคุมโรคได พิจารณาหยุดยาเมื่อตรวจพบ ระดับ IGF-1 อยูในเกณฑปกติเมื่อเทียบกับอายุและเพศเดียวกัน และระดับ random GH นอยกวา 1 นาโนกรัมตอมิลลิลิตร หลังการใชยาตอเนื่องเปนระยะเวลาอยางนอย 6 -12 เดือน7.2 กรณีที่ไมตอบสนองตอการรักษา พิจารณาหยุดยาเมื่อติดตามการรักษาที่ 1 ป แพทยผูรักษาพิจารณาแลววาอาการทางคลินิกไมดีขึ้น และระดับ IGF-1 ลดลงนอยกวารอยละ 20 เมื่อเทียบกับระดับกอนการรักษา7.3 สถานะของผูปวยเปลี่ยนเปน terminally ill7.4 ผู  ป วยเกิ ดอาการข างเคี ยงจากการใช ยาOctreotide ชนิ ดออกฤทธิ์ นานจนไม สามารถใชยา Octreotide ชนิดออกฤทธิ์นานตอได 193แนวทางกำกับการใชยา Somatropin หรือ Growth Hormone (GH)ขอบงใช growth hormone deficiency ในทารกแรกเกิดหรือเด็กเล็กอายุนอยกวา 2 ปรวมกับมีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา recombinant human Growth Hormone (Somatropin) จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวกอนการรักษา (pre-authorization) การอนุมัติแตละครั้งมีระยะเวลา 12 เดือน เมื่อครบกำหนดใหขออนุมัติใหมทุกครั้ง โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคตอมไรทอและเมตะบอลิสม ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Somatropin หรือ Growth Hormone ในภาวะ growth hormone deficiency ในทารกรวมกับมีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด โดยตองมีเกณฑตอไปนี้ครบทุกขอ4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†014.2 ทารกและเด็ กเล็ กที่ มี ภาวะ growth hormone deficiency ร วมกั บมี ภาวะน้ ำตาลต่ำในเลือดมีเกณฑดังตอไปนี้ทุกขอ4.2.1 ทารกหรือเด็กเล็กที่มีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด (blood glucose <50 mg/dL) และในเวลาเดียวกันมี ระดั บ growth hormone <7 ng/mL ทารกอาจมี ภาวะ congenital hypopituitarismรวมดวย4.2.2 ทารกตองไมมีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดจากสาเหตุอื่น ๆ เชน hyperinsulinemic hypoglycemia,inborn error of metabolism เปนตน4.3 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ขออนุมัติใชยากับผูปวย †††1ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 1945. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยาขนาดเริ่มตน 20 (15-30) ไมโครกรัมตอนาหนักตัวตอวัน (mcg/kg/day) ผูปวยที่ตอบสนองดีจะไมพบภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดอีก โดยการตรวจเลือดกอนอาหารเปนระยะ และปรับขนาดยาตามการตอบสนองเพื่อควบคุมน้ำตาลในเลือดใหปกติและในการเพิ่มความสูงที่เหมาะสมตามเกณฑอายุ และ pubertal stage และระดับ IGF-1 ในเลือดไมเกิน +2.5 SDS สำหรับเพศและอายุนั้น ๆ โดยขนาดสูงสุดไมเกิน 40 ไมโครกรัมตอนาหนักตัวตอวัน(mcg/kg/day) สำหรับเด็กอวน ใหคำนวณขนาดยาตาม body surface area โดยใหขนาดเริ่มตน 0.5-0.7มิลลิกรัม/พื้นที่ผิวหนวยเปนตารางเมตร/วัน และขนาดสูงสุดไมเกิน 1 มิลลิกรัม/พื้นที่ผิวหนวยเปนตารางเมตร/วันหมายเหตุ เด็กอวน หมายถึง BMI SDS > +2 หรือ weight for height >P97 ตามเกณฑมาตรฐานของเด็กไทย6. ระยะเวลาในการรักษาเริ่มใหยาเมื่อวินิจฉัยไดตามเกณฑ ผูปวยแตละรายใชระยะเวลาการรักษาจนผูปวยอายุครบ 2 ป โดยใหขออนุมัติการใชยาจากหนวยงานกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) ทุก 1 ป 195แนวทางการกำกับการใชยา Thyrotropin alfaขอบงใช differentiated thyroid cancer (papillary and/or follicular thyroid carcinoma)1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา Thyrotropin alfa จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)ทุกครั้ง โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยการใหเภสัชรังสีเพื่อทำ radio ablationและมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาเวชศาสตรนิวเคลียร หรืออนุสาขาอายุรศาสตรตอมไรทอและเมตะบอลิสม ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Thyrotropin alfa ในโรค differentiated thyroid cancer (papillary and/or follicular thyroidcarcinoma) เพื่อเพิ่มระดับ TSH ในเลือดหลังผาตัดตอมไทรอยดกอนการให I-131 เพื่อการทำลายเนื้อตอมไทรอยดที่เหลืออยูหรือใชในการรักษามะเร็งไทรอยด (thyroid remnant ablation or treatment) โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ไดรับการวินิจฉัยแนนอนวาเปน differentiated thyroid cancer (papillary and/or follicularthyroid carcinoma) โดยการตรวจทางพยาธิวิทยา4.3 ไดรับการผาตัดตอมไทรอยดแบบ near total thyroidectomy เปนอยางนอย4.4 มีลักษณะตามเกณฑตอไปนี้อยางนอย 1 ขอ4.4.1 มี ภาวะต อมใต สมอง (pituitary gland) ไม สามารถหลั่ ง TSH ให มี ระดั บในเลื อดสู งกว า 25มิลลิยูนิตตอลิตรได ระดับ TSH ดังกลาวใหวัดเมื่อหยุดยาฮอรโมนไทรอยดแลวอยางนอย 3 สัปดาห4.4.2 เปนผูปวยจิตเวชที่มีประวัติอาการกำเริบเมื่อมีภาวะขาดไทรอยด (hypothyroidism) โดยมีลายลักษณอักษรยืนยัน ซึ่งผูปวยดังกลาวไดรับการวินิจฉัยโดยจิตแพทยตามมาตรฐานทางการแพทย และไดรับการรักษาดวยยาทางจิตเวช เชน โรคซึมเศรา โรคจิตเภท4.4.3 ผูปวยที่มีภาวะขาดไทรอยด (hypothyroidism) แลวเกิดความผิดปรกติขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้จนตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล• มีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจลมเหลว และมี ejection fraction นอยกวา50% หรือ ejection fraction ลดลง 10%• ความดันเลือดต่ำผิดปรกติ เชน Systolic blood pressure นอยกวา 90 mmHg รวมกับมีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงอวัยวะตางๆ ไมเพียงพอ เชน หนามืดเวียนศีรษะ เปนตน† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 196• ระดับอิเลคโตรไลทผิดปรกติ เชน hyponatremia (serum Na+ นอยกวา 125 mmol/L),hyperkalaemia (serum K+ มากกวา 5 mmol/L)4.4.4 ผูปวยมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะขาดฮอรโมนไทรอยดรุนแรง (Zulewski score มากกวาหรือเทากับ 10 คะแนน) ระหวางรอการรักษาดวย I-131 และมีระดับ TSH ในเลือดนอยกวา 25มิลลิยูนิตตอลิตร4.4.5 ผูปวยอายุนอยกวา 18 ป ที่มีโรคมะเร็งลุกลามหรือกระจายออกนอกตอมไทรอยด4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย††5. ขนาดยาที่แนะนำใหฉีด Thyrotropin alfa 0.9 มิลลิกรัม เขากลามเนื้อบริเวณสะโพก 2 ครั้ง หางกัน 24 ชั่วโมง6. ระยะเวลาในการรักษาและเกณฑการหยุดยา6.1 ใหทำการประเมินหลังไดรับยาครั้งแรกภายใน 6 - 12 เดือน หากพบวายังมี thyroid remnantเหลืออยู สามารถใหยาซ้ำไดไมเกิน 1 ครั้ง6.2 ใหหยุดใชยาเมื่อเกิดผลขางเคียงหรืออาการไมพึงประสงครายแรงที่แพทยผูรักษาพิจารณาแลวเห็นวาเกิ ดผลเสี ยมากกว าประโยชน ที่ จะได รั บ เช น ภาวะหั วใจเต นผิ ดจั งหวะ อาเจี ยนรุ นแรงhypersensitivity เปนตน†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 197แนวทางกำกับการใชยา Gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) analoguesขอบงใชภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา GnRH analogues จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)การอนุมัติแตละครั้ งมีระยะเวลา 12 เดือน เมื่ อครบกำหนดใหขออนุมัติใหมทุกครั้ ง โดยขออนุมัติในกำหนดเวลาไมเกิน 60 วัน หลังจากวันครบกำหนด เนื่องจากมีผลกระทบตอสุขภาพของผูปวย โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคตอมไรทอและเมตะบอลิสม ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุ มั ติ การใช ยา GnRH analogues ในภาวะ central (gonadotrophin dependent) precociouspuberty โดยมีเกณฑตอไปนี้ครบทุกขอ4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน central precocious puberty ที่มีการพัฒนาทางเพศทุติยภูมิ(secondary sex characteristics) กอนอายุ 8 ปในเด็กหญิง หรือกอนอายุ 9 ปในเด็กชาย4.3 มีผลการตรวจทางหองปฏิบัติการครบทุกขอ ดังตอไปนี้4.3.1 ระดับ luteinizing hormone (LH) มีระดับสูงเหมือนเด็กเริ่มเขาสูวัยหนุมสาว (pubertal LHlevel) กลาวคือ- มี basal LH มากกวา 0.3-0.5 IU/L หรือ- peak LH หลั งกระตุ  นด วย Gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) มากกวา6 IU/L (ICMA) หรือมากกวา 10 IU/L (RIA) หรือ- ระดับ LH/FSH หลังกระตุนดวย GnRH มากกวา 0.6 (ICMA) หรือมากกวา 1.0 (RIA)4.3.2 อายุกระดูกล้ำหนามากกวาอายุจริง (advanced bone age) กลาวคือ มีอายุกระดูกมากกวา1.0 SD ของอายุตามปฏิทิน4.3.3 ผลการทำ MRI ของสมองและตอมใตสมอง โดยพิจารณาทำ MRI ในเด็กชายทุกรายและเด็กหญิงที่เริ่มมีอาการเมื่ออายุต่ำกวา 7 ป หรือเด็กหญิงที่เริ่มมีอาการเมื่ออายุมากกวา 7 ปและตรวจรางกายพบสิ่งผิดปกติทางระบบประสาทหมายเหตุ อาจเพิ่มผลการตรวจอื่นไดตามความจำเปนเชน ultrasound pelvis ในเพศหญิง† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ 1984.4 อายุที่เริ่มใชยา GnRH analogues ในเด็กหญิงไมมากกวา 11 ป หรือเด็กชายไมมากกวา 12 ป4.5 ไมเปนผูปวยที่มารับการรักษาชามาก กลาวคือ อายุกระดูกมากกวา 12.5 ป ในเด็กหญิง หรือมากกวา14 ป ในเด็กชาย เนื่องจากยังไมมีหลักฐานยืนยันวาการใชยาในขณะที่อายุกระดูกเจริญมากแลวจะชวยใหความสูงสุดทายเพิ่มขึ้น4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ที่ขออนุมัติใชยากับผูปวยตามที่ระบุไวในขอ 11††5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยา5.1 ขนาดยาที่แนะนำใหใชLeuprorelin acetate 11.25 มิลลิกรัม IM ทุก 12 สัปดาห หรือTriptorelin pamoate 11.25 มิลลิกรัม IM ทุก 12 สัปดาห5.2 หลังจากใชยาไปแลว 3-6 เดือน หากขนาดยาดังกลาวไมสามารถลดระดับฮอรโมนลงได (peak LHหลังฉีดยา 1-2 ชั่ วโมง ควรนอยกวา 3-4 IU/L) ใหปรับขนาดยาตามความเหมาะสมโดยแพทยผูเชี่ยวชาญ6. การประเมินผลการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาใหประเมินจากการตรวจทางคลินิกในทุกครั้งที่มารับยา (ทุก 12 สัปดาห) ดังนี้6.1.1 เด็กหญิง ประเมินจากการตรวจทางคลินิกแลวไมมีการขยายตัวของเตานม ไมมีตกขาวไมมี growth spurt หรือไมมีอัตราความสูงเพิ่มขึ้นเร็วเหมือนเด็กวัยรุน6.1.2 เด็กชาย ประเมินจากการตรวจทางคลินิกแลวไมมีการขยายตัวของอัณฑะเพิ่มขึ้น ไมมี growthspurt หรือไมมีอัตราความสูงเพิ่มขึ้นเร็วเหมือนเด็กวัยรุน6.1.3 หากมีลักษณะของ puberty คือ ในเด็กหญิงพบการขยายตัวของเตานม มีตกขาว หรือในเด็กชายพบอัณฑะขยายตัว หรือมีความสูงเพิ่มขึ้นเร็วเหมือนเด็กวัยรุน (ทั้งในเด็กหญิงและเด็กชาย) ตองมีการเจาะระดับฮอรโมน LH, FSH, Estradiol (ในเด็กหญิง) หรือ testosterone(ในเด็กชาย) หากผลการตรวจ peak LH หลังฉีดยา 1-2 ชั่วโมง สูงกวา 3-4 IU/L ใหปรับขนาดยาตามความเหมาะสมโดยแพทยผูเชี่ยวชาญ6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ติดตามผื่นแพยาที่อาจเกิดขึ้น หากพบใหเปลี่ยนตัวยา6.2.2 ติดตามการเกิด sterile abscess บริเวณที่ฉีดยา หากพบใหเปลี่ยนตัวยา7. เกณฑการหยุดยาการหยุดยาใหพิจารณาอายุกระดูกเปนหลัก คือใหหยุดยาเมื่ ออายุกระดูก (bone age) 12-13 ปในเด็กหญิง หรือ 13.5-14.5 ป ในเด็กชาย (อาจหยุดยาเมื่ออายุกระดูกนอยกวานี้ หากความสูงสุดทายจากการคำนวณใกลเคียงปกติตามศักยภาพของพันธุกรรม) โดยอายุจริง (chronological age) ควรมากกวา 9 ปขึ้นไปในเด็กหญิง และมากกวา 10 ปขึ้นไปในเด็กชาย (เนื่องจากตองพิจารณาในดานความพรอมของรางกาย จิตใจหรือ maturity ของเด็กดวย)†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 199แนวทางกำกับการใชยา Bortezomibขอบงใช multiple myeloma สำหรับผูปวย transplant candidateโดยใชเปน first-line treatment1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยาจากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 120 วัน) และครั้งตอไปทุก 90 วันจนกวาจะครบ 6 รอบหมายเหตุ กรณีผูปวยมีเหตุผลความจำเปนที่ไมสามารถมารับยาไดตามกำหนด สามารถชะลอการมารับยาได ทั้งนี้ ผูปวยจะไดรับยาทั้งหมดไมเกิน 6 รอบ2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรคโดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นซึ่งพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา2.2 เปนสถานพยาบาลที่สามารถตรวจหรือสงตรวจ• Complete blood count• Serum blood urea nitrogen/creatinine, electrolytes• Serum calcium• Serum albumin, globulin• Liver function test (AST, ALT, alkaline phosphatase, total bilirubin, direct bilirubin)• Bone marrow aspiration/biopsy• Qualitative and quantitative M-proteins level (serum protein electrophoresis andimmunoglobulin level)• Serum free light chain (FLC) assay (light chain disease).• Skeletal bone X-ray (lateral and antero-posterior cervical, thoracic and lumbarspines, skull, chest, pelvis, humerus, femur)• Serum β2-microglobulin• Serum lactate dehydrogenase (LDH)3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาโลหิตวิทยา หรือ อายุรศาสตรโรคเลือด ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Bortezomib ขอบงใช multiple myeloma โดยใชเปน first-line treatment ตามเกณฑครบทุกขอ ดังนี้ 2004.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)0†4.2 ผูปวยยินยอมที่จะทำ hematopoietic cell transplantation ในอนาคต4.3 ผูปวยอายุไมเกิน 70 ป4.4 ไมพบโรครวมที่มีผลตอสุขภาพและทำใหเกิดความเสี่ยงมากขึ้นจากวิธีการรักษา multiple myelomaเชน ไตวายเรื้อรัง ตับแข็ง โรคหัวใจที่รุนแรง สมองเสื่อมหรือโรคทางสมองที่รุนแรง โรคปอดที่รุนแรงโรคมะเร็งชนิดอื่น ๆ ติดเชื้อไวรัสภูมิคุมกันบกพรอง เชื้อไวรัสเอชไอวี โรคทางจิตใจที่รุนแรง4.5 มี hematopoietic cell transplantation specific comorbidity index (HCT-CI) นอยกวา 4(ตารางที่ 1) ณ วันที่มีแผนการเริ่มใหยา Bortezomib4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด††หมายเหตุ กรณี first-line treatment ไมหมายรวมถึงการใชยากลุม corticosteroids monotherapy5. ขนาดยาและวิธีการใหยา5.1 ขนาดยา Bortezomib 1.3 มิลลิกรัม/พื้นที่ผิวหนวยเปนตารางเมตร/ครั้ง จำนวน 4 ครั้งใน 1 รอบ ในวันที่ 1, 4, 8, 11 หรือใหเปนสัปดาหละครั้ง ใหยาทุก 3-4 สัปดาห เปนจำนวน 4-6 รอบ5.2 สูตรยาที่แนะนำไดแก Bortezomib-Cyclophosphamide-Dexamethasone หรือ Bortezomib-Dexamethasone6. การติดตามและการประเมินผลการรักษา6.1 ให ประเมิ นผลการรั กษาหลั งรอบที่ 3-4 หากได ผลอย างน อย partial response (>50%)ใหประสานงานติดตอเพื่อทำ autologous stem cell transplantation6.2 หากไดผลอยางนอย VGPR (>90%) แลว สามารถทำ autologous stem cell transplantation (ถาสามารถทำได) โดยไมจำเปนตองไดรับยาครบ 6 รอบ6.3 หลังไดรับการรักษาครบ 6 รอบ ใหทำการประเมินผลการรักษาอีกครั้ง7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยาเมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยมีภาวะแทรกซอนจากยาซึ่งอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต7.2 ผูปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา Bortezomib ชนิดรุนแรง7.3 ผูปวยไมใหความรวมมือในการรับยาตามกำหนดการรักษาหรือไมยินยอมที่จะใชยา Bortezomib7.4 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา อยางนอย 3 เดือน โดยไมมีเหตุผลอันสมควร7.5 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.6 ผลการรักษาหลังรอบที่ 3 หรือ 4 ไดนอยกวา partial response7.7 กรณีที่มีเหตุใหผูปวยไมสามารถทำ hematopoietic cell transplantation ได ใหพิจารณาหยุดยา† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 201คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Bortezomib ขอบงใช multiple myelomaสำหรับผูปวย transplant candidate โดยใชเปน first-line treatmentตารางที่ 1 Hematopoietic cell transplantation (HCT) – specific comorbidity indexComorbidity Definitions of comorbidities included in the new HCT-CI HCT-CIArrhythmia Atrial fibrillation or flutter, sick sinus syndrome, orventricular arrhythmias 1Cardiac Coronary artery disease, congestive heart failure,myocardial infarction, or EF <50% 1Inflammatory bowel disease Crohn disease or ulcerative colitis 1Diabetes Requiring treatment with insulin or oral hypoglycemics butnot diet alone 1Cerebrovascular disease Transient ischemic attack or cerebrovascular accident 1Psychiatric disturbance Depression or anxiety requiring psychiatric consult or treatment 1Hepatic, mild Chronic hepatitis, bilirubin >ULN to 1.5 # ULN, or AST/ALT >ULNto 2.5 # ULN 1Obesity Patients with a body mass index >35 kg/m2 1Infection Requiring continuation of antimicrobial treatment after day 0 1Rheumatologic SLE, RA, polymyositis, mixed CTD, or polymyalgia rheumatica 2Peptic ulcer Requiring treatment 2Moderate/severe renal Serum creatinine >2 mg/dL, on dialysis, or prior renaltransplantation 2Moderate pulmonary DLCO and/or FEV1 66% - 80% or dyspnea on slight activity 2Prior solid tumor Treated at any time point in the patient’s past history,excluding nonmelanoma skin cancer 3Heart valve disease Except mitral valve prolapse 3Severe pulmonary DLCO and/or FEV1 < 65% or dyspnea at rest or requiring oxygen 3Moderate/severe hepatic Liver cirrhosis, bilirubin >1.5 # ULN, or AST/ALT > 2.5 # ULN 3อางอิง: Sorror ML, Maris MB, Storb R, Baron F, Sandmaier BM, Maloney DG, Storer B. Hematopoietic celltransplantation (HCT)-specific comorbidity index: a new tool for risk assessment before allogeneic HCT.Blood. 2005 Oct 15;106(8):2912-9. doi: 10.1182/blood-2005-05-2004. Epub 2005 Jun 30 202แนวทางกำกับการใชยา Erlotinibขอบงใชสำหรับโรคมะเร็งปอด ชนิด non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) ระยะลุกลามถึงแพรกระจายที่มีผลตรวจการกลายพันธุของยีน epidermal growth factor receptor (EGFR) เปนบวก1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Erlotinib จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (Pre-authorization)ทุกครั้ง โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 การเบิกจายคายาในรายการนี้ เปนไปตามที่หนวยงานสิทธิประโยชนกำหนด1.3 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้ งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 90 วัน) และกอนการประเมินการตอบสนองในทุกครั้ง2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรคดังนี้2.1.1 สามารถตรวจหรือสงตรวจหา การกลายพันธุของยีน epidermal growth factor receptor(EGFR) ที่มีมาตรฐานได2.1.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจ computerized tomography (CT) หรือ magnetic resonanceimaging (MRI) เพื่อประเมินผลการรักษาได2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรมะเร็งวิทยาหรือสาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 23.2 ในกรณีที่ไมมีแพทยตามขอ 3.1. ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาอนุสาขาอายุรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติโรคระบบการหายใจที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาว4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Erlotinib ในโรคมะเร็งปอด ชนิด non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) ระยะลุกลามถึงแพรกระจาย ตามเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควรคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)performance status ตั้งแต 0 ถึง 2 (หรือมี ECOG 0-2) ในกรณีที่ ECOG performance status3-4 นั้น ตองเปนผลจากโรค NSCLC เอง (ที่ไมไดเกิดจาก co-morbidity อื่น)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2034.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) ที่มีผลตรวจการกลายพันธุของยีน EGFR ในเนื้อเยื่อหรือเซลลมะเร็งหรือ DNA ในพลาสมาของผูปวย ชนิดที่มีความไวตอการตอบสนองตอยากลุมนี้ เชน EGFR exon19 deletion, exon 21 [L858R] substitutionmutations, L861Q หรือ G719X เปนตน ไมควรใชในกรณีที่ความผิดปกติของยีน EGFR เปนชนิดที่ไมตอบสนองตอยา เชน exon 20 insertion หรือ พบ T790M อยางเดียว เปนตนหมายเหตุ: ในกรณีที่ตรวจพบทั้งการกลายพันธุของยีนที่ตอบสนองตอยาและไมตอบสนองตอยากลุมดังกลาวสามารถพิจารณาใหยาได4.4 เปนโรคระยะลุกลามเฉพาะที่ ที่มีโรคลุกลามเพิ่มขึ้นหลังไดรับการรักษาดวยการฉายรังสี หรือมีการกระจายของโรค โดยมีรอยโรคที่สามารถประเมินการตอบสนองทางคลินิกดวยการตรวจรางกาย การตรวจทางห องปฏิ บั ติ การภาพรั งสี ด วย computerized tomography (CT) หรื อ magneticresonance imaging (MRI) ตามความเหมาะสม4.5 อนุมัติใหใชยา Erlotinib เปนยาขนานแรก (first-line drug)หมายเหตุ: First-line drug หมายถึง การรักษาสำหรับผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยใหมและไมเคยไดรับการรักษาดวยยาอื่นมากอน)4.6 มีการกรอกแบบฟอรมที่กำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด1††5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยา5.1 ขนาดยา Erlotinib ที่แนะนำคือ 150 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง5.2 ไมอนุมัติใหมีการใชยา Erlotinib เกินกวาขนาด 150 มิลลิกรัมตอวัน แมวาการใหยาไมไดผลหรือโรคลุกลามขึ้นขณะใหยาหมายเหตุ:• หามหัก เคี้ยว หรือบดเม็ดยา• รับประทานยาในชวงเวลาเดียวกันของทุกๆ วัน6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 ประเมินผลการรักษาทุก 8-12 สัปดาห ดวยรังสีวินิจฉัยที่สามารถวัดขนาดของเนื้องอกได เชนcomputerized tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI)6.2 ในกรณีที่ผลการตรวจทางรังสีวิทยาพบวามีรอยโรคขนาดใหญขึ้นบางตำแหนง ในขณะที่ตำแหนงอื่นเล็กลง หรือคงที่ แพทยผูรักษาสามารถพิจารณาหยุดยา หรือใหยาตออีก 1 เดือนและทำการตรวจซ้ำเพื่อความชัดเจนวาเปน stable disease หรือ progressive disease7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Erlotinib เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยมี progressive disease อยางชัดเจน7.2 ผูปวยอยูในภาวะ terminally ill7.3 ผูปวยไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากการใชยาได†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 204แนวทางกำกับการใชยาในกลุม Tyrosine Kinase Inhibitors(TKIs: Imatinib, Nilotinib และ Dasatinib)ขอบงใช chronic myeloid leukemia (CML)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยากลุม TKIs จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (Pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 90 วัน) และครั้งตอไปทุก ๆ 180 วัน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรคดังนี้2.1.1 สามารถตรวจหรื อส งตรวจหา Philadelphia chromosome ( t( 9;22)( q34;q11))(Ph chromosome) โดยวิธี quantitative chromosome study ได2.1.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจหา BCR-ABL fusion gene ดวยวิธี Polymerase chain reaction(PCR) หรือ Fluorescence in situ hybridization (FISH) ที่มีมาตรฐานได2.1.3 สามารถตรวจหรือสงตรวจหาจำนวนของ BCR-ABL mRNA โดยวิธี real-time quantitativePCR (RQ-PCR) และรายงานผลอัตราสวนของ BCR-ABL ตอ ABL เปน International Scale2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นซึ่งพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผู เชี่ ยวชาญที่ ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาโลหิตวิทยา หรืออายุรศาสตรโรคเลือด หรือ กุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยากลุม TKIs ใน chronic myeloid leukemia (CML) ตามเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)0†4.2 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควรคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)performance status ตั้งแต 0 ถึง 2 (หรือมี ECOG 0-2) ในกรณีที่ ECOG performance status 3-4 นั้น ตองเปนผลจากโรค CML เอง (ที่ไมไดเกิดจาก co-morbidity อื่น)4.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน CML โดยตองตรวจพบขอหนึ่งขอใด ดังตอไปนี้4.3.1 มี Philadelphia chromosome positive ( Ph+) โ ดยการตรวจด วยวิ ธี quantitativechromosome study หรือ4.3.2 มี BCR-ABL gene positive โดยการตรวจดวยวิธี polymerase chain reaction (PCR) หรือfluorescence in situ hybridization (FISH)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษาผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง(palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2054.4 อนุมัติใหใชยาในกลุม TKIs ตามลำดับ ดังนี้4.4.1 กรณี chronic phase ใหใช Imatinib เปนลำดับแรก Nilotinib เปนลำดับที่ 2 และ Dasatinibเปนลำดับที่ 34.4.2 กรณี accelerated phase ใหใช Imatinib เปนลำดับแรก Nilotinib เปนลำดับที่ 2 และDasatinib เปนลำดับที่ 34.4.3 กรณี blastic phase ใหใช Imatinib เปนลำดับแรก และ Dasatinib เปนลำดับที่ 2หมายเหตุ: ในกรณีที่ผูปวยไมตอบสนองตอการใชยาที่ใชอยูในปจจุบันตามเกณฑ กอนเปลี่ยนไปใชยาเปนลำดับถัดไป ตองสงตรวจ BCR-ABL mutation กอน4.5 อนุมัติใหใชยาลำดับถัดไป เมื่อผูปวยเขาเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.5.1 ผูปวยดื้อตอยาลำดับแรก (maximum dose) ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1) ตรวจพบยีน mutation ที่ดื้อตอยา2) ใชยาติดตอกัน 3 เดือน แลว ยังไมพบ complete hematologic response (CHR) หรือPh+ >95%3) ใชยาติดตอกัน 6 เดือน แลว BCR-ABL gene >10% หรือ Ph+ >35%4) ใชยาติดตอกัน 12 เดือน แลว ไมเกิด complete cytogenetic response (Ph+ >0%หรือ BCR-ABL gene >1%)5) เกิดสูญเสียภาวะ complete hematologic response6) หลังจากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapseหรือ BCR-ABL gene > 1% สองครั้งตอเนื่องกัน โดยหางประมาณ 2 เดือน7) เกิดโครโมโซมผิดปกติอื่นขึ้นในเซลลที่มี Philadelphia chromosome positive8) โรคกำเริบจากระยะ chronic ไปสูระยะ accelerated หรือ blast crisis4.5.2 ผูปวยที่ดื้อยาลำดับที่ 2 ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1) ตรวจพบยีน mutation ที่ดื้อตอยา2) ใชยาติดตอกัน 3 เดือน แลว ยังไมพบ complete hematologic response (CHR) หรือPh+ >95%3) ใชยาติดตอกัน 6 เดือน แลว BCR-ABL gene >10% หรือ Ph+ >65%4) ใชยาติดตอกัน 12 เดือน แลว BCR-ABL gene >10% หรือ Ph+ >35%5) เกิดสูญเสียภาวะ complete hematologic response6) หลังจากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapseหรือ BCR-ABL gene > 1% สองครั้งตอเนื่องกัน โดยหางประมาณ 2 เดือน7) เกิดโครโมโซมผิดปกติอื่นขึ้นในเซลลที่มี Philadelphia chromosome positiveหมายเหตุ : กรณีผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยครั้งแรกจากการตรวจพบเฉพาะ BCR-ABL gene โดยที่ตรวจไมพบ Philadelphia chromosome ใหประเมินการตอบสนองตอการรักษาดวยวิธี RQ-PCRfor BCR-ABL gene เทานั้น 2064.5.3 ผูปวยไมสามารถทนตอยาที่กำลังใชอยู ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1) แมวาปรับขนาดยาตามแนวทางการใชยาแลว ยังเกิดอาการไมพึงประสงคตอระบบเลือดที่มีความรุนแรงระดับ 4 ติดตอกันนาน อยางนอย 7 วัน หรือ2) แมวาปรับขนาดยาตามแนวทางการใชยาแลว ยังเกิดอาการไมพึงประสงคที่ไมใชตอระบบเลือดโดยมีความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป นาน 1 เดือน หรือ เกิดอาการไมพึงประสงคเดียวกันที่มีความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไปซ้ำมากกวา 3 ครั้ง4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด††5. ขนาดยาและวิธีการใหยาขนาดยาในกลุม TKIs ในผูปวย CML ระยะตางๆ มีรายละเอียดการใหยา ดังตารางที่ 2ตารางที่ 2 ขนาดยาในกลุม TKIs ที่แนะนำในผูปวย CML ระยะตางๆNo. CML phase ขนาดยาตอวัน (มิลลิกรัม)Imatinib Nilotinib Dasatinib1 Chronic 400 (up to 800) 800 70-1002 Accelerated 600 (up to 800) 800 140 (up to 180)3 Blast crisis 600 (up to 800) - 140 (up to 180)หมายเหตุ:• หามหัก เคี้ยว หรือบดเม็ดยา• รับประทานยาในชวงเวลาเดียวกันของทุกๆ วัน• กรณี Imatinib 400 - 600 มิลลิกรัม และ Dasatinib 70-140 มิลลิกรัม ใหยาวันละครั้ง• กรณีผูปวยใชยา Imatinib วันละ 400 มิลลิกรัม แลวเกิดอาการไมพึงประสงคที่ผูปวยไมสามารถทนได สามารถปรับลดขนาดยาลงเหลือวันละ 300 มิลลิกรัม แตไมแนะนำใหใชยาต่ำกวาวันละ 300 มิลลิกรัม• กรณี Nilotinib ขนาด 800 มิลลิกรัม แบงใหครั้งละ 400 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง• กรณีผูปวยใชยา Nilotinib วันละ 800 มิลลิกรัม แลวเกิดอาการไมพึงประสงคที่ผูปวยไมสามารถทนได สามารถปรับลดขนาดยาลงเหลือวันละ 600 มิลลิกรัม โดยทางปฏิบัติสามารถบริหารยาแบบ เชา 400 มิลลิกรัม และเย็น 200 มิลลิกรัมได• ขนาดยาในเด็กอาจเปลี่ยนแปลงไดตามความเหมาะสม6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 ตรวจ CBC ทุก 1 เดือน ใน 3 เดือนแรก จนกวาจะได complete hematologic responseหลังจากนั้นทุก 3-6 เดือน6.1.2 ตรวจ cytogenetic และ/หรือ BCR-ABL gene โดย RQ-PCR1) ตรวจ chromosomal cytogenetic เพื่อประเมิน cytogenetic response ทุก 6 เดือนจนกวาจะได complete cytogenetic response หลังจากนั้นตรวจประเมินทุก 1 ป และตรวจเมื่อสงสัยวาสูญเสียการตอบสนองตอการรักษา (hematologic หรือ cytogenetic relapse)2) ตรวจ BCR-ABL gene โดย RQ-PCR ทุก 6 เดือน†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2076.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ใหมีการตรวจเพื่อติดตามความปลอดภัยตามรายการดังตอไปนี้ทุกครั้งที่มีการเริ่มใชยาชนิดใหม1) ตรวจ BUN/Cr , electrolyte , LFT, calcium, phosphate , magnesium ทุก 1เดือนเปนเวลา 3 เดือน หลังจากนั้นใหตรวจทุก 3 เดือน2) ตรวจ FBS ทุก 1 เดือนเปนเวลา 3 เดือน หากปกติหลังจากนั้นใหตรวจปละครั้ง3) ตรวจ Lipid panel ทุก 6 เดือนเปนเวลา 1 ป หากปกติหลังจากนั้นใหตรวจปละครั้ง4) ตรวจ EKG และ serum TSH ปละ ครั้ง5) ผูปวยที่ไดรับยา Nilotinib ใหตรวจ serum amylase ทุก 1 เดือนเปนเวลา 3 เดือนหลังจากนั้นใหตรวจทุก 3-6 เดือน6.2.2 กรณีมีภาวะ neutropenia หรือ thrombocytopenia หรือ ผลการตรวจตามขอ 6.2.1ผิดปกติ ใหทำการปรับขนาดยาที่ใช หรือหยุดยาชั่วคราวตามแนวทางการปรับขนาดยาตามเอกสารกำกับยา7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยาลำดับสุดทายในกลุม TKIs เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยอยูในภาวะ terminally ill7.2 ตรวจพบยีน mutation ที่ดื้อตอยาที่ใชอยู (กรณีตรวจพบ T315I mutation ใหหยุดการใชยาทั้ง Imatinib, Nilotinib และ Dasatinib ไมวาในขณะนั้นใชยาชนิดใดอยู)7.3 ใชยาติดตอกัน 3 เดือน แลว ยังไมพบ complete hematologic response (CHR) หรือ Ph+ >95%7.4 ใชยาติดตอกัน 6 เดือน แลว BCR-ABL gene >10% หรือ Ph+ >65%7.5 ใชยาติดตอกัน 12 เดือน แลว BCR-ABL gene >10% หรือ Ph+ >35%7.6 เกิดสูญเสียภาวะ complete hematologic response7.7 หลังจากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapse หรือBCR-ABL gene > 1% สองครั้งตอเนื่องกัน โดยหางประมาณ 2 เดือน7.8 เกิดโครโมโซมผิดปกติอื่นขึ้นในเซลลที่มี Philadelphia chromosome positive7.9 โรคกำเริบจากระยะ chronic ไปสูระยะ accelerated หรือ blast crisis7.10 ผูปวยไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากการใชยาได โดยยึดตามเกณฑเดียวกับขอ 4.5.3 208แนวทางกำกับการใชยา Imatinib mesilateขอบงใช gastrointestinal stromal tumors (GISTs) ระยะลุกลามหรือมีการกระจายของโรค1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา Imatinib mesilate จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)ทุกครั้ง โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยสามารถวัดขนาดของเนื้องอกไดดวยรังสีวินิจฉัยที่แมนยำ เชน computerized tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging(MRI) รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรมะเร็งวิทยาหรืออนุสาขาศัลยศาสตรมะเร็งวิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยา อนุมัติการใชยา Imatinib mesilate ในโรค GISTs โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน GISTs (gastrointestinal stromal tumors) ที่มี Kit (CD117)ใหผลบวก4.3 เปนโรคระยะลุกลามที่ผาตัดไมได หรือมีการกระจายของโรค4.4 ไมอนุมัติใหมีการใชยา Imatinib mesilate ตอไป และใหพิจารณาการรักษาในแนวทางอื่น เมื่อมีprogressive disease อยางชัดเจน4.5 มีการกรอกแบบฟอรมที่กำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย1††5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยา5.1 400 มิลลิกรัมตอวัน5.2 ไมอนุมัติใหมีการใชยา Imatinib mesilate เกินกวาขนาดที่แนะนำ (400 มิลลิกรัมตอวัน) แมวาการใหยา ไมไดผลหรือโรคลุกลามขึ้นขณะใหยาที่ 400 มิลลิกรัมตอวัน6. การประเมินผลการรักษา6.1 ประเมินผลการรักษาทุก 12 สัปดาห ดวยรังสีวินิจฉัยที่ สามารถวัดขนาดของเนื้ องอกได เชนcomputerized tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI)6.2 ควรระบุผลการตอบสนองดวย SWOG (south west oncology group) หรือ RECIST (responseevaluation criteria in solid tumor) criteria วาเปน† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2096.2.1 โรคหายไปหมด (complete) หรือ6.2.2 รักษาหายไปบางสวน (partially response) หรือ6.2.3 คงที่ (stable) ตาม SWOG (Southwest Oncology Group) หรือ RECIST criteria6.3 ในกรณีที่ผลการตรวจทางรังสีวิทยาพบวามีรอยโรคขนาดใหญขึ้นเพียงตำแหนงเดียว (ไมเกิน 25%)ในขณะที่ตำแหนงอื่นเล็กลง หรือคงที่ แพทยผูรักษาสามารถพิจารณาหยุดยา หรือใหยาตออีก 2 เดือนและทำการตรวจซ้ำเพื่อความชัดเจนวาเปน stable disease หรือ progressive disease 210แนวทางกำกับการใชยา Imatinib และ Dasatinibสำหรับ acute lymphoblastic leukemia (ALL) ที่มี Ph+ (ผูปวยอายุ 15 ปขึ้นไป)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุ มั ติ การใช ยา Imatinib และ Dasatinib จากหน วยงานสิ ทธิ ประโยชน ก อนการรั กษา(pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 90 วัน) และครั้งตอไปทุก ๆ 180 วัน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรคดังนี้2.1.1 ส า ม า ร ถ ต ร ว จ ห รื อส  ง ต ร ว จ ห า Philadelphia chromosome ( t( 9;22) ( q34;q11) )(Ph chromosome) โดยวิธี quantitative chromosome study ได2.1.2 สามารถตรวจหรื อส งตรวจหา BCR-ABL fusion gene ของ P190 ด วยวิ ธี Reversetranscriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) ได2.1.3 สามารถตรวจหรือสงตรวจหาจำนวนของ BCR-ABL mRNA ของ P190 โดยวิธี real-timequantitative PCR (RQ-PCR)2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นซึ่งพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา2.3 มีธนาคารเลือด หรือ สามารถหาและจัดเตรียมเลือดและสวนประกอบของเลือดที่เหมาะสมสำหรับผูปวยไดแก ระบบการเตรียม Leukocyte-depleted Pack red cell และ platelets concentration และirradiated blood product ได2.4 มีสถานที่ และระบบบริหารจัดการและปองกันการติดเชื้อเพื่อรองรับผูปวยภูมิตานทานต่ำ3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผู เชี่ ยวชาญที่ ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาโลหิตวิทยา หรืออายุรศาสตรโรคเลือด หรือ กุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Imatinib และ Dasatinib สำหรับ acute lymphoblastic leukemia (ALL) ที่มี Ph+ตามเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†14.2 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควรคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)performance status ตั้งแต 0 ถึง 2 (หรือมี ECOG 0-2) ในกรณีที่ ECOG performance status3-4 นั้น ตองเปนผลจากโรค ALL Ph+ เอง (ที่ไมไดเกิดจาก co-morbidity อื่น)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษาผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง(palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2114.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน ALL Ph+ โดยตองตรวจพบขอหนึ่งขอใด ดังตอไปนี้4.3.1 มี Philadelphia chromosome positive (Ph+) โ ด ย ก า ร ต ร ว จ ด  ว ย วิ ธี quantitativechromosome study หรือ4.3.2 มี BCR-ABL gene ของ P190 positive โดยการตรวจดวยวิธี RT-PCR หรือ RQ-PCR4.4 อนุมัติใหใชยา Imatinib เปนลำดับแรก และ Dasatinib เปนลำดับที่ 24.4.1 กรณีผู ปวยอายุไมเกิน 60 ปใหการรักษาดวยยาImatinib เปนลำดับแรก และ Dasatinibเปนลำดับที่ 2 โดยใหรวมกับเคมีบำบัดสูตรใดสูตรหนึ่งดังนี้ GMALL หรือ hyperCVAD หรือThaiPOG protocol4.4.2 กรณี ผู  ป วยอายุ มากกว า 60 ป ให การรั กษาด วยยาImatinib เป นลำดั บแรก และDasatinib เปนลำดับที่ 2 โดยใหรวมกับ steroid4.5 อนุมัติใหใชยา Dasatinib เปนลำดับถัดไป เมื่อผูปวยเขาเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.5.1 ผูปวยไมตอบสนองตอยา Imatinib ซึ่งเปนยาลำดับแรก ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1) ตรวจพบยีน mutation ที่ดื้อตอยา2) ใชยา Imatinib ติดตอกัน 1 เดือนแลว ยังไมพบ complete hematologic response(CHR) หรือ Ph+ >95%3) เกิดสูญเสียภาวะ complete hematologic response4) หลังจากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapseหรือพบ RT-PCR positive หรือพบ BCR-ABL gene ของ P1905) เกิดโครโมโซมผิดปกติอื่นขึ้นในเซลลที่มี Philadelphia chromosome positive4.5.2 ผูปวยไมสามารถทนตอการรักษาดวยยา Imatinib ที่กำลังใชอยู ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1) แมวาปรับขนาดยา Imatinib ตามแนวทางการใชยาแลว ยังเกิดอาการไมพึงประสงคตอระบบเลือดที่มีความรุนแรงระดับ 4 ติดตอกัน นานอยางนอย 7 วัน หรือ2) แมวาปรับขนาดยา Imatinib ตามแนวทางการใชยาแลว ยังเกิดอาการไมพึงประสงคที่ไมใชตอระบบเลือดโดยมีความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป นาน 1 เดือน หรือ เกิดอาการไมพึงประสงคเดียวกันที่มีความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไปซ้ำมากกวา 3 ครั้ง4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด†1†5. ขนาดยาและวิธีการใหยาขนาดยา Imatinib และ Dasatinib ในผูปวย ALL Ph+ มีรายละเอียดการใหยาดังนี้5.1 Imatinib5.1.1 ผูปวยอายุไมเกิน 60 ป ใหใชยาขนาด 600 มิลลิกรัมตอวัน สูงสุดไมเกิน 800 มิลลิกรัมตอวันรวมกับเคมีบำบัดอยางนอย 3 รอบ ๆ ละ 14-28 วัน กอนทำ allogeneic stem celltransplantation และใหยา Imatinib maintenance ตอไมเกิน 2 ป5.1.2 ผูปวยอายุมากกวา 60 ป ใหใชยาขนาด 600 มิลลิกรัมตอวัน สูงสุดไมเกิน 800 มิลลิกรัมตอวันรวมกับ steroid อยางนอย 3 รอบจนได complete remission และให maintenanceดวยยาเคมีบำบัด†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2125.2 Dasatinib5.2.1 ผูปวยอายุไมเกิน 60 ป ใหใชยาขนาด 100 มิลลิกรัมตอวัน สูงสุดไมเกิน 140 มิลลิกรัมตอวันร วมกั บเคมี บำบัดอยางนอย 3 รอบ ๆ ละ 14-28 วั นก อนทำ allogeneic stem celltransplantation และใหยา Dasatinib maintenance ตอไมเกิน 2 ป5.2.2 ผูปวยอายุมากกวา 60 ป ใหใชยาขนาด 100 มิลลิกรัมตอวัน สูงสุดไมเกิน 140 มิลลิกรัมตอวันรวมกับ steroid อยางนอย 3 รอบจนได complete remission และให maintenance ดวยยาเคมีบำบัด6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 ตรวจ CBC ไมนอยกวา 1 ครั้งใน 1 เดือน6.1.2 ตรวจ cytogenetic และ/หรือ BCR-ABL gene ของ P190 โดย RT-PCR หรือ RQ-PCR1) ตรวจ chromosomal cytogenetic เพื่อประเมิน cytogenetic response ในเดือนที่ 1 เดือนที่ 3 เดือนที่ 6 จนกวาจะได complete cytogenetic response หลังจากนั้นตรวจประเมินทุก 6 เดือน จนจบการรักษาตาม protocol และตรวจเมื่อสงสัยวาสูญเสียการตอบสนองตอการรักษา (hematologic หรือ cytogenetic relapse)2) ตรวจ BCR-ABL gene ของ P190 โดย RT-PCR หรือ RQ-PCR ทุก 6 เดือน6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ใหมีการตรวจเพื่อติดตามความปลอดภัยตามรายการดังตอไปนี้ทุกครั้งที่มีการเริ่มใชยาชนิดใหม1) ตรวจ BUN/Cr, electrolyte, LFT, calcium, phosphate, magnesium ทุก 1 เดือนเปนเวลา 3 เดือน หลังจากนั้นใหตรวจทุก 3 เดือน2) ตรวจ FBS ทุก 1 เดือนเปนเวลา 3 เดือน หากปกติหลังจากนั้นใหตรวจปละครั้ง3) ตรวจ Lipid panel ทุก 6 เดือนเปนเวลา 1 ป หากปกติหลังจากนั้นใหตรวจปละครั้ง4) ตรวจ EKG และ serum TSH ปละครั้ง6.2.2 กรณีมีภาวะ neutropenia หรือ thrombocytopenia หรือ ผลการตรวจตามขอ 6.2.1 ผิดปกติ ใหทำการปรับขนาดยาที่ใช หรือหยุดยาชั่วคราวตามแนวทางการปรับขนาดยาตามเอกสารกำกับยา7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Imatinib หรือ Dasatinib เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยไดยาครบตาม protocol ไดแก GMALL หรือ hyperCVAD หรือ ThaiPOG protocol7.2 หลังผูปวยไดรับการปลูกถายเซลลตนกำเนิดเม็ดเลือดแลวครบ 2 ป7.3 ผูปวยอยูในภาวะ terminally ill7.4 ตรวจพบยีน mutation ที่ดื้อตอยาที่ใชอยู7.5 ไมพบ complete hematologic response (CHR) 1 เดือน สำหรับ Imatinib หรือ 3 เดือน สำหรับ Dasatinib7.6 ตรวจพบ Ph+ >95% เมื่อใชยาครบ 3 เดือน7.7 RT-PCR positive หรือ RQ-PCR detected หลังใชยา Imatinib หรือ Dasatinib ติดตอกัน 3 เดือน7.8 เกิดสูญเสียภาวะ complete hematologic response7.9 หลังจากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapse หรือ BCR-ABL ของP190 โดย RT-PCR positive หรือ RQ-PCR detected สองครั้งตอเนื่องกัน โดยหางประมาณ 2 เดือน7.10 เกิดโครโมโซมผิดปกติอื่นขึ้นในเซลลที่มี Philadelphia chromosome positive7.11 ผูปวยไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากการใชยาได 213แนวทางกำกับการใชยา Imatinibเงื่อนไข สำหรับ acute lymphoblastic leukemia (ALL) ที่มี Ph+ (ผูปวยอายุ 1-15 ป)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Imatinib จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 90 วัน) และครั้งตอไปทุก ๆ 180 วัน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรคดังนี้2.1.1 ส า ม า ร ถ ต ร ว จ ห รื อส  ง ต ร ว จ ห า Philadelphia chromosome ( t( 9;22) ( q34;q11) )(Ph chromosome) โดยวิธี quantitative chromosome study ได2.1.2 สามารถตรวจหรื อส งตรวจหา BCR-ABL fusion gene ของ P190 ด วยวิ ธี Reversetranscriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) ได2.1.3 สามารถตรวจหรือสงตรวจหาจำนวนของ BCR-ABL mRNA ของ P190 โดยวิธี real-timequantitative PCR (RQ-PCR)2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นซึ่งพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา2.3 มีธนาคารเลือด หรือ สามารถหาและจัดเตรียมเลือดและสวนประกอบของเลือดที่เหมาะสมสำหรับผูปวยได แก ระบบการเตรี ยม Leukocyte-depleted Pack red cell และ platelets concentration และirradiated blood product ได2.4 มีสถานที่ และระบบบริหารจัดการและปองกันการติดเชื้อ เพื่อรองรับผูปวยภูมิตานทานต่ำ3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตรโรคเลือดหรือ สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก หรือ อายุรศาสตรโรคเลือด ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Imatinib สำหรับ acute lymphoblastic leukemia (ALL) ที่มี Ph+ ตามเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †24.2 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควร คือ มี Lansky score 50-100 ในกรณีที่ Lansky score10-40 นั้น ตองเปนผลจากโรค ALL Ph+ เอง (ที่ไมไดเกิดจาก co-morbidity อื่น)4.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน ALL Ph+ โดยตองตรวจพบขอหนึ่งขอใด ดังตอไปนี้4.3.1 มี Philadelphia chromosome positive (Ph+) โ ด ย ก า ร ต ร ว จ ด  ว ย วิ ธี quantitativechromosome study หรือ2 † ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษาผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง(palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2144.3.2 มี BCR-ABL gene ของ P190 positive โดยการตรวจดวยวิธี RT-PCR หรือ RQ-PCR4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด†3†5. ขนาดยาและวิธีการใหยาใชยาขนาด 340 มิลลิกรัม/ตารางเมตร/วัน รับประทานวันละครั้งเดียว ขนาดสูงสุด 600 มิลลิกรัม/วันดังตาราง Doses of Imatinib (340 mg/m2/day)BSA (m2) Daily dosage< 0.37 100 mg/day0.37-0.51 150 mg/day0.52-0.66 200 mg/day0.67-0.80 250 mg/day0.81-1.02 300 mg/day1.03-1.32 400 mg/day1.33-1.61 500 mg/day1.62-1.91 600 mg/day6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 ตรวจ CBC ไมนอยกวา 1 ครั้งใน 1 เดือน6.1.2 ตรวจ cytogenetic และ/หรือ BCR-ABL gene ของ P190 โดย RT-PCR หรือ RQ-PCR1) ตรวจ chromosomal cytogenetic เพื่อประเมิน cytogenetic response ในเดือนที่ 1 เดือนที่ 3 เดือนที่ 6 จนกวาจะได complete cytogenetic response หลังจากนั้นตรวจประเมินทุก6 เดือนจนจบการรักษาตาม protocol และตรวจเมื่อสงสัยวาสูญเสียการตอบสนองตอการรักษา (hematologic หรือ cytogenetic relapse)2) ตรวจ BCR-ABL gene ของ P190 โดย RT-PCR หรือ RQ-PCR ทุก 6 เดือน6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ตรวจ BUN/Cr, electrolyte, LFT, calcium, phosphate, magnesium ทุก 1 เดือน จนจบPhase VII: Interim-Maintenance-II หลังจากนั้นเมื่อเริ่มขึ้น Phase VIII: PH-Maintenanceใหตรวจทุก 3 เดือน6.2.2 ตรวจ FBS ทุก 1 เดือนเปนเวลา 3 เดือน หากปกติหลังจากนั้นใหตรวจทุก course ที่มีL-asparaginase และ/หรือ steroid6.2.3 ตรวจ Lipid panel ทุก 6 เดือนเปนเวลา 1 ป หากปกติหลังจากนั้นใหตรวจปละครั้ง6.2.4 ตรวจ EKG และ serum TSH ปละครั้ง†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2157. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Imatinib เมื่อเขาเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยไดยาครบตาม protocol ThaiPOG ALL-13047.2 ผูปวยไดรับการปลูกถายเซลลตนกำเนิดเม็ดเลือด7.3 ผูปวยอยูในภาวะ terminally ill7.4 ตรวจพบยีน mutation ที่ดื้อตอยาที่ใชอยู7.5 ใช ยาติ ดต อกั น 3 เดื อนจนจบ Phase III: PH-consolidation-II แล ว ยั งไม พบ completehematologic response (CHR) หรือ Ph+ >95% หรือ BCR-ABL ของ P190 โดย RT-PCR positiveหรือ RQ-PCR detected7.6 เกิดสูญเสียภาวะ complete hematologic response7.7 หลังจากได complete cytogenetic response แลว เกิดภาวะ cytogenetic relapse หรือ BCR-ABLของ P190 โดย RT-PCR หรือ RQ-PCR positive สองครั้งตอเนื่องกัน โดยหางประมาณ 2 เดือน7.8 เกิดโครโมโซมผิดปกติอื่นขึ้นในเซลลที่มี Philadelphia chromosome positive7.9 ผูปวยไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากการใชยาได 216แนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใชสำหรับ non-Hodgkin lymphoma ในผูใหญ ชนิด diffuse large B-cell (DLBCL)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยากลุม Rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 การเบิกจายคายาในรายการนี้ เปนไปตามที่หนวยงานสิทธิประโยชนกำหนด1.3 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และกอนการประเมินการตอบสนองในทุกครั้ง2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษา non-Hodgkin lymphoma ชนิด diffuselarge B-cell (DLBCL) ได2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นซึ่งพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผู เชี่ ยวชาญที่ ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาโลหิตวิทยา หรืออายุรศาสตรโรคเลือด หรือ กุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Rituximab ใน non-Hodgkin lymphoma ชนิด DLBCL โดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)0†4.2 ผูปวยตองมีอายุไมเกิน 80 ป4.3 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีพอสมควรคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)performance status ตั้งแต 0 ถึง 2 (หรือมี ECOG 0-2) ในกรณีที่ ECOG performance status3-4 นั้น ตองเปนผลจากโรค DLBCL เอง (ไมไดเกิดจาก co-morbidity อื่น)4.4 ผู ปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนDLBCL โดยผลการตรวจทางพยาธิวิทยาและตรวจพบCD-20 positive โดยวิธี Immunohistochemistry4.5 ผู ปวย DLBCL ตองอยู ในระยะของโรค (staging) ระดับ II-IV โดยยืนยันดวยการตรวจรางกายทางคลินิก การตรวจทางหองปฏิบัติการภาพรังสีชองอก (chest X-ray หรือ CT scan) ภาพรังสีชองทอง (ultrasound หรือ CT scan) และการตรวจไขกระดูก (bone marrow aspiration/ biopsy)4.6 อนุมัติใหใชยา Rituximab ในผูปวยดังตอไปนี้4.6.1 ผูปวยที่ไมเคยไดรับ first-line therapy มากอน† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษาผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง(palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2174.6.2 ผู  ป วยที่วางแผนจะให R-CHOP เป น first-line therapy แต ไม สามารถรอการอนุ มั ติRituximab ไดและมีความจำเปนตองให CHOP ไปกอนหมายเหตุ: First-line therapy หมายถึง การรักษาสำหรับผู ปวยที่ ไดรับการวินิจฉัยใหมและไมเคยไดรับการรักษามากอน4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด††5. ขนาดยาและวิธีการใหยาขนาดยา Rituximab ที่แนะนำคือ 375 มิลลิกรัม/พื้นที่ผิวหนวยเปนตารางเมตร ใหโดยการหยดทางหลอดเลือดดำ (intravenous infusion) ไมเกิน 8 รอบ โดยหางกันรอบละประมาณ 3 สัปดาหหมายเหตุ:• การใชยาในครั้งแรกใหเริ่มดวยอัตราเร็ว 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง หากไมเกิดอาการแพยาสามารถเพิ่มอัตราเร็วในการใหยาขึ้นอีก 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง ทุก 30 นาที (อัตราเร็วในการใหยาสูงสุดไมเกิน 400มิลลิกรัมตอชั่วโมง)• ใหสอบถามอาการของ infusion reaction จากยา Rituximab ทุกครั้งกอนการใหยา กรณีที่มีภาวะinfusion reaction จากยา Rituximab ใหทำการปรับอัตราเร็วในการใหยาหรือหยุดการใหยาชั่วคราวตามเอกสารกำกับยา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 ตรวจประเมินการตอบสนองดวยการตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการตามมาตรฐาน ในทุกรอบของการใหยา6.1.2 ตรวจติดตามดวยภาพรังสี (radiologic imaging) ซ้ำ ในบริเวณที่ เคยตรวจพบรอยโรคหลังไดรับยาไปแลว 3-4 รอบของการรักษา และเมื่อสิ้นสุดการรักษา6.1.3 กรณีตรวจพบรอยโรคในไขกระดูกตั้งแตเริ่มตน ใหตรวจ bone marrow aspiration/ biopsyซ้ำหลังไดรับยาไปแลว 3-4 รอบของการรักษา และเมื่อสิ้นสุดการรักษา6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ใหมีการตรวจเพื่อติดตามความปลอดภัยตามมาตรฐาน ตามรายการดังตอไปนี้• ตรวจ CBC กอนการใหยาครั้งแรกและทุกครั้งกอนการใหยาในรอบถัดไป• ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี (HBsAg,anti-HBcIgG และ anti-HBs) กอนการใหยาครั้งแรกหากตรวจพบการติดเชื้อo กรณี HBsAg positive ใหสง HBV viral load แลวเริ่มยาตานไวรัสo กรณี anti-HBcIgG positive ใหสง HBV viral load แลวเริ่มยาตานไวรัสo ใหใชยาปองกันการกำเริบของไวรัสตับอักเสบบีอยางนอย 1 ปหลังจากหยุดยาRituximab แลวและติดตาม liver function ทุก 3 เดือน• ตรวจการทำงานของหัวใจ (cardiac function) กอนใหการรักษา• ตรวจ BUN/Cr, electrolyte, uric acid, LDH กอนการใหยาครั้งแรกหมายเหตุ: หากผูปวยมีหรือมีความเสี่ยงตอการเกิด tumor lysis syndrome ใหรักษาหรือปองกันกอนการใหยา Rituximab††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2187. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Rituximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยที่มีผลการประเมินเปน no response (stable disease หรือ progressive disease) หลังจากไดยาไปแลว 4 รอบ7.2 ใชยา Rituximab จนครบ 6-8 รอบ7.3 ผูปวยไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากการใชยา 219แนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใชสำหรับ non-Hodgkin lymphoma ในเด็ก ชนิด diffuse large B-cell (DLBCL)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยากลุม Rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 การเบิกจายคายาในรายการนี้ เปนไปตามที่หนวยงานสิทธิประโยชนกำหนด1.3 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และกอนการประเมินการตอบสนองในทุกครั้ง2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เป นสถานพยาบาลที่ มี ความพร อมในการวิ นิ จฉั ยและรั กษาโรค non-Hodgkin lymphomaชนิด diffuse large B-cell (DLBCL) ได2.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3. และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นซึ่งพรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผู เชี่ ยวชาญที่ ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็กหรือ สาขาอายุรศาสตรโรคเลือด หรือ สาขาโลหิตวิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 2.4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Rituximab ใน non-Hodgkin lymphoma ชนิด diffuse large B-cell (DLBCL) ในเด็กโดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ผูปวยตองมีอายุไมเกิน 18 ป เมื่อเริ่มตนใหการรักษา4.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปน DLBCL โดยผลการตรวจทางพยาธิวิทยาและตรวจพบ CD-20positive โดยวิธี Immunohistochemistry4.4 เปนผูปวย DLBCL ที่จัดเปน standard หรือ high risk โดยยืนยันดวยการตรวจรางกายทางคลินิกการตรวจทางห องปฏิบั ติการภาพรั งสีชองอก (chest X-ray หรือ CT scan) ภาพรังสีช องท อง(ultrasound หรือ CT scan) และการตรวจไขกระดูก (bone marrow aspiration/biopsy) หรือการตรวจน้ำไขสันหลัง†ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษาผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง(palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 220Risk stratificationLow Risk Complete resected Murphy stage I or completely resected abdominal Murphy stage IIlesion.StandardRisk All cases not eligible for low or high risk. (Murphy stage III and non-CNS Murphy stage IV)High Risk Any CNS involvement and/or bone marrow involvement, including Burkitt leukemia CNSinvolvement is defined by one or more of the following:(1) Any L3 blasts in CSF(2) Cranial nerve palsy (if not explained by extracranial tumor)(3) Clinical spinal cord compression(4) Isolated intracerebral mass(5) Parameningeal extension: cranial and/or spinalMurphy stageStage I A single tumor (extranodal) or single anatomic area (nodal) with the exclusion of mediastinumor abdomenStage II A single tumor (extranodal) with regional lymph node involvement.Two or more nodal areas on the same side of the diaphragm.Two single (extranodal) tumors with or without regional LN involvement on the same side ofthe diaphragm.A primary GI tract tumor, usually in the ileocecal area, with or without involvement ofassociated mesenteric nodes only, grossly completely resected.Stage III Two single tumors (extranodal) on the opposite sides of (above and below) the diaphragm.All primary intrathoracic (mediastinal, pleural, thymic) tumorsAll extensive primary intra-abdominal disease, unresectable.All paraspinal or epidural tumors, regardless of other tumor site(s)Stage IV Any of the above with initial involvement of CNS or BM (<25% replacement of marrowelements without circulating blast cells)4.5 อนุมัติใหใชยา Rituximab ในผูปวยดังตอไปนี้4.5.1 ผูปวยรายใหมที่ไมเคยไดรับการรักษาดวยยาเคมีบำบัดมากอน4.5.2 ผูปวยที่วางแผนจะให ThaiPOG protocol‡ ที่มี Rituximab รวมดวยเปน first-line therapyแตไมสามารถรอการอนุมัติ Rituximab ไดและมีความจำเปนตองให ThaiPOG protocolไปกอน4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด††‡ThaiPOG protocol หมายถึง แนวทางการรักษาโรคมะเร็งเด็ก พ.ศ. 2559 โดยชมรมโรคมะเร็งเด็กแหงประเทศไทย††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2215. ขนาดยาและวิธีการใหยาขนาดยา Rituximab ที่แนะนำคือ 375 มิลลิกรัม/พื้นที่ผิวหนวยเปนตารางเมตร ใหโดยการหยดทางหลอดเลือดดำ (intravenous infusion) ไมเกิน 6 รอบ โดยหางกันรอบละประมาณ 3 สัปดาห โดยใหรวมกับยาเคมีบำบัด ตาม Protocol ThaiPOG Mature B cell lymphoma6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา6.1.1 ตรวจประเมินการตอบสนองดวยการตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการตามมาตรฐาน ในทุกรอบของการใหยา6.1.2 ตรวจติดตามดวยภาพรังสี (radiologic imaging) ซ้ำ ในบริเวณที่ เคยตรวจพบรอยโรคหลังไดรับยาไปแลว 3-4 รอบของการรักษา และเมื่อสิ้นสุดการรักษา6.1.3 กรณีตรวจพบรอยโรคในไขกระดูกตั้ งแตเริ่ มตน ใหตรวจ bone marrow aspiration/biopsy ซ้ำหลังไดรับยาไปแลว 3-4 รอบของการรักษา และเมื่อสิ้นสุดการรักษา6.1.4 กรณีตรวจพบรอยโรคในน้ำไขสันหลัง ใหตรวจน้ำไขสันหลังในทุกครั้งที่ใหยา intrathecalchemotherapy6.2 การประเมินดานความปลอดภัยใหมีการตรวจเพื่อติดตามความปลอดภัยตามมาตรฐาน ตามรายการดังตอไปนี้6.2.1 ตรวจ CBC กอนการใหยาครั้งแรกและทุกครั้งกอนการใหยาในรอบถัดไป6.2.2 ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี (HBsAg, anti-HBcIgG) หากตรวจพบ HBsAg หรือanti-HBcIgG เปนบวก ใหเริ่มยาตานไวรัสกอนใหยา Rituximab อยางนอย 7 วัน และติดตามliver function ทุก 3 เดือน โดยใหใชยาปองกันการกำเริบของไวรัสตับอักเสบบีอยางนอย 1 ปหลังจากหยุดยา Rituximab แลว6.2.3 ตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ หรือตรวจการทำงานของหัวใจ (cardiac function) กอนใหการรักษา6.2.4 ตรวจ BUN/Cr, electrolyte, uric acid, LDH กอนการใหยาครั้งแรกหมายเหตุ: หากผูปวยมีหรือมีความเสี่ยงตอการเกิด tumor lysis syndrome ใหรักษาหรือปองกันกอนการใหยา Rituximab7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Rituximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยที่มีผลการประเมินเปน no response (stable disease หรือ progressive disease)หลังจากไดยาไปแลว 4 รอบ7.2 ใชยา Rituximab จนครบ 6 รอบ7.3 ผูปวยไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากการใชยา 222แนวทางการกำกับการใชยา Trastuzumabขอบงใชมะเร็งเตานมระยะเริ่มตน1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Trastuzumab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาลและผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่จะใชยากับผูปวย และครั้งตอไป (ในเดือนที่ 6 และเดือนที่ 12)2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการเตรียมยาและใหยาเคมีบำบัดจนครบสูตรมาตรฐานแกผูปวยหลังการผาตัดมะเร็งเตานม2.2 เปนสถานพยาบาลที่สามารถสงชิ้นเนื้อไปยังหองปฏิบัติการทางพยาธิวิทยา (ใหรีบสงภายใน 48 ชั่วโมงหลังการผาตัด) และมีการตรวจพยาธิวิทยาโดยการยอม immunohistochemistry ในขั้นตอนแรก และมีผลการตรวจชิ้นเนื้อจาก paraffin block ดวยวิธี in situ hybridization เชน Fluorescence in situhybridization (FISH) หรือ Dual-color in-situ hybridization (DISH) เพื่อสนับสนุนผล HER2/neuเปนบวกจริง2.3 เปนสถานพยาบาลที่สามารถตรวจ หรือ สงตรวจการทำงานของหัวใจโดย echocardiogram หรือmultigated acquisition scan (MUGA)2.4 เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวม ดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรมะเร็งวิทยา หรือสาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา หรืออนุสาขาศัลยศาสตรมะเร็งวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Trastuzumab ในโรคมะเร็งเตานมระยะเริ่มตน โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)0†4.2 ผูปวยตองอยูในสภาพรางกายดีคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG) performancestatus ตั้งแต 0 ถึง 1† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 223ECOG PERFORMANCE STATUS SCALESCALE DESCRIPTION OF SCALE0 ASYMPTOMATICNORMAL ACTIVITY.1 SYMPTOMATIC ; AMBULATORYABLE TO CARRY OUT ACTIVITY OF DAILY LIVING.2 SYMPTOMATIC; IN BED LESS THAN 50% OF THE DAY ;OCCASIONALLY NEED NURSING CARE.3 SYMPTOMATIC ; IN BED MORE THAN 50% OF THE DAY ;NEED NURSING CARE.4 BED RIDDENMAY NEED HOSPITALISATION.4.3 ใช Trastuzumab เปน adjuvant therapy ตองมีคุณสมบัติครบทุกขอดังตอไปนี้4.3.1 ผูปวยเปนมะเร็งเตานมที่ไดรับการผาตัดกอนมะเร็งออกไดหมดดวยวิธี curative breastsurgery4.3.2 มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยา พบวาโรคมีการกระจายไปที่ตอมน้ำเหลืองรักแร (pN1-3 ยกเวนsupraclavicular node positive) หรือยังไมมีการกระจายไปที่ตอมน้ำเหลืองรักแร (pN0) แตมีขนาดของกอนมะเร็งที่เตานมมากกวา 2 เซนติเมตร4.3.3 มีการประเมินระยะของโรควาไมมีการแพรกระจายไปที่อวัยวะอื่น (M0) อยางนอยดวยเอ็กซเรยปอด อัลตราซาวดตับ และสแกนกระดูก4.3.4 มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาโดยการยอม immunohistochemistry ใหผล HER-2 เปน 2+และยืนยันโดยวิธี in situ hybridization เชน FISH หรือ DISH เปนผลบวก หรือผล HER-2เปน 3+ by IHC และการตรวจ hormone receptor status เปนดังนี้1) ผูปวยที่โรคมีการกระจายไปที่ตอมน้ำเหลืองรักแร (node positive) โดยมีผล hormonereceptor status (ER/PR) เปนแบบใดก็ได2) ผูปวยที่ยังไมมีการกระจายไปที่ตอมน้ำเหลืองรักแร (node negative) แตมีขนาดของกอนมะเร็งที่เตานมมากกวา 2 ซม. มีผลการตรวจ hormone receptor status (ER/PR)เปน ER/PR negative4.3.5 มี ผลการตรวจการทำงานของหั วใจโดย echocardiogram หรื อ MUGA ได ผล leftventricular ejection fraction (LVEF) มากกวาหรือเทากับ 50%4.3.6 ในกรณีที่เปนมะเร็งเตานมระยะลุกลามชนิด locally advanced breast cancer ระยะ T4a,T4b หรือ T4c (ไมรวมผูปวยที่เปน inflammatory breast cancer) ที่ไดรับ neo-adjuvantchemotherapy มากอนการทำ curative breast surgery โดยตองผาตัดกอนมะเร็งออกไดหมดและได free margin4.3.7 มีกำหนดนัดผูปวยเพื่อฉายแสงจากแพทยรังสีรักษาหลังการผาตัด ประกอบการขออนุมัติการใชยา 2244.3.8 สูตรยาเคมีบำบัดที่ใชในการรักษาเสริม ตองมี taxane รวมดวย โดยสูตรที่แนะนำ คือ1) Doxorubicin (Adriamycin) + Cyclophosphamide จนครบ 4 cycle จากนั้นให Paclitaxelสัปดาหละ 1 ครั้ง จนครบ 12 cycle (AC x 4 cycles – Paclitaxel weekly x 12 cycles) หรือ2) Doxorubicin (Adriamycin) + Cyclophosphamide จนครบ 4 cycle จากนั้นให Paclitaxelทุก 3 สัปดาห จนครบ 4 cycle (AC x 4 cycles – Paclitaxel every 3 weeks x 4 cycles)ยกเวนในกรณีที่มีขอหามใช Paclitaxel (เชน แพยาความรุนแรงระดับ 3 (grade 3) ขึ้นไปหรือมี peripheral neuropathy มากกวาหรือเทากับระดับ 2 (grade 2)) สามารถใชยาสูตรอื่นได4.3.9 กรณีที่ไดยาเคมีบำบัดเสริมครบมาแลว ตองเริ่มยา Trastuzumab ภายใน 3 เดือนหลังไดยาเคมีบำบัดครบ และใหยา Trastuzumab ทุก 3 สัปดาห จำนวน 18 ครั้ง หรือ 1 ป4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด††5. ขนาดยาที่แนะนำ5.1 กรณีใหยา Trastuzumab รวมกับ Paclitaxel ทุก 3 สัปดาหมีขนาดยา Trastuzumab ที่แนะนำ ตาม actual body weight ดังนี้1. ใหยา Trastuzumab ในขนาดเริ่มตน 8 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม โดยใหยาในระยะเวลานาน 90 นาที2. หลังจากนั้นใหยา Trastuzumab ครั้งละ 6 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 3 สัปดาห โดยใหยาในระยะเวลานาน 30-60 นาที3. กรณีที่ หยุดยา Trastuzumab นานเกินกวา 4 สัปดาห นับจากครั้ งสุดทาย ตอง reload8 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม แลวตามดวยขนาดยาปกติ4. ใหยา Trastuzumab ไดไมเกิน 18 ครั้ง ภายใน 1 ป หากมีกรณีจำเปนอนุโลมไดไมเกิน 14 เดือน5.2 กรณีใหยา Trastuzumab รวมกับ Paclitaxel ทุก 1 สัปดาหมีขนาดยา Trastuzumab ที่แนะนำ ตาม actual body weight ดังนี้1. ใหยา Trastuzumab ในขนาดเริ่มตน 4 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม โดยใหยาในระยะเวลานาน 90 นาที2. หลังจากนั้ นใหยา Trastuzumab ครั้ งละ 2 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 1 สัปดาหโดยใหยาในระยะเวลานาน 30 นาที จนครบ 12 สัปดาห (นับรวมตั้งแตเริ่มใหยาในขนาดเริ่มตน)ในกรณีที่เลื่อนการใหยาเกิน 2 สัปดาหนับจากครั้งสุดทายให reload 4 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1กิโลกรัม3. หลังจากนั้นใหยา Trastuzumab ครั้งละ 6 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 3 สัปดาห ตั้งแตสัปดาหที่ 13 จนครบ 1 ป (เฉพาะการใหแบบทุก 3 สัปดาหรวมไมเกิน 13 ครั้ง)4. การใหยา Trastuzumab ทั้งหมด ควรเสร็จสิ้นภายในระยะเวลาประมาณ 1 ป แตไมเกิน 14 เดือนหมายเหตุ1. สามารถใชยา Trastuzumab พรอมกับ Paclitaxel ได2. หามใชยา Trastuzumab พรอมกับยา Doxorubicin เนื่องจากมีผลขางเคียงตอหัวใจ††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2)*AC = Doxorubicin hydrochloride (Adriamycin) และ Cyclophosphamide 2256. การประเมินระหวางการรักษาตรวจประเมินการทำงานของหัวใจระหวางการใหยาโดย echocardiogram หรือ MUGA เปนระยะ ๆ ทุก 3-6เดือน โดยมี LVEF มากกวาหรือเทากับ 50%7. เกณฑการหยุดยา7.1 กรณีผูปวยที่โรคมีการกระจายไปที่ตอมน้ำเหลืองรักแร (node positive) ไดรับยา Trastuzumabครบ 18 ครั้งภายในเวลาไมเกิน 14 เดือน7.2 กรณีผูปวยที่ยังไมมีการกระจายไปที่ตอมน้ำเหลืองรักแร (node negative) ไดรับยา Trastuzumabครบ 9 ครั้งภายในเวลาไมเกิน 7 เดือน7.3 มีอาการแสดงของภาวะ congestive heart failure7.4 มีความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ (LVEF นอยกวา 50%) โดยไมมีอาการของโรคหัวใจ ใหหยุดยาและจะกลับมาใชใหมไดเมื่อ LVEF ตั้งแต 50% ภายในเวลา 8 สัปดาห7.5 พบการกลับเปนซ้ำของโรค (relapse) ระหวางไดรับยา7.6 หยุดยา Trastuzumab นานเกิน 8 สัปดาห 226แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรคคาวาซากิระยะเฉียบพลัน (acute phase of Kawasaki disease)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 กรณีโรคคาวาซากิระยะเฉียบพลัน ขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชน ภายหลังการรักษา (post-authorization) เนื่องจากผูปวยสวนใหญเปนเด็กเล็ก มักมาดวยอาการฉุกเฉิน และจำเปนตองไดรับยาอยางทันทวงทีมิฉะนั้นอาจทำใหผูปวยเสียชีวิตได โดยมีการลงทะเบียนแพทยสถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรณีโรคคาวาซากิระยะเฉียบพลันที่ดื้อตอการรักษาดวย IVIG ในครั้งแรก ใหขออนุมัติจากหนวยงานสิทธิประโยชน กอนการใหยา IVIG ซ้ำอีก 1 ครั้ง (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทยสถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่สามารถทำการตรวจ echocardiogram ได หรือสามารถสงตอเพื่อรับการตรวจechocardiogram ไดในโรงพยาบาลเครือขายภายในเวลาไมเกิน 2 สัปดาห นับจากวันที่ใหการวินิจฉัยโรครวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตรซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขากุมารเวชศาสตร ที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวอยางนอย 2 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา IVIG ในโรคคาวาซากิระยะเฉียบพลัน ในกรณีดังตอไปนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 สามารถวินิจฉัยโรคไดครบถวนตามเกณฑของคาวาซากิ โดยมีอาการและอาการแสดงดังตอไปนี้4.2.1 มีไขติดตอกันอยางนอย 5 วัน4.2.2 มีอาการแสดงอยางนอย 4 ใน 5 อยาง ดังนี้• เยื่อตาสวนลูกตา (bulbar) แดงที่ตาทั้งสองขางโดยไมมีขี้ตา• มีการเปลี่ยนแปลงของริมฝปากและเยื่อบุชองปากโดยมีริมฝปากแดง มีรอยแยกที่ริมฝปาก ลิ้นเปนตุมและมีสีแดงคลายผลสตรอเบอรี่ หรือมีคอหอยแดงอยางชัดเจน• มีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังบริเวณมือและเทาโดยมีฝามือหรือฝาเทาแดงมือหรือเทาบวม (ในระยะเฉียบพลัน) ซึ่งตอมาจะมีการลอกของผิวหนังบริเวณรอบๆ เล็บมือหรือเล็บเทา (ในระยะพักฟนหรือระยะกึ่งเฉียบพลันที่สัปดาหที่ 2 และ 3 ของโรค)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 227• มีผื่นผิวหนังลักษณะหลายรูปแบบ (polymorphous rash)• คลำพบตอมน้ำเหลืองบริเวณลำคอ โดยมีขนาดโตกวา 1.5 เซนติเมตร และมักคลำพบเพียงดานใดดานหนึ่งของลำคอ4.2.3 ไดรับการวินิจฉัยแยกโรคที่มีอาการคลายกันออกแลว ไดแก โรคติดเชื้อไวรัส (เชน measles,adenovirus, enterovirus, Epstein-Barr virus), scarlet fever, staphylococcal scaldedskin syndrome, toxic shock syndrome, bacterial cervical lymphadenitis, drughypersensitivity reactions, Stevens-Johnson syndrome, juvenile rheumatoidarthritis, Rocky mountain spotted fever, leptospirosis, mercury hypersensitivityreaction (acrodynia)4.3 วินิจฉัยโรคไดไมครบถวนตามเกณฑของคาวาซากิ (incomplete Kawasaki disease) แตมีการตรวจทางหองปฏิบัติการที่เขาไดกับโรค ตามเกณฑของ American Heart Association และ AmericanAcademy of Pediatrics (AHA/AAP guidelines) ไดแกขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.3.1 มี ค  า ESR > 40 mm/hour แ ล ะ/ห รื อ CRP > 3 mg/dL ร  ว ม กั บ ผ ล ก า ร ต ร ว จ ท า งหองปฏิบัติการอื่นพบความผิดปกติตั้งแต 3 ขอขึ้นไป ไดแก• ALT สูงกวา2.5 เทาของคาปกติ• WBC count > 15,000/mm3• มีภาวะโลหิตจาง (เมื่อเทียบกับอายุของผูปวย)• platelet count > 450,000/mm3 (ไขมากกวา 7 วัน)• การตรวจปสสาวะพบเม็ดเลือดขาว > 10/HPF• serum albumin < 3g/dL4.3.2 ตรวจพบความผิดปกติของ echocardiogram4.4 กรณีโรคคาวาซากิระยะเฉียบพลันที่ดื้อตอการรักษาดวย IVIG ในครั้งแรก พิจารณาให IVIG ซ้ำไดอีก 1 ครั้งเทานั้น (ใชขนาดยาและวิธีการใหยาตามขอ 5) โดยมีเกณฑการวินิจฉัยดังตอไปนี้• ลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการยังคงเขาไดกับโรคคาวาซากิ• ยังตรวจไมพบสาเหตุอื่นๆ ของไข• หลังจากการให IVIG dose แรกเสร็จสิ้นไปแลวนานกวา 36 - 48 ชั่วโมงผูปวยยังคงมีไขอยู4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย1††5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยาใหยาในขนาด 2 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอครั้ง โดยการใหยาเพียงครั้งเดียว (single dose) ภายในระยะ10 วันหลังจากที่เริ่มมีไข เนื่องจากมีหลักฐานวาการใหยาเกินกวาระยะเวลาดังกลาวไมใหประโยชนในการรักษาใหยาดวยวิธี continuous drip โดยเริ่มใหยาในขนาด 0.6 มิลลิลิตรตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอชั่วโมง และเพิ่มอัตราครั้งละเทาตัวทุก 30 นาที (ขนาดสูงสุดไมเกิน 4.8 มิลลิลิตรตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอชั่วโมง) จนไดอัตราที่ให IVIG ไดหมดใน 12 ชั่วโมง6. การติดตามผลการรักษา6.1 ขณะใหยาควรบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นถาไมพบความผิดปกติใหบันทึกทุก 1 ชั่วโมง†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2286.2 ใหสังเกตการเกิดผื่น และการหายใจ ถามีอาการผิดปกติใหหยุดการใหยา และรักษาอาการแพ6.3 ผูปวยโรคคาวาซากิทุกรายที่ยังไมไดรับการตรวจechocardiogram ณ วันที่วินิจฉัยโรคตองไดรับการตรวจ echocardiogram ภายในเวลาไมเกิน 2 สัปดาห6.4 ควรทำ echocardiogram ซ้ำที่ 2 เดือน หลังเริ่มปวย 229แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิ (primary immunodeficiency diseases)1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนดังนี้1.1 กรณี Post- Authorizationกรณีเมื่อผูปวยมาดวยภาวะฉุกเฉินและจำเปนตองไดรับยาในทันที มิเชนนั้นผูปวยอาจถึงแกชีวิตได(life-threatening) ใหขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนภายหลังการรักษา พรอมแนบรายงานการใช IVIG โดยเร็วที่สุด โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรณี Pre-Authorizationสำหรับในกรณีที่ไมใชภาวะฉุกเฉิน เชน การใหเพื่อการรักษาตามปกติ (Replacement Therapy)จะตองมีการลงทะเบียนผูปวยไวลวงหนากับหนวยงานสิทธิประโยชน และกอนไดรับยาในครั้ง (course) ตอไปใหขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา เนื่องจากผูปวยไมจำเปนตองไดรับยาในทันที ยกเวนในรายที่มีอาการรุนแรง และฉุกเฉินควรทำตามแบบ post-authorization แลวจึงแจงใหหนวยงานสิทธิประโยชนทราบภายหลังการรักษา2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาสถานพยาบาลจำเปนตองใชยาโดยแพทยผูมีความพรอมในการใชยานี้ทั้งในแงความสามารถในการวินิจฉัยโรค การใชยาใหตรงตามขอบงใช การระมัดระวังอันตรายจากยา และการติดตามผลการรักษา ไดแก3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคภูมิแพและภูมิคุมกัน หรืออนุสาขาอายุรศาสตรโรคติดเชื้อหรืออนุสาขาอายุรศาสตรโรคภูมิแพและภูมิคุมกันทางคลินิก ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2หมายเหตุ ผูปวยควรพบแพทยผูเชี่ยวชาญผูใหการวินิจฉัย ทุก 3-6 เดือน3.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตร ที่ มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวอยางนอย 2 คน ซึ่งสามารถรับคำปรึกษาจากแพทยผูเชี่ยวชาญเพื่อใหการรักษาผูปวยในภาวะฉุกเฉิน หรือเปนการรักษาตามปกติแบบตอเนื่องโดยมีหนังสือสงตัวจากแพทยผูเชี่ยวชาญ4. เกณฑการวินิจฉัยโรคผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิอาจมีอาการทางคลินิกที่หลากหลาย การวินิจฉัยโรคอาจคลาดเคลื่อนไดหากไมไดรับการยืนยันดวยผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่เหมาะสม รวมกับการตรวจพบลักษณะทางคลินิกบางประการที่ชวยใหวินิจฉัยแยกโรคไดอยางแมนยำ เกณฑการวินิจฉัยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิประกอบดวย 2304.1 อาการแสดงทางคลินิก (clinical presentation)4.1.1 มีภาวะติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ และระบบอื่นๆ ไดบอย เชน ปอดอักเสบ หูอักเสบไซนัสอักเสบ การติดเชื้อในทางเดินอาหาร สมองติดเชื้อ การติดเชื้อบริเวณผิวหนัง การติดเชื้อของระบบกระดูกและกลามเนื้อ ซึ่งอาจรุนแรงถึงขั้นติดเชื้อในกระแสเลือด โดยมี spectrumของเชื้อดังแสดงไวในตารางที่ 14.1.2 การตรวจรางกายที่ ชวยในการวินิจฉัยโรค คืออาจพบน้ำหนักตัวนอย อาจตรวจไมพบตอมน้ำเหลืองหรือตอมทอนซิล4.1.3 มีผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่สนับสนุนการวินิจฉัยโรค ดังแสดงไวในตารางที่ 2ตารางที่ 1 spectrum ของเชื้อที่มักเปนสาเหตุของการติดเชื้อในผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิA. Bacterial respiratory tract and gastrointestinal infections• Haemophilus influenzae• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus• Neisseria meningitidis• Pseudomonas aeruginosa• เชื้ออื่นๆ ที่อาจพบได คือ Mycoplasma, Campylobacter, Ureaplasma urealyticumB. Enterovirus• Echovirus เปน virus สำคัญที่พบบอย• Coxsackie virus A และ B• PoliovirusC. Opportunistic organism เชน Pneumocystis jirovecii (Pneumocystic carinii)ตารางที่ 2 ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่สนับสนุนการวินิจฉัยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิA. ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่จำเปนในการวินิจฉัยครั้งแรก• Complete blood count (CBC)• Quantitative serum immunoglobulin (IgG, IgA, IgM) levelsB. ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่ควรพิจารณาในการวินิจฉัยครั้งแรก เชน• CD marker เชน CD3, CD4, CD8 (T cells), CD19 or CD20 (B cells), CD16/56 (NK cells)• Serum IgE level• IgG subclasses• T cell function• Antigen specific antibody response 2314.2 เกณฑการวินิจฉัยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิแตละชนิด4.2.1 Common Variable Immunodeficiency (CVID)Male or female, one of major isotypes (IgM, IgG, and IgA) < 2 SD mean for age and all ofthe following criteria1. Onset > 2 years of age2. Absent isohemagglutinin and/or poor response to vaccine3. Defined causes of hypogammaglobulinemia have been excluded4.2.2 Severe Combined Immunodeficiency (SCID)Male or female < 2 years of age with either1. < 20% CD3+T cells, an absolute lymphocyte count < 3,000/mm3 andproliferative responses to mitogen less than 10% of control or2. The presence of maternal lymphocytes in the circulation4.2.3 DiGeorge anomalyMale or female with CD3+T cells < 1,500/mm3 and at least one of the following:1. Cardiac defect2. Hypocalcemia of greater than 3 weeks duration that requires therapy3. Dysmorphic facies or palatal abnormalities4.2.4 X-linked agammaglobulinemia (XLA or Bruton's agammaglobulinemia)Male patients with less than 2% CD19+ B cells in whom other causes ofhypogammaglobulinemia have been excluded and at least one of the following criteria:1. Onset of recurrent bacterial infections in the first 5 years of life2. Serum IgG, IgM, and IgA more than 2 SD below normal for age3. Absence of isohemagglutinins4.2.5 Autosomal recessive agammaglobulinemiaMale or female patients with less than 2% CD19+ B cells in whom other causes ofhypogamma-globulinemia have been excluded and at least one of the following criteria:1. Onset of recurrent bacterial infections in the first 5 years of life2. Serum IgG, IgM, and IgA more than 2 SD below normal for age3. Absence of isohemagglutinins4.2.6 X-linked hyper-IgM syndromeMale patient with serum IgG concentration < 2 SD below normal for age, normalnumber of T cells and B cells and one or more of the following:1. Serum IgM concentration at least 2 SD above normal for age2. Pneumocystis jiroveci in the first year of life3. Parvovirus-induced aplastic anemia4. Cryptosporidium-related diarrhea5. Severe liver disease (sclerosing cholangitis) 2324.2.7 Autosomal recessive hyper-IgM syndromeMale or female patient with serum IgG and IgA concentration < 2 SD below normal forage, serum IgM concentration at least 2 SD above normal for age, normal number of Tcells and B cells, and lymphadenopathy4.2.8 Ataxia telangiectasiaMale or female with progressive cerebellar ataxia and at least one of the following1. Ocular or facial telangiectasia2. Serum IgA < 2 SD normal for age3. Alpha fetoprotein > 2 SD4. Increased chromosomal breakage after exposure to irradiation4.2.9 Wiskott-Aldrich syndromeMale patient with congenital thrombocytopenia (less than 70,000/mm3), small platelets,or male patient splenectomized for thrombocytopenia, and at least one of the following1. Eczema2. Abnormal antibody response to polysaccharide antigens3. Recurrent bacterial or viral infections4. Autoimmune diseases5. Lymphoma, leukemia, or brain tumors4.2.10 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP)Male patient experiencing death, lymphoma/Hodgkin disease, immunodeficiency, aplasticanemia or lymphohistiocytic disorder following acute EBV infection4.2.11 Isolated IgG subclass deficiencyAll of the following1. Reduction in one or more of IgG subclass (value below 2 SD for ageappropriate level)2. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified4.2.12 IgA with IgG subclass deficiencyAll of the following1. Reduced IgA (value below 2 SD for age appropriate level)2. Reduction in one or more of IgG subclass (value below 2 SD for ageappropriate level)3. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified4.2.13 Specific antibody deficiency with normal Ig concentrations and numbers of B cellsAll of the following1. Abnormal antibody response to vaccine2. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified 2334.2.14 Reticular dysgenesisAll of the following without other cause such as malignancy or drug1. Markedly decreased T cells2. Decreased or normal B cells3. Decreased serum Immunoglobulin4. Granulocytopenia5. Thrombocytopenia4.2.15 Omenn syndromeAll of the following1. Normal or decreased B cells2. Decreased serum immunoglobulin3. Elevated serum IgE4. Erythroderma5. Eosinophilia6. Adenopathy7. Hepatosplenomegaly4.2.16 Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome)All of the following1. Thymoma2. Decreased numbers of B cells3. Decreased serum immunoglobulin4.2.17 Transient hypogammaglobulinemia of infancyAt least criteria number 1-4 at the initial diagnosis1. Age < 2 years old2. Decreased serum IgG and IgA3. Normal numbers of B cells4. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified5. Recovery after 2 years of age4.2.18 Cartilage hair hypoplasiaAll of the following1. Normal or decreased numbers of T cells2. Normal or decreased numbers of B cells3. Short-limbed dwarfism with metaphyseal dysostosis4. Sparse hair5. Anemia6. Neutropenia 2344.2.19 Hyper-IgE syndrome (sporadic or autosomal dominant form)At least criteria number 1-41. serum IgE > 2,000 IU/mL or more than 2 SD normal for age2. Staphylococcal skin abscess3. Pneumonia and pneumatocoele4. Disorders of bone, joint, and teeth such as osteoporosis, hyperextensiblejoint, scoliosis, retain primary teeth5. Candidiasis6. Facial features such as broad nasal bridge, and facial asymmetry4.2.20 WHIM syndromeAll of the following1. Hypogammaglobulinemia2. Decreased B cells3. Severe neutropenia4. Warts or human papilloma virus infectionหมายเหตุ เกณฑการวินิจฉัยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิแตละชนิดตามขอ 4.2 ดัดแปลงจาก1. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies by Pan-American Groupfor Immunodeficiency (PAGID) and European Society forImmunodeficiencies (ESID) Clin Immunol 1999;93:190-97.2. Classification of primary immunodeficiency by Primary ImmunodeficiencyDiseases Classification Committee, The International Union ofImmunological Societies. J Allergy Clin Immunol 2006;117:883-96.โปรดใหความสนใจ การใชยาโดยขาดการวินิจฉัยโรคที่แมนยำจัดเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผลสถานพยาบาลอาจไมไดรับการชดเชยยาหากไมระบุการวินิจฉัยโรคตามขอ 4.2 ขอใดขอหนึ่งใหกับผูปวย5. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช IVIG ในโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิ (primary immunodeficiency diseases) ดวยเกณฑดังนี้5.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †5.2 ผู ปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคภูมิคุ มกันบกพรองปฐมภูมิ(primary immunodeficiencydiseases) ประเภทใดประเภทหนึ่งดังนี้ โดยมีการระบุชื่อโรคอยางชัดเจนตามตารางที่ 35.2.1 ผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิประเภทที่ขาดB cell เชน X-linked agammaglobulinemia,severe combined immunodeficiency5.2.2 ผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิประเภทที่มีปริมาณ immunoglobulin ต่ำ และมีความผิ ดปกติ ในการสร าง specific antibody เช น common variable immunodeficiency,hyper-IgM syndrome† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2355.2.3 ผูปวยโรคภูมิคุ มกันบกพรองปฐมภูมิประเภทที่ มีปริมาณ immunoglobulin ปกติ แตมีความผิดปกติในการสราง specific antibody เชน Wiskott-Aldrich syndrome, hyper-IgEsyndrome, specific antibody deficiency5.2.4 ผูปวยโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิประเภทที่มีปริมาณ immunoglobulin subclass ผิดปกติรวมกับมีการติดเชื้อบอยๆ หรือมีความผิดปกติในการสราง specific antibody5.3 ไมใชผูปวยที่มีภาวะ selective IgA deficiency เนื่องจากไมมีขอบงชี้ และอาจเปนอันตรายตอผูปวยเนื่องจากเกิดภาวะแอนาฟแล็กซิสไดงายจากการใช IVIG5.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย3††ตารางที่ 3 รายชื่อโรคภูมิคุมกันบกพรองปฐมภูมิแตละชนิด ที่ตองไดรับการระบุในแบบฟอรมขออนุมัติการใชยา01 Common variable immunodeficiency02 Severe combined immunodeficiency (SCID)03 DiGeorge anomaly04 X-linked agammaglobulinemia (XLA or Bruton'sagammaglobulinemia)05 Autosomal recessive agammaglobulinemia06 X-linked hyper-IgM syndrome07 Autosomal recessive hyper-IgM syndrome08 Ataxia-telangiectasia and diseases of DNA repair defects09 Wiskott-Aldrich syndrome10 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP)11 Isolated IgG subclass deficiency12 IgA with IgG subclass deficiency13 Specific antibody deficiency with normal Ig concentrations and numbersof B cells14 Reticular dysgenesis15 Omenn syndrome16 Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome)17 Transient hypogammaglobulinemia of infancy18 Cartilage hair hypoplasia19 Hyper- IgE syndrome20 WHIM syndrome6. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยาเริ่มดวย 400-600 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอครั้ง ทุก 2-4 สัปดาห จากนั้นปรับระดับใหไดIgG trough level มากกวา 500 มิลลิกรัมตอเดซิลิตร หรือ มากกวา 800 มิลลิกรัมตอเดซิลิตร กรณีที่มีbronchiectasis หรือการติดเชื้อที่รุนแรง†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 236หมายเหตุ ยาแตละบริษัทอาจมีวิธีการใหยาที่แตกตางกัน โปรดอานวิธีใหยาจากเอกสารกำกับยากอนใหยา7. ระยะเวลาในการรักษาขึ้นอยูกับชนิดของโรคและดุลยพินิจของแพทยผูวินิจฉัย โดยประเมินวาผูปวยมีความจำเปนตองใช IVIGตอเนื่องหรือไม เชนกรณี IgG subclass deficiency อาจพิจารณาหยุดการให IVIG หลังการรักษา 6 เดือนถึง 1 ป สำหรับผูปวยภูมิคุมกันบกพรองที่ไดรับการรักษาดวยการปลูกถายไขกระดูก ควรใหแพทยผูวินิจฉัยหรือแพทยผูทำการรักษาเปนผูพิจารณาใหความเห็นในการหยุดการให IVIG ตามมาตรฐานการรักษา 237แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรค immune thrombocytopenia ชนิดรุนแรง1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชน ภายหลังการรักษา (post-authorization) เนื่องจากผูปวยสวนใหญมักมาดวยอาการฉุกเฉิน และจำเปนตองไดรับยาอยางทันทวงทีมิฉะนั้นอาจทำใหผูปวยเสียชีวิตได โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคเลือด หรืออนุสาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา IVIG ในโรค immune thrombocytopenia ชนิดรุนแรง โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผูปวยแตละรายอนุมัติใหใชยา IVIG ไดไมเกิน 2 กรัมตอกิโลกรัม ตอการรับไวในโรงพยาบาล 1 ครั้งและไมใหยาซ้ำในการรักษาคราวเดียวกัน4.3 เปนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค immune thrombocytopenia ที่มีอาการรุนแรง โดยมีเกณฑครบถวนทุกขอดังนี้4.3.1 มีเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ4.3.2 มี isolated thrombocytopenia รวมกับมีจำนวน megakaryocyte ในไขกระดูกปกติ4.3.3 ไมมีสาเหตุอื่น ๆ ของจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ เชน ติดเชื้อ ยา เปนตน4.3.4 เปนไปตามเกณฑในขอ 4.3 absolute indication หรือในขอ 4.4 relative indication ขอใดขอหนึ่ง4.4 กรณีมี absolute indication โดยผูปวยโรค immune thrombocytopenia มีอาการรุนแรง เปนไปตามเกณฑครบถวนทุกขอดังนี้4.4.1 ไมใช IVIG เปนยาขนานแรก และไมใช IVIG เปนยาเดี่ยวในการรักษา โดยให IVIG รวมกับเกล็ดเลือด และคอรติโคสเตอรอยด4.4.2 มีจำนวนเกล็ดเลือดนอยกวา 20,000/mm34.4.3 มีภาวะเลือดออกรุนแรงที่คุกคามตอชีวิต ไดแก ภาวะเลือดออกในอวัยวะสำคัญ เชน สมองปอด ชองทอง ชองอก และทางเดินอาหาร4.4.4 ใชยา IVIG ภายหลังการใหการรักษามาตรฐาน แลวไมตอบสนองตอการรักษา เชน anti-Rho (D)immune globulin, คอรติโคสเตรอยด หรือเกล็ดเลือดรวมกับคอรติโคสเตรอยดนาน 3-7 วันยังคงมีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำมากหรือมีจำนวนลดลง† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2384.5 กรณีมี relative indication โดยผูปวยโรค immune thrombocytopenia ที่จำเปนตองไดรับการตัดมาม โดยมีเกณฑครบถวนทุกขอดังนี้4.5.1 มีจำนวนเกล็ดเลือดนอยกวา 50,000/mm3 กอนการผาตัด4.5.2 ได รั บ คอร ติ โคสเตรอยด และ anti-Rho (D) immune globulin แล ว แต ไม สามารถเพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดใหมากกวา 50,000/mm3 ได4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย5††5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยาเด็กและผูใหญ ใหยาในขนาด 400 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 2-5 วัน หรือ ใหยาในขนาด 1 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 2 วัน โดยเริ่มใหยาในขนาด 0.6 มิลลิลิตรตอน้ำหนักตัว1 กิโลกรัมตอชั่วโมง และเพิ่มอัตราครั้งละเทาตัวทุก 30 นาที (ขนาดสูงสุดไมเกิน 4.8 มิลลิลิตรตอน้ำหนักตัว1 กิโลกรัมตอชั่วโมง) จนไดอัตราที่ให IVIG ไดหมดใน 8-12 ชั่วโมง ใหยาซ้ำครั้งที่สอง 24 ชั่วโมงหลังการใหยาครั้งแรกหมายเหตุ ผูปวยหลังการตัดมาม ไมจัดอยูในเกณฑการอนุมัติการใชยา IVIG†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 239แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ที่ไมตอบสนองตอการรักษาตามขั้นตอนของมาตรฐานการรักษาและมีอาการรุนแรงที่อาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชน ภายหลังการรักษา (post-authorization) เนื่องจากผูปวยสวนใหญมักมาดวยอาการฉุกเฉิน และจำเปนตองไดรับยาอยางทันทวงทีมิฉะนั้นอาจทำใหผูปวยเสียชีวิตได โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผู เชี่ยวชาญที่ ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตร หรืออายุรศาสตรโรคเลือด ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช IVIG ในโรค autoimmune hemolytic anemia (AIHA) เมื่อครบตามเงื่อนไขดังตอไปนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค AIHA ตามเกณฑครบทุกขอตอไปนี้4.2.1 เปนภาวะโลหิตจางชนิด acquired hemolytic anemia4.2.2 ตรวจรางกายพบอาการแสดงของโลหิตจาง ดีซาน อาจมีตับและมามโต4.2.3 ตรวจสเมียรเลือด พบ spherocyte, polychromasia และ nucleated red blood cell4.2.4 ตรวจ direct Coombs’ test ใหผลบวก รวมกับการเพิ่มขึ้นของ reticulocyte count และการตรวจพบ bilirubin ในปสสาวะ (indirect bilirubin เพิ่มสูงขึ้นในเลือด)4.3 ไมตอบสนองตอการรักษาตามขั้นตอนของมาตรฐานการรักษา ไดแก ไมตอบสนองตอ corticosteroidและการใหเลือด4.4 มีอาการรุนแรงที่อาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต ไดแก unstable angina กลามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด (myocardial infarction) หัวใจวาย และ stroke4.5 ไมเปนผูปวยเด็ก เนื่องจากไมมีหลักฐานสนับสนุน และเด็กสวนใหญไมตอบสนองตอการรักษาดวยIVIG แมใหยาในขนาดสูงมาก (เชน 1 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม เปนเวลา 5 วัน) แลวก็ตาม4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย7††† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2405. ขนาดยาที่แนะนำ และวิธีการใหยา400 – 500 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 4-5 วัน หรือ 1 กรัมตอน้ำหนักตัว1 กิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 2 วัน ขนาดรวมไมเกิน 2 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม และไมอนุมัติใหใชยาซ้ำในการรักษาคราวเดียวกันใหยาดวยวิธีหยดเขาหลอดเลือดดำอยางตอเนื่อง โดยเริ่มใหยาในขนาด 0.6 มิลลิลิตรตอน้ำหนักตัว1 กิโลกรัมตอชั่วโมง (30 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอชั่วโมง) และเพิ่มอัตราครั้งละเทาตัวทุก 30 นาทีขนาดสูงสุดไมเกิน 4.8 มิลลิลิตรตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอชั่ วโมง (240 มิลลิกรัมตอน้ำหนั กตัว1 กิโลกรัมตอชั่วโมง) และหยดเขาหลอดเลือดดำอยางตอเนื่องจนยาหมดหากใหยาดวยวิธีขางตนโดยใชยาในขนาดสูงสุดคือ 1 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ยาจะหมดในเวลาประมาณ 5-6 ชั่วโมงหมายเหตุ ยาแตละบริษัทอาจมีวิธีการใหยาที่แตกตางกัน โปรดอานวิธีใหยาจากเอกสารกำกับยากอนใหยา6. การติดตามผลการรักษา6.1 ขณะใหยาควรวัดชีพจร และความดันโลหิต ทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นถาไมพบความผิดปกติใหบันทึกทุก 1 ชั่วโมง จนสิ้นสุดการให IVIG แลว 60 นาที6.2 ใหสังเกตการเกิดผื่น และการหายใจ ถามีอาการผิดปกติใหหยุดการใหยา และรักษาอาการแพ6.3 หากเกิดอาการขางเคียง เชน มีอาการเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ หรือคลื่นไสอาเจียน ใหแกไขโดยการลดอัตราการใหยาลงรอยละ 25-50 241แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรค Guillain–Barré syndrome ที่มีอาการรุนแรง1. ระบบอนุมัติการใชยาเนื่ องจากการใช IVIG ใหใชเฉพาะเมื่ อผู ปวยมาดวยภาวะฉุกเฉิน เชนsevere type, progressiveweakness หรือมี acute respiratory failure จำเปนตองไดรับยาในทันที (ไมนานเกิน 1-2 วัน) มิเชนนั้นผูปวยอาจถึงแกชีวิตได (Life-threatening) จึงควรกำหนดใหขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนภายหลังการรักษา (post-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชนหมายเหตุ ควรมีระบบการอนุมัติการใชยาภายในโรงพยาบาล (pre-authorization) เนื่องจากไมไดเปนโรคที่เปนภาวะฉุกเฉินที่ตองใหในทันที อาจรอปรึกษาใน 24-48 ชั่วโมงกอนได2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการดูแลผูปวย Guillain – Barré syndrome ที่สำคัญ ไดแก ICU ที่มีrespiration care ยาที่จำเปน รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรประสาทวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑการวินิจฉัยโรคผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค Guillain–Barré syndrome โดยมีลักษณะทางคลินิกครบถวนดังตอไปนี้4.1 อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่ตองมี ไดแก4.1.1 แขน และขาออนแรงทั้งสองขาง4.1.2 ไมมี deep tendon reflexes (areflexia) หรือมีการตอบสนองที่ลดลงของขอเขาหรือ biceps4.1.3 มีการดำเนินโรคในชวงเวลาหลายวัน โดยมีอาการตั้ งแตเริ่ มตนจนถึงรุนแรงที่ สุดไมเกิน4 สัปดาห4.1.4 cerebrospinal fluid (CSF) analysis พบปริมาณของโปรตีนเพิ่ มขึ้ น โดยพบเซลลนอยกวา10 เซลลตอมิลลิลิตร (บางครั้งการเพิ่มขึ้นของโปรตีนอาจตรวจไมพบจนเขาปลายสัปดาหที่สองของโรค)4.2 อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่สนับสนุนการวินิจฉัย ไดแก4.2.1 อาการออนแรงมีลักษณะคอนขาง symmetry4.2.2 มี sensory symptoms หรือ signs เล็กนอย4.2.3 มีการออนแรงของอวัยวะที่ควบคุมโดยเสนประสาทสมอง โดยเฉพาะอยางยิ่งการออนแรงของกลามเนื้อใบหนาทั้งสองซีก ซึ่งเปนชนิด LMN4.2.4 หลังการดำเนินโรคสิ้นสุดลงแลว 2-4 สัปดาห ผูปวยจะมีอาการเริ่มดีขึ้น4.2.5 มี autonomic dysfunction4.2.6 ไมมีไขขณะเริ่มมีอาการ 2424.2.7 กลามเนื้อสวนปลายอาจออนแรงมากกวา หรือเทากับสวนตน4.2.8 พบลักษณะ electrodiagnostic features ที่ตรงแบบ (typical) ดังตอไปนี้• slow nerve conduction velocity หรือ conduction block• พบ normal หรือ small compound muscle action potentials• absent or prolonged F-waves• acute denervation หรือ decreased recruitment / interference patternหมายเหตุ ผลการตรวจขึ้นกับชวงเวลาที่ทำการตรวจ electrodiagnostic test5. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช IVIG ในโรค Guillain–Barré syndrome ที่มีอาการรุนแรง ดวยเกณฑดังนี้5.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †5.2 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค Guillain–Barré syndrome ตามเกณฑการวินิจฉัยโรคในขอ 45.3 ผูปวยตองมีอาการรุนแรง ซึ่งหมายถึงอาการหายใจลมเหลวหรือมีอาการกลามเนื้อออนแรงขั้นรุนแรงรวมดวย (เชน ตองใชอุปกรณชวยในการเดิน) หรือมีอาการเลวลงอยางรวดเร็ว5.4 อนุมัติใหใช IVIG ไดไมเกิน 2 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอการรับไวในโรงพยาบาล 1 ครั้งโดยอนุมัติในรายที่สามารถให IVIG ภายใน 2 สัปดาห หลังจากผูปวยเริ่มมีอาการทางคลินิก5.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย9††6. ขนาดยาที่แนะนำ และวิธีการใหยาขนาดยาที่แนะนำ คือ 2 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอการรับไวในโรงพยาบาล 1 ครั้ง แบงให 2-5 วัน(เชน 0.4 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวัน นาน 5 วัน) ใหยาดวยวิธี continuous drip และตองไดรับ IVIGภายใน 2 สัปดาหหลังจากเริ่มมีอาการทางคลินิก7. ขอสังเกต7.1 ประสิทธิผลของ IVIG เทียบเทากับ plasma exchange7.2 การใหสเตียรอยด รวมกับ IVIG หรือ plasma exchange พบวาไมมีประโยชน7.3 การให IVIG รวมกับ plasma exchange พบวาไมมีประโยชนมากกวาอยางใดอยางหนึ่งเพียงอยางเดียว† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 243แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรคกลามเนื้อออนแรงชนิดรายระยะวิกฤต(myasthenia gravis, acute exacerbation หรือ myasthenic crisis)1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนภายหลังการรักษา (post-authorization) เนื่องจากเปนโรคฉุกเฉินและจำเปนตองใหยาในทันทีมิฉะนั้นผูปวยอาจถึงแกชีวิตได โดยมีการลงทะเบียนแพทยสถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีศักยภาพในการดูแลผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรประสาทวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช IVIG ในโรคกลามเนื้อออนแรงชนิดรายระยะวิกฤตเทานั้น (ไมอนุมัติใหใชในโรคกลามเนื้อออนแรงชนิดรายในระยะอื่น) โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผู ปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนโรคกลามเนื้ อออนแรงชนิดรายระยะวิกฤต อยางชัดเจนโดยมีประวัติ อาการและอาการแสดงดังตอไปนี้4.2.1 มีการหายใจลมเหลวซึ่งมีสาเหตุจากกะบังลมหรือกลามเนื้อระหวางซี่โครงออนแรง4.2.2 มีอาการแสดงทางคลินิกขอใดขอหนึ่งดังนี้4.2.2.1 มีหนังตาตก เห็นภาพซอน หรือการกลอกตาผิดปกติ (oculomotor disturbance)4.2.2.2 มีอาการที่เกี่ยวเนื่องกับเสนประสาทสมอง เชน อัมพาตใบหนาครึ่งซีก (facial palsy)หรือ bulbar weakness4.2.2.3 มี generalized weakness หรือ proximal muscle weakness4.1.2.4 มี fluctuation of weakness4.2.3 มีประวัติหรือมีผลทางหองปฏิบัติการขอใดขอหนึ่งดังนี้4.2.3.1 มีบันทึกในประวัติวาเปนโรคกลามเนื้อออนแรงชนิดราย (MG)4.2.3.2 repetition nerve stimulation (RNS) test ใหผลบวก4.2.3.3 prostigmine test ใหผลบวก4.2.3.4 single-fiber electromyography (SFEMG) ใหผลบวก† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2444.3 อนุมัติใหใชยา IVIG ไดไมเกิน 2 กรัมตอกิโลกรัม ตอการรับไวในโรงพยาบาล 1 ครั้ง โดยอาจใหยา1 หรือ 1.2 กรัมตอ กิโลกรัมกอนในวันแรก ถาไมไดผลจึงใหตอจนครบ 2 กรัมตอกิโลกรัม หลังการรักษาภาวะฉุกเฉิน แพทยควรใหการรักษาโรคดวยวิธีการอื่นที่เหมาะสมตอไป4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย11††5. ขนาดยาที่แนะนำใหยา IVIG ในขนาด 1-1.2 กรัมตอกิโลกรัม เปนเวลา 1 วัน แลวประเมินผลการรักษา หากไมไดผล จึงใหตออีกจนครบ 2 กรัมตอกิโลกรัม โดยมีวิธีการบริหารยาดังนี้5.1 ใหยา IVIG 0.4 กรัมตอกิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 3 วัน หากไมไดผลจึงพิจารณาใหตออีก 2 วันจนครบ 2 กรัมตอกิโลกรัม (ขนาดยารวม 1.2 กรัมตอกิโลกรัม มีประสิทธิผลเทากับ 2 กรัมตอกิโลกรัม)5.2 1 กรัมตอกิโลกรัมตอวัน เปนเวลา 1 วัน หากไมไดผลจึงพิจารณาใหตออีก 1 วัน จนครบ2 กรัมตอกิโลกรัม (ขนาดยารวม 1 กรัมตอกิโลกรัม มีประสิทธิผลเทากับ 2 กรัมตอกิโลกรัม)†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 245แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรค pemphigus vulgaris ที่มีอาการรุนแรง และไมตอบสนองตอการรักษาดวยยามาตรฐาน1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนภายหลังการรักษา (post-authorization) เนื่องจากผูปวยสวนใหญเปนผูปวยหนัก อาการฉุกเฉินเรงดวน และจำเปนตองไดรับยาในทันทีมิเชนนั้นผูปวยอาจถึงแกชีวิตได โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาสาขาตจวิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผู อำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้ งแพทยที่ ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือสาขากุมารเวชศาสตร ที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวอยางนอย 2 คน4. เกณฑการวินิจฉัยโรคผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค pemphigus vulgaris โดยมีลักษณะทางคลินิกครบถวนดังตอไปนี้4.1 อาการ และอาการแสดงเขาไดกับโรค pemphigus vulgaris4.2 มีผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่สนับสนุนการวินิจฉัย ขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.2.1 histopathology พบลักษณะทางพยาธิวิทยาเขาไดกับโรค pemphigus vulgaris4.2.2 direct immunofluorescence study ใหผลบวกวามี IgG หรือ C3 ติดอยูที่ชองวางระหวางเซลลkeratinocyte (Intercellular space)4.2.3 indirect immunofluorescence study ใหผลบวก anti-intercellular antibody4.2.4 enzyme link immunosorbent assay (ELISA) สำหรับ desmoglein 1 และ 3 ใหผลบวกชนิดหนึ่งชนิดใด หรือทั้งสองชนิด5. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช IVIG ในโรค pemphigus vulgaris ที่มีอาการรุนแรง ดวยเกณฑดังนี้5.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †5.2 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค pemphigus vulgaris ตามเกณฑการวินิจฉัยโรคในขอ 45.3 ผูปวยตองมีอาการรุนแรง ซึ่งหมายถึงมีพื้นที่รอยโรค (body surface area involvement) > 30%ของพื้นที่ผิวกาย† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2465.4 มีความจำเปนตองใช IVIG เนื่องจากไมสามารถใชยาอื่นได ซึ่งหมายถึงขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้5.4.1 ไมสามารถควบคุมโรคไดดวยยา prednisolone 1 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวันรวมกับยากดภูมิคุมกันเชน cyclophosphamide หรือ azathioprine ในขนาด 100 มิลลิกรัมตอวัน เมื่อใหยาติดตอกันนาน 6 สัปดาห5.4.2 ไมสามารถใชการรักษาที่ใชอยูได เนื่องจากผลขางเคียงของยาหรือพิษของยาที่ใชอยูเชนโรคติดเชื้อที่รุนแรงเบาหวานที่ควบคุมไดไมดี โรคกระดูกพรุนจนยุบตัวลง การกดไขกระดูก5.4.3 มีขอหามใชยากลุม immunosuppressive drugs5.5 หากควบคุมโรคไดอนุมัติใหใช IVIG ไดไมเกิน 6 cycle แตถาใหยาครบ 3 cycle แลวยังควบคุมโรคไมไดใหพิจารณาหยุดยา5.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย13††6. ขนาดยาที่แนะนำ และวิธีการใหยาขนาดยาที่แนะนำ คือ 2 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอ cycle แบงใหในเวลา 3 วัน โดย 1 cycleมีระยะเวลา 3-4 สัปดาห ถาให 3 cycle แลวยังควบคุมโรคไมไดใหพิจารณาหยุดยา หากควบคุมโรคไดและไมมีรอยโรคใหมนาน 3 สัปดาหแลว ใหคอย ๆ ลดขนาดยาลง หรือใหยาในระยะเวลาที่หางออกไป รวมทั้งหมดไมเกิน 6 cycle แลวพิจารณาเปลี่ยนไปใชยาอื่น†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 247แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุมัติการใชยา IVIG จากหนวยงานสิทธิประโยชนภายหลังการรักษา (post-authorization) เนื่องจากผูปวยสวนใหญมักจะมาดวยอาการฉุกเฉิน และจำเปนตองไดรับยาในทันทีมิเชนนั้นผูปวยอาจถึงแกชีวิตไดโดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคติดเชื้อ ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาการใช IVIG ในโรค hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) ชนิดรุนแรงที่อาจเปนอันตรายถึงชีวิตมีขอกำหนดดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผูปวยเด็กที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค HLH โดยตองมีการตรวจพบครบถวนทั้ง 4 ขอตอไปนี้4.2.1 มีไข4.2.2 มามโต4.2.3 Cytopenia มากกวา หรือ เทากับ 2 cell lines (โดยมีอยางนอย 2 ใน 3 ขอตอไปนี้)• Hemoglobin < 9 g/dL (อายุนอยกวา 4 สัปดาห Hb < 12 g/dL)• Absolute neutrophil <1,000/ μL• Platelet < 100,000/ μL4.2.4 มีการตรวจพบ Hemophagocytosis ในไขกระดูก ตอมน้ำเหลืองนอกจากนี้อาจมีผลการตรวจอื่น ๆ ที่สนับสนุนการวินิจฉัยโรค HLH ไดแก4.2.5 Hypertriglyceridemia และ/หรือ hypofibrinogenemia• Fasting triglyceride > 2 mmol/L• Fibrinogen < 1.5 g/L4.2.6 Serum ferritin > 500 μg/L4.2.7 Soluble interleukin-2 receptor (sCD25) > 2,400 U/mL4.2.8 Natural killer cell activity ต่ำ หรือ ไมมี4.3 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย††† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 248แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรค Dermatomyositis ที่มีอาการรุนแรง1. ระบบอนุมัติการใชยาขออนุ มั ติ การใช ยา Intravenous human normal immunoglobulin (IVIG) จากหน วยงานสิ ทธิประโยชนหลังการรักษา (post-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการดูแลผูปวย dermatomyositis ที่สำคัญ ไดแก มีหอผูปวยวิกฤต(intensive care unit) ที่มี respiration care ยาที่จำเปน รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 32.2 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคขอและรูมาติสซั่ม หรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคขอและรูมาติสซั่ม หรืออายุรศาสตรสาขาประสาทวิทยาหรืออนุสาขากุมารเวชศาสตรประสาทวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในกรณีสถานพยาบาล ไมมีแพทยตามขอ 3.1 ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาสาขาอายุรศาสตร หรือกุมารเวชศาสตร ที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวอยางนอย 1 คน4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช IVIG ในโรค dermatomyositis ที่มีอาการรุนแรง ดวยเกณฑทุกขอ ดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ตองไมเปนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปน dermatomyositis associated with malignancy4.3 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค dermatomyositis โดยมีผื่นที่เปนลักษณะจำเพาะสำหรับโรคนี้ไดแก Heliotrope หรือ Gottron’s papule หรือ Gottron’s sign หรือ V-sign หรือ Shawl’s signหรือ Mechanic’s hands รวมกับ มีลักษณะทางคลินิกอยางนอย 2 ใน 4 ขอ ดังตอไปนี้4.3.1 มีกลามเนื้อสวนตนแขนและตนขาออนแรงแบบสมมาตร (symmetrical proximal muscle weakness)4.3.2 มีระดับเอนไซมของกลามเนื้อชนิดใดชนิดหนึ่งสูงขึ้น ไดแก creatinine kinase (CK) หรือ aspartatetransaminase (AST) หรือ alanine transaminase (ALT) หรือ lactate dehydrogenase (LDH)4.3.3 ผลตรวจทางพยาธิวิทยาของกลามเนื้อเขาไดกับภาวะกลามเนื้ออักเสบ (inflammatory myopathy)4.3.4 ผลการตรวจคลื่นไฟฟากลามเนื้อเขาไดกับภาวะกลามเนื้ออักเสบ (inflammatory myopathy)4.4 ผูปวยตองมีอาการรุนแรงจนอาจถึงแกชีวิต (life-threatening condition) ซึ่งหมายถึง กลามเนื้อที่เกี่ ยวข องกั บการหายใจ (respiratory muscle) หรื อการกลื น (esophageal involvement)ออนแรงขั้นรุนแรง ไดแก มีภาวะการหายใจลมเหลวชนิดเฉียบพลัน (acute respiratory failure)หรือมีประวัติสำลักอาหารจนเกิดปอดอักเสบเฉียบพลัน (aspiration pneumonia)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่ งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2494.5 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาดวยยากลุมสเตียรอยด (steroids) ในขนาดสูงหรือยากดภูมิคุมกัน(immunosuppressive agents) หรือเกิดผลขางเคียงอยางรุนแรงจากการรักษาดังกลาว หรือไมสามารถใหยากลุมสเตียรอยดหรือยากดภูมิคุมกันในการรักษาเบื้องตนไดตามคำจำกัดความขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.5.1 ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยากลุมสเตียรอยดในขนาดสูงหรือยากดภูมิคุมกัน หมายถึงไดรับยาดังกลาวมาแลวอยางนอย 2-4 สัปดาห แลวอาการไมดีขึ้น หรือ4.5.2 เกิ ดผลข างเคี ยงอย างรุ นแรงจากการรั กษาด วยยากลุ  มสเตี ยรอยด ในขนาดสู งหรือยากดภูมิคุมกันหมายถึง การเกิดผลขางเคียงจนอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต เชน เม็ดเลือดขาวต่ำอยางรุนแรง (agranulocytosis) เปนตน หรือ4.5.3 ไมสามารถใหการรักษาดวยยากลุมสเตียรอยดหรือหรือยากดภูมิคุมกัน เชน มีการติดเชื้ออยางรุนแรงและยังไมสามารถควบคุมไดดวยยาปฏิชีวนะ (antibiotics) เปนตน4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย16††5. ขนาดยาและวิธีการใหยาขนาดยาที่ใช คือ 2 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม แบงให 2-5 วัน (เชน 0.4 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอวันนาน 5 วั น หรื อ 1 กรั มต อน้ ำหนั กตั ว 1 กิ โลกรั มต อวั น นาน 2 วั น) ให ยาด วยวิธี continuous infusionถาผูปวยอาการยังไมดีขึ้น สามารถให IVIG ซ้ำไดอีกทุก 4 สัปดาห แตรวมทั้งหมดไมเกิน 3 รอบตอการกำเริบ 1 ครั้ง6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาใหประเมินผูปวยภายใน 4 สัปดาหหลังไดรับยา ดังนี้6.1.1 กำลั งกล ามเนื้ อที่ ใช ในการหายใจ (respiratory muscle) ได แก peak negativeinspiratory pressure และ peak positive expiratory pressure หรือ การกลืนอาหาร6.1.2 ระดับเอนไซมของกลามเนื้ อชนิดใดชนิดหนึ่ ง ไดแก creatinine kinase (CK), aspartatetransaminase (AST), alanine transaminase (ALT) หรือ lactate dehydrogenase (LDH)6.2 การประเมินดานความปลอดภัยใหติดตามผลขางเคียงชนิดเฉียบพลันที่อาจเกิดขึ้นจากการไดรับยา IVIG6.2.1 ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นขณะใหยาทางหลอดเลือดดำ (infusion reaction) ไดแก คลื่นไส อาเจียน ไขหนาวสั่น ปวดกลามเนื้อ ปวดหลัง ใจสั่น ความดันต่ำ แนนหนาอก หายใจไมอิ่ม6.2.2 อาการแพชนิดรุนแรง (fatal anaphylactoid reaction) ขณะใหยา ใหระวังในผูที่มีภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอ (Immunoglobulin A deficiency)6.2.3 Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)6.2.4 Thrombotic event ไดแก ischemic stroke จากการที่มีเกร็ดเลือดสูงขึ้นหลังได IVIG6.2.5 ไตวายเฉียบพลัน††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2507. เกณฑการหยุดยา7.1 กรณีที่ใหการรักษาดวย IVIG เนื่องจากไมตอบสนองตอการรักษาหรือเกิดผลขางเคียงตอยากลุมสเตียรอยดในขนาดสูงหรือยากดภูมิคุมกันใหพิจารณาหยุดยาเมื่อ7.1.1 ตอบสนองตอการรักษาดีมากภายหลังการรักษา 1-3 ครั้ง กลาวคือ ไมมีอาการสำลักอาหารห รื อ peak negative inspiratory pressure แ ล ะ peak positive expiratory pressureดีขึ้นจนอยูในระดับที่จะสามารถหายใจเองได หรือ มีระดับเอนไซมของกลามเนื้อชนิดใดชนิดหนึ่งกลับมาเปนปกติหรือลดลงมากกวารอยละ 507.1.2 ไมตอบสนองตอการรักษากลาวคือ ยังมีการสำลักอาหารหรือไมสามารถหายใจเองไดเนื่องจากกลามเนื้อที่ใชในการหายใจยังออนแรงหรือเอนไซมของกลามเนื้อลดลงไมถึงรอยละ 50ภายใน 4 สัปดาหหลังไดรับยาครั้งที่ 27.2 กรณีที่ใหการรักษาดวย IVIG เนื่องจากมีการติดเชื้อรุนแรง ทำใหไมสามารถใหการรักษาดวยยากลุมสเตียรอยดในขนาดสูงหรือยากดภูมิคุมกันในเบื้องตนใหพิจารณาหยุด IVIG เมื่อผูปวยหายจากการติดเชื้อและสามารถรับการรักษาภาวะโรคกำเริบดังกลาวดวยยากลุมสเตียรอยดในขนาดสูงหรือยากดภูมิคุมกันไดอยางปลอดภัย 251แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรค Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุ มั ติ การใช ยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) จากหน วยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และทุก ๆ 6 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เป นสถานพยาบาลที่ มี คุ ณสมบั ติ ในการวิ นิ จฉั ยและดู แลผู  ป วยchronic inflammatorydemyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) ที่สำคัญ ไดแก สามารถตรวจหรือสงตรวจ nerveconduction study และ electromyography รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 32.2 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยาหรือกุมารเวชศาสตรสาขาประสาทวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช IVIG ในโรค CIDP ดวยเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ตองไมเปนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปน CIDP associated with malignancy4.3 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค CIDP โดยมีลักษณะครบทุกขอดังตอไปนี้18‡4.3.1 มีอาการออนแรงหรือสูญเสียความรูสึกเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ในเวลามากกวา 2 เดือน มักมีอาการกำเริบเปนระยะซ้ำ ๆ อาการออนแรงเปนทั้งที่กลามเนื้อสวนโคนและสวนปลาย4.3.2 Tendon reflexes มีคา 0 ถึง 1+4.3.3 พบลักษณะตาม electrodiagnostic criteria อยางนอย 1 ขอ• Motor distal latency ย า ว ขึ้ น ≥ 50% ข อ ง upper normal limits (ULN) ใ นเสนประสาทอยางนอย 2 เสน• Motor conduction velocity ช าลง ≥ 30% ของ lower normal limits (LLN) ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน• F-wave latency ยาวขึ้น ≥ 30% ของ ULN ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน• ไมพบ F-wave ในขณะที่ amplitude ≥ 20% ของ LLN ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่ งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ‡อ  างอิ งจาก European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronicinflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy ป 2010; European Journal of Neurology 2010, 17: 356–363 252• Partial motor conduction block: ≥ 50% amplitude reduction ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน• Abnormal temporal dispersion ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน• Distal CMAP duration เพิ่ มขึ้ นในเสนประสาทอย างนอย 1 เส นและมี ลักษณะdemyelination อยางนอยอีกเสน4.3.4 พบลักษณะทางคลินิกที่สนับสนุนการวินิจฉัย (supportive criteria) อยางนอย 1 ขอ ไดแก• Cerebrospinal fluid (CSF) analysis พบปริ มาณของโปรตี นเพิ่ มขึ้ น โดยพบleukocyte count นอยกวา 10 cells/mm3• ตรวจ MRI พบ enhancement ของ cauda equine หรือรากประสาท• พบความผิดปกติของเสนประสาทรับความรูสึกที่เขาไดกับโรคอยางนอย 1 เสนo เสนประสาท sural ปกติโดยที่เสนประสาท median หรือ radial ผิดปกติo Conduction velocity <80% ของคาปกติo การตรวจ somatosensory evoked potentials ผิดปกติ โดยที่ไมไดเกิดจากโรคระบบประสาทสวนกลาง• พบการตอบสนองที่ดีตอการใชยาปรับภูมิคุมกัน (immunomodulatory treatment)19§• ผลการตรวจ nerve biopsy พบหลักฐานชัดเจนของภาวะ demyelination และ/หรือremyelination โดยการใชกลองจุลทรรศนอิเล็กตรอน หรือ การตรวจวิเคราะหเสนใยประสาท (teased fibre analysis)4.4 ผูปวยไดรับ corticosteroid หรือ corticosteroid รวมกับยากดภูมิคุมกัน และมีลักษณะทางคลินิกขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้‡4.4.1 ไดรับยาเปนเวลา 1 เดือน และมี Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment(INCAT) score ≥ 6 (รายละเอียดตามแนบทาย) หรือ4.4.2 ไดรับยาเปนเวลา 3 เดือน และมี INCAT score ≥ 2 หรือ4.4.3 มี ผลข างเคี ยงที่ รุ นแรงในระดั บ grade 3 หรื อ 4 จากการใช corticosteroid หรือcorticosteroidรวมกับยากดภูมิคุมกัน5. ขนาดยาที่แนะนำ และวิธีการใหยา5.1 ขนาดยา IVIG ที่แนะนำ คือ 2 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม แบงให 2-5 วัน และตามดวยขนาด0.5-1 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม แบงให 1-2 วัน ใหยาดวยวิธี continuous infusion สามารถใหIVIG ซ้ำไดหางกันอยางนอย 4 สัปดาห ในกรณีดังตอไปนี้5.1.1 ผูปวยอาการยังไมดีขึ้นหรืออาการเลวลง (INCAT score เทาเดิมหรือเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับbaseline) ภายใน 6 เดือนหลังใหยา IVIG ครั้งแรก หรือ5.1.2 ผูปวยอาการดีขึ้นโดยมีคา INCAT score ลดลงอยางนอย 1 คะแนนเมื่อเทียบกับ baselineโดยใชยาติดตอกันไมเกิน 1 ป5.2 สามารถใชรวมกับยากดภูมิคุมกันอื่นได§ กรณีที่เขาเกณฑการวินิจฉัยในขอนี้ ผูปวยตองมีการกลับเปนใหมหรือกำเริบของโรคและเขาไดกับเกณฑขอ 4.4 จึงจะอนุมัติใชยา IVIG ได 2536. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาใหประเมินผูปวยที่ 4 สัปดาหหลังไดรับยาครั้งแรก หลังจากนั้นอยางนอยทุก 3 เดือน โดยประเมินจากINCAT score ลดลงอยางนอย 1 คะแนนเมื่อเทียบกับ baseline ภายใน 6 เดือน6.2 การประเมินดานความปลอดภัยใหติดตามผลขางเคียงชนิดเฉียบพลันที่อาจเกิดขึ้นจากการไดรับยา IVIG6.2.1 ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นขณะใหยาทางหลอดเลือดดำ (infusion reaction) ไดแก คลื่นไส อาเจียน ไขหนาวสั่น ปวดกลามเนื้อ ปวดหลัง ใจสั่น ความดันต่ำ แนนหนาอก หายใจไมอิ่ม6.2.2 อาการแพชนิดรุนแรง (fatal anaphylactoid reaction) ขณะใหยา ใหระวังในผูที่มีภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอ (Immunoglobulin A deficiency)6.2.3 Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)6.2.4 Thrombotic event ไดแก ischemic stroke จากการที่มีเกร็ดเลือดสูงขึ้นหลังได IVIG6.2.5 ไตวายเฉียบพลัน7. เกณฑการหยุดยา7.1 ตอบสนองตอการรักษา กลาวคือ INCAT score ลดลงอยางนอย 1 คะแนนเมื่อเทียบกับ baselineโดยใหยาตอเนื่องจนครบ 1 ป หลังจากเริ่มรักษา7.2 ไมตอบสนองตอการรักษา กลาวคือ INCAT score เทาเดิมหรือเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับ baselineหลังจากไดรับยาไปแลว 6 เดือน7.3 สถานะของผูปวยเปลี่ยนเปน terminally ill7.4 ผูปวยเกิดอาการขางเคียงจากการใชยา IVIG จนไมสามารถใชยา IVIG ตอได 254คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรค Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP)INCAT Disability ScaleArm disability0 No upper limb problems1 Symptoms, in one or both arms, not affecting the ability to perform any of thefollowing functions: doing all zips and buttons; washing or brushing hair; using a knife andfork together; handing small coins2 Symptoms, in one arm or both arms, affecting but not preventing any of the abovementioned functions3 Symptoms, in one arm or both arms, preventing one or two of the above mentioned functions4 Symptoms, in one arm or both arms, preventing three or all of the functions listed,but some purposeful movements still possible5 Inability to use either arm for any purposeful movementLeg disability0 Walking not affected1 Walking affected, but walks independently outdoors2 Usually uses unilateral support (stick, single crutch, one arm) to walk outdoors3 Usually uses bilateral support (sticks, crutches, frame, two arms) to walk outdoors4 Usually uses wheelchair to travel outdoors, but able to stand and walk a few steps with help5 Restricted to wheelchair, unable to stand and walk a few steps with helpOverall disability results from sum of arm and leg disability scoresอางอิง: Hughes R, Bensa S, Willison H, et al. Randomized controlled trial of intravenousimmunoglobulin versus oral prednisolone in chronic inflammatory demyelinatingpolyradiculoneuropathy. Ann Neurol 2001;50:195-201. 255แนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรค Multifocal motor neuropathy with conduction block (MMN)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุ มั ติ การใช ยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) จากหน วยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดกอนการรักษา (pre-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และขออนุมัติครั้งตอไปทุก ๆ3 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการวินิจฉัยและดูแลผูปวย Multifocal motor neuropathy withconduction block (MMN) ที่สำคัญ ไดแก สามารถตรวจหรือสงตรวจ nerve conduction studyและ electromyography รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 32.2 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 ในการวินิจฉัยครั้งแรกและการประเมินผลการรักษาทุก 3 เดือนในชวง induction phase และทุก6 เดือน ในชวง maintenance phase ตองเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 ในการรักษาตอเนื่ อง กรณีไมมีแพทยเฉพาะทางขางตน ผูอำนวยการโรงพยาบาลสามารถแตงตั้งอายุรแพทยหรือกุมารแพทยที่มีประสบการณในการดูแลผูปวยในโรคทางดานประสาทวิทยาใหเปนผูรักษาแทนได4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช IVIG ในโรค Multifocal motor neuropathy with conduction block (MMN) ดวยเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 20†4.2 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค Multifocal motor neuropathy with conduction block(MMN) โดยมีเกณฑการวินิจฉัยดังตอไปนี้4.2.1 ลักษณะทางคลินิกหลัก (ตองมีทั้ง 3 ขอ)A. อาการออนแรงของแขนหรือขาแบบไมสมมาตร (asymmetric limb weakness) โดยมีความผิดปกติของ motor nerve อยางนอย 2 เสนB. ไมมีอาการสูญเสียความรูสึก (no sensory loss) ยกเวนเสียความรูสึกตอการสั่น แบบไมรุนแรงที่เทา (minor vibration sense abnormalities)C. อาการออนแรงเปนเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ (progressive) ในเวลาอยางนอย 1 เดือน† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2564.2.2 Exclusion criteria (ตองไมมีทั้ง 3 ขอ)A. Upper motor neuron signsB. Marked bulbar involvementC. Diffuse symmetric weakness during the initial weeks4.2.3 ผลการตรวจ Electrodiagnostic features เขาไดกับ Definite motor conduction blockโดยเปน Definite motor CB หรือ Probable motor CB หรือ Probable motor CB withsupportive criteria ตามเกณฑในรายละเอียดตามแนบทาย4.3 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด††§§5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการใหยาการให ยา Intravenous immunoglobulin (IVIG) แบ งการรั กษาเป น 2 ช วง คื อ induction และmaintenance5.1 การให IVIG ในชวง induction phaseขนาดที่แนะนำ คือ IVIG ขนาด 2 g/kg แบงให 2-5 วัน ดวยวิธี continuous infusion ทุก 4 สัปดาหตอเนื่อง 3 รอบการรักษา แลวติดตามผลการรักษาในสัปดาหที่ 12 โดยพิจารณาจาก muscle strengthตามเกณฑ IVIG responder (ขอ 6.1) และติดตามอาการอยางตอเนื่องเปนระยะการประเมินผลการรักษาในสัปดาหที่ 12 ใหแพทยพิจารณาสถานะการตอบสนองตอ IVIG และมีแนวทางการปรับยา IVIG ตามแนวทางการดูแลผูปวยดังนี้5.1.1 ในกรณีที่ผูปวยเปน IVIG responder ใหการรักษาตามแนวทางใน maintenance phase ตอไป5.1.2 ในกรณีที่ผูปวยมีอาการแยลง (muscle strength ลดลง) จัดวาผูปวยเปน IVIG non-responder ใหแพทยหยุดการใหยา IVIG และทบทวนการวินิจฉัยอีกครั้ง5.2 การให IVIG ในชวง maintenance phaseแนะนำให IVIG ขนาด 1-2 g/kg แบงให 2-5 วัน ดวยวิธี continuous infusion ทุก 4 – 12 สัปดาหโดยสามารถปรับขนาดและความถี่ ของการให IVIG ตามการตอบสนอง muscle strength เพื่ อลดผลขางเคียงและภาวะแทรกซอนที่เกิดจากการรักษาดวย IVIG โดยการประเมินผลการรักษาในชวงmaintenance phase ใหประเมินผลการรักษาทุก 3 เดือนในกรณีที่อาการแยลงหลังปรับลดขนาดและความถี่ของการให IVIG แนะนำใหแพทยปรับเพิ่มขนาดและความถี่ของการให IVIG เปนขนาดและความถี่เดิมที่ผูปวยตอบสนองตอการรักษาหมายเหตุ แพทยสามารถพิจารณาใช IVIG รวมกับยากดภูมิคุมกันอื่นเปน adjunctive therapyได เพื่อลดจำนวนการใชยา IVIG6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 ประเมินอาการกลามเนื้อออนแรงของผูปวย (muscle strength)หลังผูปวยไดรับการรักษาดวยยา IVIG แนะนำใหแพทยผูทำการรักษาติดตามและประเมินอาการกลามเนื้อออนแรงของผูปวย (muscle strength) โดยทำการประเมินทุก 3 เดือน โดยเปรียบเทียบผลการตรวจรางกาย muscle strength ดวย MRC จำแนกตามกลุมกลามเนื้อ ดังแสดงในตารางในรายละเอียดตามแนบทาย†† §§โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2576.1.1 IVIG responder หมายถึง ผูปวยที่มี motor strength เทาเดิมหรือดีขึ้น (MRC scale เทาเดิมหรือดีขึ้น) เมื่อเทียบกับกอนไดรับการรักษาดวย IVIG โดยที่ไมมี motor strength แยลงใน musclegroups อื่นๆ6.2.2 IVIG non-responder หมายถึง ผูปวยที่มี motor strength แยลง อยางนอย 2 MRC scaleใน 2 muscle groups หรือมากกวา เมื่อเทียบกับกอนไดรับการรักษาดวย IVIG โดยในขณะที่ประเมินผูปวยตองไดรับการรักษาดวย IVIG ขนาด 2 g/kg แบงให 2-5 วัน ทุก 4 สัปดาห ตอเนื่อง 3 รอบการรักษา(12 สัปดาห)6.2 การประเมินดานความปลอดภัยใหติดตามผลขางเคียงชนิดเฉียบพลันที่อาจเกิดขึ้นจากการไดรับยา IVIG ไดแก6.2.1 ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นขณะใหยาทางหลอดเลือดดำ (infusion reaction) ไดแก คลื่นไส อาเจียน ไขหนาวสั่น ปวดกลามเนื้อ ปวดหลัง ใจสั่น ความดันต่ำ แนนหนาอก หายใจไมอิ่ม6.2.2 อาการแพชนิดรุนแรง (fatal anaphylactoid reaction) ขณะใหยาใหระมัดระวังในผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยแลววามีภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอ (Immunoglobulin A deficiency)6.2.3 Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) หลังได IVIG6.2.4 Thrombotic event หลังได IVIG6.2.5 ไตวายเฉียบพลัน7. เกณฑการหยุดยา7.1 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษา (IVIG non-responder)7.2 สถานะของผูปวยเปลี่ยนเปน terminally ill7.3 ผูปวยเกิดอาการขางเคียงจากการใชยา IVIG จนไมสามารถใชยา IVIG ตอได 258คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)ขอบงใช โรค Multifocal motor neuropathy with conduction block (MMN)ผลการตรวจ Electrodiagnostic features เขาไดกับ Definite motor conduction block ตรงตามนิยามขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้1. Definite motor CB (ตองมีครบทั้ง 4 ขอ ในเสนประสาทอยางนอย 1 เสน)A. Proximal CMAP amplitude ลดลงเมื่อเทียบกับ CMAP amplitude มากกวา 50% (median,ulnar, peroneal)B. Distal CMAP amplitude ตองมากกวา >20% ของคาปกติ และอยางนอย ตองมากกวา 1 mVC. Duration ของ proximal CMAP ตองเพิ่มขึ้นไมเกิน 30% เมื่อเทียบกับ Distal CMAPD. Normal sensory nerve conduction in upper limb segments2. Probable motor CB (ตองมี A และ C หรือ B และ C ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน)A. Proximal CMAP amplitude ลดลงเมื่อเทียบกับ CMAP amplitude มากกวา 30% (median,ulnar) และ Duration ของ proximal CMAP ตองเพิ่มขึ้นไมเกิน 30% เมื่อเทียบกับ Distal CMAPB. Proximal CMAP amplitude ลดลงเมื่อเทียบกับ CMAP amplitude มากกวา 50% (median,ulnar, peroneal) แต Duration ของ proximal CMAP ตองเพิ่มขึ้น มากกวา 30% เมื่อเทียบกับDistal CMAPC. Normal sensory nerve conduction in upper limb segments3. Probable motor CB with supportive criteria (ตองมี A และ C หรือ B และ C ในเสนประสาทอยางนอย1 เสน รวมกับมี supportive criteria [D, E, F, G] อยางนอย 1 ขอ )A. Proximal CMAP amplitude ลดลงเมื่อเทียบกับ CMAP amplitude มากกวา 30% (median,ulnar) และ Duration ของ proximal CMAP ตองเพิ่มขึ้นไมเกิน 30% เมื่อเทียบกับ DistalCMAPB. Proximal CMAP amplitude ลดลงเมื่อเทียบกับ CMAP amplitude มากกวา 50% (median,ulnar, peroneal) แต Duration ของ proximal CMAP ตองเพิ่มขึ้น มากกวา 30% เมื่อเทียบกับDistal CMAPC. Normal sensory nerve conduction in upper limb segmentsD. Elevated IgM anti-ganglioside GM1 antibodies จำเปนตองมีหรือไมE. Increased CSF protein (<1 g/l)F. MRI - increased signal intensity on T2-weighted imaging และ diffuse nerve swellingของ brachial plexusG. Objective clinical improvement following IVIG treatment 259ตารางประเมินการตอบสนองตอการรักษาMedical Research Council (MRC) scoreMuscle grading0 paralysis1 only a trace or flicker of muscle contraction is seen or felt2 muscle movement is possible with gravity eliminated3 muscle movement is possible against gravity4 muscle strength is reduced, but movement against resistance is possible5 normal strengthตัวอยางแบบประเมินการตอบสนองตอการรักษา (การตรวจรางกาย muscle strength จำแนกตามกลุมกลามเนื้อ)Date of examination……………………. □ Pre-treatment □ Post treatment ………weeksDate of the last IVIG…………………….Current medication □ other drug ………………………………. Dose…………………………Muscle group MRC score NoteRt LtShoulder Abduction □ improved □ stable □ worseningElbow flexion □ improved □ stable □ worseningElbow extension □ improved □ stable □ worseningBrachioradialis □ improved □ stable □ worseningWrist flexion □ improved □ stable □ worseningWrist extension □ improved □ stable □ worseningFinger extension □ improved □ stable □ worseningFinger flexion □ improved □ stable □ worseningFDI □ improved □ stable □ worseningADM □ improved □ stable □ worseningAPB □ improved □ stable □ worseningFPL □ improved □ stable □ worseningHip flexion □ improved □ stable □ worseningHip extension □ improved □ stable □ worseningKnee flexion □ improved □ stable □ worseningKnee extension □ improved □ stable □ worseningAnkle dorsiflexion □ improved □ stable □ worseningAnkle plantar flexion □ improved □ stable □ worseningAnkle inversion □ improved □ stable □ worsening 260Muscle group MRC score NoteRt LtAnkle eversion □ improved □ stable □ worseningGreat toe dorsiflexion □ improved □ stable □ worseningGreat toe plantarflexion □ improved □ stable □ worseningDeep tendon reflexBiceps □ improved □ stable □ worseningTriceps □ improved □ stable □ worseningBrachioradialis □ improved □ stable □ worseningKnee □ improved □ stable □ worseningAnkle □ improved □ stable □ worsening 261แนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใช โรคนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกาที่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาพื้นฐาน(neuromyelitis optica spectrum disorder)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และครั้งตอไปในทุก 6 เดือนหรือทุกครั้งที่มีการสั่งจายยา2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่สามารถดูแลผูปวยโรคนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกา ทั้งการวินิจฉัย บำบัดรักษา และฟนฟูสภาพ โดยมีแพทยตามที่ระบุในขอ 32.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจภาพถายคลื่นแมเหล็กสมองหรือไขสันหลังได2.3 เปนสถานพยาบาลที่มีบุคลากรทางการแพทยที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา ไดแก ประสาทแพทย กุมารประสาทแพทย และจักษุแพทย3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรือกุมารประสาทวิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใช Rituximab โดยมีเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†0*4.2 อาการของผูปวยไมไดเกิดภาวะกำเริบปลอม (pseudorelapse)4.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนโรคนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกาดวยเกณฑ IPND 2015 (รายละเอียดตามแนบทาย)4.4 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาหรือมีผลขางเคียงจากยาที่ใชในการรักษา ขอใดขอหนึ่ง ไดแก4.4.1 เปนผูปวยที่เคยไดรับยาสูตรใดสูตรหนึ่ง ไดแก Prednisolone based regimen (โดยมีการใชPrednisolone ขนาด 10-20 มิลลิกรัมตอวัน) หรือ Azathioprine based regimen (โดยมีการใช Azathioprine ขนาด 2-3 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน) หรือ Mycophenolate mofetilbased regimen (โดยมีการใช Mycophenolate mofetil ขนาด 2,000 มิลลิกรัมตอวัน)ในระยะเวลาที่เหมาะสม (6 เดือนขึ้นไป) และยังมีการกำเริบกลับเปนซ้ำของโรค*† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2624.4.2 มีผลขางเคียงจากยา แพยา รายการใดรายการหนึ่งในขอ 4.4.1 จนกระทั่งไมสามารถใชยารวมกันในการควบคุมโรคได เชน มีขอหามสำหรับการใชยา prednisolone ไดแก มีภาวะน้ำตาลสูงที่ ไมสามารถควบคุมได หรือ กระดูกพรุนอยางรุนแรง หรือ ภาวะ avascularnecrosis หรือ ภาวะตอหินจากยา หรือ ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมอื่นที่สงผลตอภาวะทุพพลภาพ มีขอหามสำหรับการใชยา azathioprine ไดแก เกิดมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ(agranulocytosis) เกิดมีภาวะพิษตอตับ (liver toxicity) หรือตรวจพบภาวะขาด thiopurineS-methyltransferase อยางสมบูรณ4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด ††1*5. ขนาดยาและวิธีการใหยา5.1 ใหเริ่มตนดวย Induction ที่ขนาด 1,000 mg ในวันที่ 1 และอีก 1,000 mg ในวันที่ 15 หลังจากนั้นให Rituximab ครั้งละ 500-1,000 mg ทุก 6 เดือน หรือ ถาสามารถตรวจระดับ CD19 ได หากนอยกวา 1% สามารถใหยาหางขึ้นมากกวา 6 เดือนได5.2 ในกรณีที่ผูปวยมีอาการเปนซ้ำกอนรอบยา 6 เดือน หากจำเปนตองใหยา Rituximab ซ้ำ จำเปนตองเจาะระดับ CD19 ถาระดับมากกวารอยละ 1 หรือ ระดับ CD19/CD27 มากกวารอยละ 0.05 ใน 2 ปแรก และมากกวารอยละ 0.1 ในปถัดไป ของ mononuclear cell สามารถใหยา Rituximab ในขนาด375 mg/m2 เพิ่มได 1 ครั้ง แตในชวงระยะเวลา 12 เดือนนั้นจะตองใหยาไมเกิน 3 ครั้ง (ไมนับรวมinduction)5.3 ไมใชยามากกวา 3 ครั้งตอป (ไมนับรวมชวง induction period)หมายเหตุ ใหสอบถามอาการของ infusion reaction จากยา Rituximab ทุกครั้งกอนการใหยา กรณีที่มีภาวะ infusion reaction จากยา Rituximab ใหทำการปรับอัตราเร็วในการใหยาหรือหยุดการใหยาชั่วคราวตามเอกสารกำกับยา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาประเมินผูปวยหลังไดรับยาในขนาดที่เหมาะสมแลวเปนระยะเวลา 12 เดือน โดยวัดจากอัตราการเปนซ้ำเทียบกับกอนไดยา อัตราการเปนซ้ำควรลดลงมากกวารอยละ 506.2 การประเมินดานความปลอดภัยระหวางการใหยา ใหเฝาระวังสัญญาณชีพ เนื่องจากผูปวยบางรายอาจมีอาการแพยาได7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยาเมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษาหลังไดรับยาในขนาดที่เหมาะสมแลวเปนระยะเวลา 12 เดือน โดยมีการเปนซ้ำหลังใหยามากกวา 2 ครั้งตอป7.2 ไมใชยาตอเนื่องนานเกินกวาระยะเวลา 5 ป นับตั้งแตผูปวยไดรับ induction therapy7.3 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)*††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 263คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Rituximab ขอบงใช โรคนิวโรมัยอิลัยติสออฟติกาที่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาพื้นฐาน (refractory neuromyelitis optica spectrum disorder)เกณฑการวินิจฉัย ของ International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis opticaspectrum disorders (IPND) ค.ศ. 2015การวินิจฉัยโรค NMOSD ที่พบ AQP4 IgG (NMOSD with AQP4 IgG )1. อาการทางคลินิกตองมีลักษณะจำเพาะตามที่กำหนด (Core Clinical Characteristics) อยางนอย 1 ขอดังตอไปนี้1.1 เสนประสาทตาอักเสบ1.2 ไขสันหลังอักเสบ1.3 กลุมอาการ Area postrema โดยมีอาการสะอึกหรือคลื่นไสอาเจียนมากกวา 48 ชั่วโมง ที่หาสาเหตุอื่นไมพบ1.4 กลุมอาการทางกานสมอง1.5 Symptomatic Narcolepsy หรือกลุมอาการ Diencephalon เฉียบพลัน1.6 Symptomatic Cerebral Syndrome2. ตรวจพบ AQP4 IgG โดยใชวิธีการตรวจดวยเทคนิค cell-based assay3. ไมพบสาเหตุอื่นที่อธิบายอาการไดการวินิจฉัยโรค NMOSD ที่ไมพบ AQP4 IgG หรือไมทราบผล AQP4 IgG status1. อาการกำเริบทางคลินิกที่มีลักษณะจำเพาะ ตามที่กำหนด (Core clinical characteristics) อยางนอย 2อาการและเขาไดกับ ภาวะดังตอไปนี้1.1 ตองมีอยางนอย 1 อาการกำเริบที่เขาไดกับ- เสนประสาทตาอักเสบ หรือ- ไขสันหลังอักเสบและลักษณะเปน Long Extensive Transverse Myelitis (LETM) หมายถึง รอยโรคที่มีความยาวมากกวา 3 ขอตอกระดูกสันหลัง- กลุมอาการ Area postrema1.2 อย างน อย 2 อาการกำเริ บทางคลิ นิ กที่ มี ลั กษณะจำเพาะตามที่ กำหนด (Core clinicalcharacteristics) ในตำแหนงที่แตกตางกัน (Dissemination in space)1.3 เขาไดกับขอกำหนดเพิ่มเติมในภาพเอ็มอารไอ*2. ตรวจไมพบ AQP4 IgG โดยใชวิธี cell-based assay หรือไมสามารถสงตรวจได3. ไมพบสาเหตุอื่นที่อธิบายอาการได*ขอกำหนดเพิ่มเติมทางภาพเอ็มอารไอสำหรับการวินิจฉัยโรค NMOSD ที่ไมพบ AQP4 IgG หรือไมทราบผล AQP4 IgG1. ภาวะเสนประสาทตาอักเสบจำเปนตองมีรอยโรคในเอ็มอารไอดังตอไปนี้1.1 เอ็มอารไอสมองไมพบความผิดปกติหรือมีเพียงรอยโรค nonspecific white matter หรือ1.2 เอ็มอารไอเสนประสาทตา (Optic nerve) ตรวจพบรอยโรคสัญญาณสูงผิดปกติใน T2W หรือ มีรอยโรค gadolinium enhancement ใน T1W ยาวมากกวาครึ่งหนึ่งของความยาวเสนประสาทตาหรือมีรอยโรคที่ optic chiasm 2642. ภาวะไขสันหลังอักเสบจำเปนตองมีรอยโรคที่มีความยาวตอเนื่องกันมากกวาหรือเทากับ 3 ขอตอกระดูกสันหลัง หรือมีรอยไขสันหลังฝอตอเนื่องความยาวมากกวาหรือเทากับ 3 ขอตอกระดูกสันหลังในกรณีที่ผูปวยเคยมีประวัติเขาไดกับภาวะไขสันหลังอักเสบ3. กลุ  มอาการ Area Postrema จำเป นต อง มี รอยโรคในภาพเอ็ มอารไอที่ สัมพั นธกั บ dorsalmedulla/area postrema4. กลุมอาการกานสมอง (Brainstem syndrome) จำเปนตองมีรอยโรคในภาพเอ็มอารไอที่สัมพันธกับperiependymal brainstem lesions 265แนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใช โรคเสนประสาทอักเสบเรื้อรังที่ไมตอบสนองตอยาสเตียรอยด(Refractory chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และครั้งตอไปในทุก 6 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1. เป นสถานพยาบาลที่ มี คุ ณสมบั ติ ในการวิ นิ จฉั ยและดู แลผู  ป วย chronic inflammatorydemyelinating polyneuropathy (CIDP) ที่ สำคั ญ ได แก สามารถตรวจหรือสงตรวจ nerveconduction study และ electromyography รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 32.2. มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรือกุมารประสาทวิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลไดรับการอนุมัติในขอ 2.4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Rituximab ในโรค CIDP โดยมีเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 0†4.2 ผูปวยไมสามารถใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ได ตามกรณีใดกรณีหนึ่งดังตอไปนี้4.2.1 การใชในกรณีสถานการณขาดแคลนยา IVIG ตามเงื่อนไขที่ทางสมาคมประสาทวิทยาเสนอและอนุกรรมการเห็นชอบแลว หรือ4.2.2 ผูปวยไมสามารถใชยา IVIG ตามแนวทางกำกับการใชยาที่กำหนดได หรือ4.2.3 แพทยผูทำการรักษาและผูอำนวยการสถานพยาบาลเห็นสมควรใชยา Rituximab4.3 ตองไมเปนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปน CIDP associated with malignancy4.4 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค CIDP โดยมีลักษณะครบทุกขอดังตอไปนี้4.4.1 มีอาการกลามเนื้อออนแรงและ/หรือสูญเสียความรูสึกเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ หรือมีอาการกำเริบเปนครั้งคราว ในระยะเวลามากกวา 2 เดือน4.4.2 Tendon reflexes มีคา 0 ถึง 1+4.4.3 พบลักษณะตาม electrodiagnostic criteria อยางนอย 1 ขอ† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2661) Motor distal latency ยาวขึ้น ≥ 50% ของ upper normal limits (ULN) ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน2) Motor conduction velocity ช าลง ≥ 30% ของ lower normal limits ( LLN) ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน3) F-wave latency ยาวขึ้น ≥ 30% ของ ULN (distal CMAP amplitude มากกวา 80%ของ LLN) ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน หรือ F-wave latency ยาวขึ้น ≥ 50% (distalCMAP amplitude นอยกวา 80% ของ LLN) ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน4) ไมพบ F-wave ในขณะที่ amplitude ≥ 20% ของ LLN ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน5) Partial motor conduction block: ≥ 50% amplitude reduction ในเสนประสาทอยางนอย2 เสน6) Abnormal temporal dispersion ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน7) Distal CMAP duration เพิ่ มขึ้ นในเส นประสาทอย างน อย 1 เส นและมี ลั กษณะdemyelination อยางนอยอีกเสน4.4.4 พบลักษณะทางคลินิกที่สนับสนุนการวินิจฉัย (supportive criteria) อยางนอย 1 ขอ ไดแก1) Cerebrospinal fluid (CSF) analysis พบปริมาณของโปรตีนเพิ่มขึ้น โดยพบ leukocytecount นอยกวา 10 cells/mm32) ตรวจ MRI พบ enhancement ของ cauda equine หรือรากประสาท3) พบความผิดปกติของเสนประสาทรับความรูสึกที่เขาไดกับโรคอยางนอย 1 เสน- เสนประสาท sural ปกติโดยที่เสนประสาท median หรือ radial ผิดปกติ- Conduction velocity <80% ของคาปกติ- การตรวจ somatosensory evoked potentials ผิดปกติ โดยที่ไมไดเกิดจากโรคระบบประสาทสวนกลาง4) พบการตอบสนองที่ดีตอการใชยาปรับภูมิคุมกัน (immunomodulatory treatment)*15) ผลการตรวจ nerve biopsy พบหลักฐานชัดเจนของภาวะ demyelination และ/หรือremyelination โดยการใชกลองจุลทรรศนอิเล็กตรอน หรือ การตรวจวิเคราะหเสนใยประสาท (teased fibre analysis)4.5 ผูปวยไดรับการรักษาดวย steroid ตามมาตรฐานแลวไมสามารถทำใหเกิดภาวะโรคสงบ (remission) หรือยั งคงมี อาการกำเริ บของโรค (relapse / recurrent) หรื อมี อาการของโรคมากขึ้ น (progression)ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งอยางนอย 1 ขอ ดังตอไปนี้4.5.1 ไดรับยาเปนเวลา 1 เดือน และมี Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment(INCAT) score ≥ 6 (รายละเอียดตามแนบทาย) หรือ4.5.2 ไดรับยาเปนเวลา 3 เดือน และมี INCAT score ≥ 24.5.3 ผูปวยมีขอหาม หรือผลขางเคียงจากการใชยาในกลุม steroids หรือยากดภูมิชนิดอื่น4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด †2†*1 กรณีที่เขาเกณฑการวินิจฉัยในขอนี้ ผูปวยตองมีการกลับเปนใหมหรือกำเริบของโรคและเขาไดกับเกณฑขอ 4.4 จึงจะอนุมัติใชยา IVIG ได†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 267หมายเหตุ1). การรักษาดวย Steroid ตามมาตรฐาน หมายถึง1.1) ไดรับยา Oral Prednisolone (1 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน หรืออยางนอย 60 มิลลิกรัมตอวัน) หรือ1.2) ไดรับยา Intravenous pulse-methylprednisone (IVMP) 1 กรัม ตอวัน เปนเวลา 3-5 วัน แลวให Intravenous pulse-methylprednisone (IVMP) 1 กรัม สัปดาหละครั้ง โดยอาจมีการใชรวมกับการไดรับยากดภูมิชนิดอื่น (immunosuppressive drugs)2). สำหรับขนาดยาในเด็ก ใหปรึกษาผูเชี่ยวชาญทางดานกุมารประสาทวิทยา3). ผูปวยมีขอหามหรือมีอาการขางเคียงจากการใชยากลุม steroid หรือ ยากดภูมิชนิดอื่นจนเปนเหตุใหไมสามารถใชยาดังกลาวได ไดแก “มีผลขางเคียงที่รุนแรงในระดับ grade 3 หรือ 4 จากการใช corticosteroidหรือ corticosteroid รวมกับยากดภูมิคุมกัน5. ขนาดยาและวิธีการใหยาแนะนำการใหยา Rituximab ใน induction therapy โดยมีขนาดยาและวิธีการใหยาตามขอใดขอหนึ่ง ดังนี้5.1. ใหยา Rituximab ใน induction therapy ที่ขนาด 1,000 มิลลิกรัม เปนจำนวน 2 ครั้ง หางกัน 2 สัปดาหหลังจากนั้น ให maintenance therapy ที่ขนาด 500-1,000 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำทุก 6 เดือน5.2. ใหยา Rituximab ใน induction therapy ที่ ขนาด 375 มิลลิกรัม/พื้ นที่ ผิวของรางกายหนวยเปนตารางเมตร สัปดาหละครั้ง เปนจำนวน 4 ครั้ง ติดตอกันเปนระยะเวลา 4 สัปดาห หลังจากนั้นให maintenance therapy ที่ขนาด 500-1,000 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำทุก 6 เดือนคำแนะนำเพิ่มเติม• การใชยาในครั้งแรกใหเริ่มดวยอัตราเร็ว 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง หากไมเกิดอาการแพยาสามารถเพิ่มอัตราเร็วในการใหยาขึ้นอีก 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง ทุก 30 นาที (อัตราเร็วในการใหยาสูงสุดไมเกิน400 มิลลิกรัมตอชั่วโมง)• สอบถามอาการของ infusion reaction จากยา Rituximab ทุกครั้งกอนการใหยา กรณีที่มีภาวะinfusion reaction จากยา Rituximab ใหทำการปรับอัตราเร็วในการใหยาหรือหยุดการใหยาชั่วคราวตามตามเอกสารกำกับยา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาใหประเมินผูปวยที่ 4 สัปดาหหลังไดรับยาครั้งแรก หลังจากนั้นอยางนอยทุก 3 เดือน โดยประเมินจาก INCAT score คงที่ หรือ ลดลงอยางนอย 1 คะแนน เมื่อเทียบกับ baseline ภายใน 6 เดือน6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 กอนการใหยา ตองไมมีภาวะติดเชื้อที่ไมสามารถควบคุมได6.2.2 ตรวจ CBC และ LFT กอนการใหยาครั้งแรกและทุกครั้งกอนการใหยาในรอบถัดไป6.2.3 ตรวจ HBsAg, Anti-HBc, Anti-Hepatitis C, CXR, stool exam for parasite กอนการใหยาหากตรวจพบการติดเชื้อเหลานี้จำเปนตองใหการรักษาการติดเชื้อหรือใหยาปองกันกอนเริ่มการรักษาดวยยา Rituximab6.2.4 ระหวางการใหยา Rituximab ใหเฝาระวังสัญญาณชีพ เนื่องจากผูปวยบางรายอาจมีอาการแพยาได 2687. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Rituximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 สถานะของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.2 ผูปวยเกิดอาการขางเคียงจากการใชยา Rituximab จนไมสามารถใชยา Rituximab ตอได7.3 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.4 ตั้งครรภ (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด)7.5 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)7.6 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย 269คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใช โรคเสนประสาทอักเสบเรื้อรังที่ไมตอบสนองตอยาสเตียรอยด(Refractory chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy)Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Disability ScaleArm disability0 No upper limb problems1 Symptoms, in one or both arms, not affecting the ability to perform any of thefollowing functions: doing all zips and buttons; washing or brushing hair; using a knife andfork together; handing small coins2 Symptoms, in one arm or both arms, affecting but not preventing any of theabove mentioned functions3 Symptoms, in one arm or both arms, preventing one or two of the abovementioned functions4 Symptoms, in one arm or both arms, preventing three or all of the functionslisted, but some purposeful movements still possible5 Inability to use either arm for any purposeful movementLeg disability0 Walking not affected1 Walking affected, but walks independently outdoors2 Usually uses unilateral support (stick, single crutch, one arm) to walk outdoors3 Usually uses bilateral support (sticks, crutches, frame, two arms) to walk outdoors4 Usually uses wheelchair to travel outdoors, but able to stand and walk a fewsteps with help5 Restricted to wheelchair, unable to stand and walk a few steps with help***Overall disability results from sum of arm and leg disability scores*** 270แนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใช โรคมัยแอสติเนียเกรวิสที่รุนแรงและไมตอบสนองตอยาสเตียรอยด(severe myasthenia gravis)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชน หลังการรักษา (post-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และครั้งตอไปในทุก 6 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการวินิจฉัยและดูแลผูปวยโรค myasthenia gravis (MG) ไดแกสามารถตรวจหรือสงตรวจ tensilon test หรือ neostigmine test , การนำกระแสไฟฟาระหวางรอยตอเส นประสาทและกล ามเนื้ อ (repetitive nerve stimulation (RNS) และ/หรื อ single fiberelectromyography (SFEMG) และการตรวจหา acetylcholine receptor antibody (AChR-Ab) หรือmuscle specific receptor tyrosine kinase antibody (MuSK antibody) รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 32.2 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรือกุมารประสาทวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลไดรับการอนุมัติในขอ 2.4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Rituximab ในโรค myasthenia gravis (MG) โดยมีเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผูปวยไมสามารถใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ได ตามกรณีใดกรณีหนึ่งดังตอไปนี้4.2.1 การใชในกรณีสถานการณขาดแคลนยา IVIG ตามเงื่อนไขที่ทางสมาคมประสาทวิทยาเสนอและอนุกรรมการเห็นชอบแลว หรือ4.2.2 ผูปวยไมสามารถใชยา IVIG ตามแนวทางกำกับการใชยาที่กำหนดได หรือ4.2.3 แพทยผูทำการรักษาและผูอำนวยการสถานพยาบาลเห็นสมควรใชยา Rituximab4.3 ผูปวยเปน generalized myasthenia gravis หรือ bulbar myasthenia gravis หมายถึง ผูปวยที่ มีอาการออนแรงของกลามเนื้อทั่วรางกาย และ/หรือ กลามเนื้อที่ใชในการพูด การกลืน และการหายใจที่ไมตอบสนองตอการรักษามาตรฐาน คือ ไมสามารถทำใหโรคสงบ (remission) หรือไมสามารถลดการกำเริบของโรค (exacerbation) หรือไมสามารถปองกันการดำเนินโรคไปสูภาวะวิกฤติ (myastheniacrisis) ของโรคได โดยมีการยืนยันการวินิจฉัยเพิ่มเติมที่ผิดปกติอยางนอย 1 อยาง ดังตอไปนี้† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2714.3.1 Abnormal tensilon test หรือ neostigmine test ที่ จะตองมี objective differences กอนและหลัง4.3.2 Abnormal repetitive nerve stimulation (RNS) และ/หรือ Abnormal single fiberelectromyography (SFEMG)4.3.3 Positive acetylcholine receptor antibody (AChR-Ab) หรือ muscle specific receptortyrosine kinase antibody (MuSK antibody)4.4 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษามาตรฐาน หรือมีขอหามใชอยางสมบูรณ ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งอยางนอย 1 ขอ ดังตอไปนี้4.4.1 รักษาดวยยา Prednisolone (อยางนอย 10-20 มิลลิกรัมตอวัน) รวมกับยากดภูมิชนิดอื่น(immunosuppressive drugs) เชน Azathioprine (2-3 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน) และ/หรือ thymectomy (เฉพาะกรณีที่ AChR-Ab positive) แลวยังไมสามารถควบคุมโรคได*2หลังจากไดรับยาเปนเวลาอยางนอย 6 เดือน4.4.2 ผู  ป วยมีขอหามหรือผลข างเคี ยงจากการใชยา Prednisolone หรื อยากดภูมิชนิดอื่น(immunosuppressive drugs) และผูปวยมีความเสี่ยงที่โรคจะดำเนินไปถึงจุดวิกฤติ และมีความเสี่ยงถึงชีวิตในภาวะวิกฤติ เชน มีภาวะ ตับอักเสบคาเอนไชมของตับเพิ่มมากกวา 5 เทา มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำกวา 3000 cells/ul หรือ มีปริมาณนิวโทรฟลนอยกวา 1000cells/ul มีอาการแพยา เชน ผื่ นแพยา จากยา Azathioprine หรือมีภาวะอื่ นที่ ไมสามารถใชPrednisolone เชน มีภาวะน้ำตาลสูงที่ไมสามารถควบคุมได หรือ กระดูกพรุนอยางรุนแรงหรื อภาวะ avascular necrosis หรื อ ภาวะต อหิ นจากยา หรื อ ความผิ ดปกติ ทางเมตาบอลิซึมอื่นที่สงผลตอภาวะทุพพลภาพ4.4.3 ผู ปวยไมสามารถรับการรักษาดวยวิธี thymectomy ได ซึ่ งตองไดรับการักษาดวยยาPrednisolone รวมกับยากดภูมิชนิดอื่น (immunosuppressive drugs) แลวยังไมสามารถควบคุมของโรคได โดยทั้งนี้ไดมีการพิจารณาเรื่อง thymectomy อยางเต็มทีกอนแลว4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด ††5. ขนาดยาและวิธีการใหยาแนะนำการใหยา Rituximab โดยมีขนาดยาและวิธีการใหยาตามขอใดขอหนึ่ง ดังนี้5.1 ใหยา Rituximab ใน induction therapy ที่ขนาด 375 มิลลิกรัม/พื้นที่ผิวของรางกายหนวยเปนตารางเมตร สัปดาหละครั้งติดตอกันเปนระยะเวลา 4 สัปดาห หลังจากนั้นให maintenance therapy ที่ขนาด1,000 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ 1 ครั้ง ทุก 6 เดือน5.2 ใหยา Rituximab ใน induction therapy ที่ขนาด 1,000 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ 2 ครั้ง โดยบริหารยาหางกัน 2 สัปดาห หลังจากนั้นให maintenance therapy ที่ขนาด 1,000 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ 1 ครั้งตอทุก 6 เดือน*2ยังคงมีอาการออนแรงของแขนขา หรือการออนแรงของกลามเนื้อการหายใจ หรือการออนแรงของกลามชวยการพูดการกลืน††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 272คำแนะนำเพิ่มเติม การใชยาในครั้งแรกใหเริ่มดวยอัตราเร็ว 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง หากไมเกิดอาการแพยาสามารถเพิ่มอัตราเร็วในการใหยาขึ้นอีก 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง ทุก 30 นาที (อัตราเร็วในการใหยาสูงสุดไมเกิน400 มิลลิกรัมตอชั่วโมง) สอบถามอาการของ infusion reaction จากยา Rituximab ทุกครั้งกอนการใหยา กรณีที่มีภาวะinfusion reaction จากยา Rituximab ใหทำการปรับอัตราเร็วในการใหยาหรือหยุดการใหยาชั่วคราวตามเอกสารกำกับยา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาประเมิน clinical status โดยใช The Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA)clinical classification เปรียบเทียบกอนและหลังใชยา (รายละเอียดตามแนบทาย) หรือประเมินโดยใช The myasthenic muscle score (MMS) ทุก 6 เดือน6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 กอนการใหยา ตองไมมีภาวะติดเชื้อที่ไมสามารถควบคุมได6.2.2 ตรวจ CBC และ LFT กอนการใหยาครั้งแรกและทุกครั้งกอนการใหยาในรอบถัดไป6.2.3 ตรวจ HBsAg, Anti-HBc, Anti-Hepatitis C, CXR, stool exam for parasite กอนการใหยาหากตรวจพบการติดเชื้อเหลานี้จำเปนตองใหการรักษาการติดเชื้อหรือใหยาปองกันกอนเริ่มการรักษาดวยยา Rituximab6.2.4 ระหวางการใหยา Rituximab ใหเฝาระวังสัญญาณชีพ เนื่องจากผูปวยบางรายอาจมีอาการแพยาได7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Rituximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 สถานะของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.2 ผูปวยเกิดอาการขางเคียงจากการใชยา Rituximab จนไมสามารถใชยา Rituximab ตอได7.3 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.4 ตั้งครรภ (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด)7.5 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)7.6 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย 273คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Rituximab ขอบงใช โรคมัยแอสติเนียเกรวิสที่รุนแรงและไมตอบสนองตอยาสเตียรอยด (severe myasthenia gravis)Myasthenia Gravis foundation of America clinical classificationอางอิง: Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical researchstandards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation ofAmerica. Neurology. 2000;55(1):16-23. doi:10.1212/wnl.55.1.16 274The myasthenic muscle score (MMS) 275แนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใช โรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันผิดปกติ (autoimmune encephalitis)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1. ขออนุมัติการใชยา Rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชน หลังการรักษา (post-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2. กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และขออนุมัติครั้งตอไปพรอมบันทึกผลการตรวจรางกาย modified Rankin Scale (mRS) score ที่ 6 เดือน และ 12 เดือนกอนการใชยา หากจำเปนตองใหตอมากกวา 12 เดือน ใหกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาใหม2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1. เปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการวินิจฉัยและดูแลผูปวยโรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันผิดปกติ(autoimmune encephalitis) ไดแก สามารถตรวจหรือสงตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อยืนยันโรคไดแก การตรวจหาแอนติบอดี้โรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันจากเลือดหรือน้ำไขสันหลัง หรือการตรวจเซลลในน้ำไขสันหลัง หรือระดับโปรตีนในน้ำไขสันหลัง หรือการตรวจภาพถายสมอง ไดแก ภาพถายคลื่นแมเหล็กไฟฟา (MRI) หรือ การตรวจคลื่นไฟฟาสมอง รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 32.2. มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรือกุมารประสาทวิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลไดรับการอนุมัติในขอ 2.4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Rituximab ในโรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันผิดปกติ (autoimmune encephalitis)โดยมีเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผูปวยไมสามารถใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ได ตามกรณีใดกรณีหนึ่งดังตอไปนี้4.2.1 การใชในกรณีสถานการณขาดแคลนยา IVIG ตามเงื่อนไขที่ทางสมาคมประสาทวิทยาเสนอและอนุกรรมการเห็นชอบแลว หรือ4.2.2 ผูปวยไมสามารถใชยา IVIG ตามแนวทางกำกับการใชยาที่กำหนดได หรือ4.2.3 แพทยผูทำการรักษาและผูอำนวยการสถานพยาบาลเห็นสมควรใชยา Rituximab4.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนโรค autoimmune encephalitis โดยมีเกณฑครบทั้ง 2 ขอดังนี้† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2764.3.1 มีอาการทางระบบประสาทนอยกวา 3 เดือน (ความผิดปกติดานความจำ ชัก อาการทางจิตหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง การเคลื่อนไหวของใบหนาหรือแขนขาผิดปกติ) และมี modifiedRankin Scale (mRS) score ตั้งแต 3 ขึ้นไป4.3.2 ตองไมเกิดจากสาเหตุดังตอไปนี้4.3.2.1 มีภาวะติดเชื้อ4.3.2.2 ไดรับยาหรือสารเคมีหรือสารพิษที่ทำใหเกิดอาการทางระบบประสาท4.4 มีการตรวจทางหองปฏิบัติการที่ยืนยันโรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันอยางใดอยางหนึ่ง ไดแก4.4.1 การตรวจเลือดหรือน้ำไขสันหลังเปนผลบวกตอแอนติบอดี้โรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกัน4.4.2 การตรวจภาพถายสมองไดแก ภาพถายคลื่นแมเหล็กไฟฟา (MRI) เขาไดกับสมองอักเสบ หรือการตรวจคลื่นไฟฟาสมองที่พบคลื่นชักหรือคลื่นสมองแบบชา (slow wave) ที่สมองสวน temporal lobe4.4.3 ตรวจพบเซลลในน้ำไขสันหลังมากกวา 5 เซลลตอลูกบาศกมิลลิเมตร หรือมีระดับโปรตีนในน้ำไขสันหลังมากกวา 45 มิลลิกรัมตอเดซิลิตร4.5 ไมตอบสนองตอการรักษามาตรฐาน (ขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้) ไดแก4.5.1 การใหยาในกลุม steroid ปริมาณสูง คือ methylprednisone ขนาด 30 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน หรือ 1000 mg ตอวัน เปนระยะเวลาติดตอกัน 3-5 วัน หรือมีขอหามในการใชยา4.5.2 การไดรับยา IVIG ขนาด 2 กรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมตอการรับไวในโรงพยาบาล 1 ครั้งแบงให 5 วัน4.5.3 การเปลี่ยนถายเลือดและน้ำเหลือง (plasma exchange) 5 รอบการรักษา4.5.4 ไมตอบสนองตอยากดภูมิชนิดอื่น (immunosuppressive drugs) ตามระยะเวลาการรักษาที่กำหนดอยางนอย 1 ชนิด หรือมีขอหามในการใชยา เชน• Azathioprine ขนาด 1-3 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน (6 เดือน)• Mycophenolate ขนาด 1,000-3,000 มิลลิกรัมตอวัน (3 เดือน)• Cyclophosphamide ขนาด 750 มิลลิกรัมตอพื้ นที่ ผิวของรางกายหนวยหนวยเปนตารางเมตร (1 ครั้ง)4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด ††5. ขนาดยาและวิธีการใหยาแนะนำการใหยา Rituximab ใน induction therapy ที่ขนาด 375 มิลลิกรัม/พื้นที่ผิวของรางกายหนวยเปนตารางเมตร สัปดาหละครั้ง เปนจำนวน 4 ครั้ง หรือ 1,000 มิลลิกรัม เปนจำนวน 2 ครั้ง หางกัน 2 สัปดาห และหากจำเปนสามารถใหยาในเดือนที่ 6 จำนวน 1 ครั้งและ/หรือเดือนที่ 12 เพิ่มอีก 1 ครั้ง ในขนาด 1000 มิลลิกรัมสำหรับขนาดยาในผูปวยเด็กใหเปนไปตามความเห็นของผูเชี่ยวชาญทางดานกุมารประสาทวิทยาหมายเหตุ ผูปวยที่จำเปนตองใหอีกครั้ง หมายถึง มีผลการตรวจรางกาย mRS score ตั้งแต 3 ขึ้นไปคำแนะนำเพิ่มเติม การใชยาในครั้งแรกใหเริ่มดวยอัตราเร็ว 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง หากไมเกิดอาการแพยาสามารถเพิ่มอัตราเร็วในการใหยาขึ้นอีก 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง ทุก 30 นาที (อัตราเร็วในการใหยาสูงสุดไมเกิน 400มิลลิกรัมตอชั่วโมง)††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 277 สอบถามอาการของ infusion reaction จากยา Rituximab ทุกครั้งกอนการใหยา กรณีที่มีภาวะinfusion reaction จากยา Rituximab ใหทำการปรับอัตราเร็วในการใหยาหรือหยุดการใหยาชั่วคราวตามเอกสารกำกับยา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1. การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาประเมิน modified Rankin Scale (mRS) (รายละเอียดตามแนบทาย) ที่ 6 และ 12 เดือน กอนใชยาครั้งถัดไป6.2. การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 กอนการใหยา ตองไมมีภาวะติดเชื้อที่ไมสามารถควบคุมได6.2.2 ตรวจ CBC และ LFT กอนการใหยาครั้งแรกและทุกครั้งกอนการใหยาในรอบถัดไป6.2.3 ตรวจ HBsAg, Anti-HBc, Anti-Hepatitis C, CXR, stool exam for parasite กอนการใหยาหากตรวจพบการติดเชื้อเหลานี้จำเปนตองใหการรักษาการติดเชื้อหรือใหยาปองกันกอนเริ่มการรักษาดวยยา Rituximab6.2.4 ระหวางการใหยา Rituximab ใหเฝาระวังสัญญาณชีพ เนื่องจากผูปวยบางรายอาจมีอาการแพยาได7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Rituximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 สถานะของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.2 ผูปวยเกิดอาการขางเคียงจากการใชยา Rituximab จนไมสามารถใชยา Rituximab ตอได7.3 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.4 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)7.5 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย 278คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใช โรคสมองอักเสบจากภูมิคุมกันผิดปกติ (autoimmune encephalitis)modified Rankin Scale (mRS)อางอิง: van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for theassessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19(5):604-607. doi:10.1161/01.str.19.5.604 279แนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใช โรค autoimmune myositis ชนิด necrotizing autoimmune myopathy (NAM)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 กรณีผูปวยอาการรุนแรงมากที่มีภาวะทางเดินหายใจลมเหลว ซึ่งพิจารณาจากการตองการชวยหายใจรวมถึงการมีภาวะแทรกซอนอื่ น ๆ ที่ อาจนำไปสู การเสียชีวิต ขออนุมัติการใชยา Rituximabจากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทยสถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรณีผูปวยอาการรุนแรงปานกลาง ขออนุมัติการใชยา Rituximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.3 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และครั้งตอไปในทุก 6 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1. เปนสถานพยาบาลที่มีคุณสมบัติในการวินิจฉัยและดูแลผูปวยโรคกลามเนื้ออักเสบ necrotizingautoimmune myopathy เชน สามารถตรวจหรือสงตรวจทางพยาธิวิทยาของกลามเนื้อ (musclebiopsy) ตรวจการทำงานของกลามเนื้อดวยไฟฟา (Electromyography หรือ EMG) ตรวจวัดระดับเอมไซมกลามเนื้อ creatinine kinase (CK) การตรวจหรือสงตรวจแอนติบอดี้ของโรคกลามเนื้ออักเสบ(Myositis related antibody) รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 32.2. มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวิทยา หรือกุมารประสาทวิทยาซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลไดรับการอนุมัติในขอ 2.4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Rituximab ในโรคกลามเนื้ ออักเสบ necrotizing autoimmune myopathy โดยมีเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 ผูปวยไมสามารถใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ได ตามกรณีใดกรณีหนึ่งดังตอไปนี้4.2.1 การใชในกรณีสถานการณขาดแคลนยา IVIG ตามเงื่อนไขที่ทางสมาคมประสาทวิทยาเสนอและอนุกรรมการเห็นชอบแลว หรือ4.2.2 ผูปวยไมสามารถใชยา IVIG ตามแนวทางกำกับการใชยาที่กำหนดได หรือ4.2.3 แพทยผูทำการรักษาและผูอำนวยการสถานพยาบาลเห็นสมควรใชยา Rituximab† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2804.3 ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยวาเปนโรคกลามเนื้ออักเสบ necrotizing autoimmune myopathyโดยมีอาการเขาไดกับตัวโรค มีระดับ serum CK สูงกวาปกติ และมีผลตรวจทางพยาธิวิทยาของกลามเนื้อหรือผลการตรวจแอนติบอดีที่เขาไดกับโรค4.4 ผู  ป วยไม ตอบสนองหรื อมี ข อห ามในการให high dose steroid และ/หรื อยากดภู มิ ชนิ ดอื่น(immunosuppressive drugs) โดยเปนไปตามเกณฑขอ 4.5.1 หรือ 4.5.2 ขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้4.4.1 กรณีผูปวยอาการรุนแรงมากที่มีภาวะทางเดินหายใจลมเหลว โดยเปนไปตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง อยางนอย 1 ขอa) กรณีมีอาการรุนแรงมากซึ่งพิจารณาจากการที่ผูปวยมีกลามเนื้อชวยหายใจออนแรงตองใชเครื่องชวยหายใจ (ทั้งชนิด invasive หรือ non-invasive) และไมตอบสนองตอการรักษาเมื่อไดรับยา high dose steroid หรือ IVIG แลวไมสามารถหยาเครื่องชวยหายใจหรือหยุดการใชเครื่องชวยหายใจได ภายใน 2 สัปดาหหลังเริ่มยาb) ผูปวยมีขอหามในการใชยา Prednisolone ไดแก มีภาวะน้ำตาลสูงที่ไมสามารถควบคุมไดหรือ กระดูกพรุนอยางรุนแรง หรือภาวะ avascular necrosis หรือ ภาวะตอหินจากยา หรือความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมอื่นที่สงผลตอภาวะทุพพลภาพ หรือขอหามในการใชยากดภูมิชนิดอื่น(immunosuppressive drugs) เชน Azathioprine ไดแก มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ(agranulocytosis) หรื อเกิ ดมี ภาวะพิ ษต อตั บ (liver toxicity) หรื อตรวจพบภาวะขาดthiopurine S-methyltransferase อยางสมบูรณ หรือ มีอาการแพยา4.4.2 กรณีผูปวยอาการรุนแรงปานกลาง โดยเปนไปตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง อยางนอย 1 ขอa) กรณีผูปวยอาการรุนแรงปานกลาง กลาวคือ มีปญหาเรื่องการกลืนลำบากตองใสสายยางใหอาหาร หรือมีอาการออนแรงของแขนหรือขา โดยมี mRC grade นอยกวาหรือเทากับ4 และไม ตอบสนองต อการรั กษาเมื่ อได รั บยา Prednisolone ขนาดที่ เหมาะสม(0.50-1 มิ ลลิ กรั มต อกิ โลกรั มต อวั น) และ/หรื อ ยา Immunosuppressive เชนAzathioprine (2-3 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวัน) หรือ Methotrexate (7.5-25 มิลลิกรัมตอสัปดาห) เปนเวลาอยางนอย 3 เดือน แลวอาการกลามเนื้อออนแรงไมดีขึ้นb) ผูปวยมีขอหามในการใชยา Prednisolone ไดแก มีภาวะน้ำตาลสูงที่ไมสามารถควบคุมไดหรือ กระดูกพรุนอยางรุนแรง หรือภาวะ avascular necrosis หรือ ภาวะตอหินจากยา หรือความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมอื่นที่สงผลตอภาวะทุพพลภาพ หรือขอหามในการใชยากดภูมิชนิดอื่น (Immunosuppressive drugs) เชน Azathioprine ไดแก มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (agranulocytosis) หรือเกิดมีภาวะพิษตอตับ (liver toxicity) หรือตรวจพบภาวะขาดthiopurine S-methyltransferase อยางสมบูรณ หรือมีอาการแพยา4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ตามที่กำหนด ††5. ขนาดยาและวิธีการใหยาแนะนำการใหยา Rituximab โดยมีขนาดยาและวิธีการใหยา ดังนี้5.1. กรณีการใชสำหรับ induction therapy ตามขอใดขอหนึ่ง5.1.1. ใหยา Rituximab ในขนาด 750 มิลลิกรัม/พื้ นที่ ผิวของรางกายหนวยเปนตารางเมตรแตไมเกิน 1,000 มิลลิกรัม หางกัน 2 สัปดาห หรือ††โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2815.1.2. ใหยา Rituximab ในขนาด 375 มิลลิกรัม/พื้ นที่ ผิวของรางกายหนวยเปนตารางเมตรสัปดาหละครั้ง ติดตอกันเปน ระยะเวลา 4 สัปดาห5.2. กรณีการใชสำหรับ maintenance therapyใหยา Rituximab ในขนาด 500-1,000 มิลลิกรัม/ครั้ง ทางหลอดเลือดดำทุก 6 เดือนคำแนะนำเพิ่มเติม การใชยาในครั้งแรกใหเริ่มดวยอัตราเร็ว 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง หากไมเกิดอาการแพยาสามารถเพิ่มอัตราเร็วในการใหยาขึ้นอีก 50 มิลลิกรัมตอชั่วโมง ทุก 30 นาที (อัตราเร็วในการใหยาสูงสุดไมเกิน400 มิลลิกรัมตอชั่วโมง) สอบถามอาการของ infusion reaction จากยา Rituximab ทุกครั้งกอนการใหยา กรณีที่มีภาวะinfusion reaction จากยา Rituximab ใหทำการปรับอัตราเร็วในการใหยาหรือหยุดการใหยาชั่วคราวตามตามเอกสารกำกับยา6. การประเมินระหวางการรักษา6.1. การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาประเมินจากอาการทางคลินิกของผู ปวยแตละราย รวมกับการประเมินโดยใช MedicalResearch Council (mRC) grade for Muscle Strength (รายละเอียดตามแนบทาย) และการตรวจวัดระดับ serum CK6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 กอนการใหยา ตองไมมีภาวะติดเชื้อที่ไมสามารถควบคุมได6.2.2 ตรวจ CBC และ LFT กอนการใหยาครั้งแรกและทุกครั้งกอนการใหยาในรอบถัดไป6.2.5 ตรวจ HBsAg, Anti-HBc, Anti-Hepatitis C, CXR, stool exam for parasite กอนการใหยาหากตรวจพบการติดเชื้อเหลานี้จำเปนตองใหการรักษาการติดเชื้อหรือใหยาปองกันกอนเริ่มการรักษาดวยยา Rituximab6.2.3 ระหวางการใหยา Rituximab ใหเฝาระวังสัญญาณชีพ เนื่องจากผูปวยบางรายอาจมีอาการแพยาได7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Rituximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 สถานะของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.2 ผูปวยเกิดอาการขางเคียงจากการใชยา Rituximab จนไมสามารถใชยา Rituximab ตอได7.3 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.4 ตั้งครรภ (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด)7.5 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)7.6 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย7.7 พิจารณาไมใหยาตอเนื่อง (maintenance dose) ในกรณีดังตอไปนี้7.7.1 ผูปวยไมมีอาการออนแรงแลวและคา serum CK กลับมาเปนปกติ7.7.2 ผู ปวยไมไดประโยชนจากการใชยาไดแก อาการออนแรงไมดีขึ้ นหลังไดรับยาในชวงmaintenance dose อยางตอเนื่อง 2 รอบการรักษา 282คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Rituximabขอบงใช โรค autoimmune myositis ชนิด necrotizing autoimmune myopathy (NAM)medical Research Council (mRC) grade for Muscle Strength 283แนวทางกำกับการใชยา Antithymocyte globulin ชนิด rabbitขอบงใชภาวะเลือดจางเหตุไขกระดูกฝอ ชนิดรุนแรง (severe aplastic anaemia)1. ระบบอนุมัติการใชยาในการใหยาครั้งแรก ใหขออนุมัติการใชยา Antithymocyte globulin ชนิด rabbit (ATG) จากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษา กับหนวยงานสิทธิประโยชน กรณีประสงคจะใหยาซ้ำอีก 1 ครั้ง ใหขออนุมัติการใชยาและลงทะเบียนกอนการรักษา (pre-authorization)2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดย2.1 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา2.2 สามารถใหเลือดและเกล็ดเลือด3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคเลือด หรือสาขากุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรืออนุสาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา ATG ในภาวะเลือดจางเหตุไขกระดูกฝอ ชนิดรุนแรง (severe aplastic anaemia) โดยมีเกณฑนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ผูปวยไมมีภาวะ active infection4.3 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนภาวะเลือดจางเหตุไขกระดูกฝอ ชนิดรุนแรง โดยมีเกณฑการวินิจฉัยครบทุกขอดังตอไปนี้4.3.1 ตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก (bone marrow biopsy) พบ1) Cellularity นอยกวารอยละ 25 ของคาปรกติ หรือ2) Cellularity นอยกวารอยละ 50 ของคาปรกติ โดยมีเซลลสรางเม็ดเลือด (hematopoieticcells) นอยกวารอยละ 30 รวมกับมีผลการตรวจเปนไปตามเกณฑตอไปนี้อยางนอย 2 ขอ2.1) Absolute reticulocyte count น  อ ย ก ว  า 4 0 ,000 /μL ห รื อ correctedreticulocyte count นอยกวา 1%2.2) Absolute neutrophil count นอยกวา 500 /μL2.3) จำนวนเกล็ดเลือด (platelet count) นอยกวา 20,000 /μL4.3.2 ไมพบสาเหตุอื่นที่ทำใหเกิดภาวะพรองเม็ดเลือดทุกชนิด (pancytopenia) เชน มะเร็งเม็ ดเลื อดขาวชนิ ดเฉี ยบพลั น (acute leukemia), myelodysplastic syndromes, โรคhemophagocytic syndromes ที่ เกิดจากเชื้ อไวรัส (virus-associated hemophagocyticsyndrome: VAHS) เปนตน† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2844.4 อาจพิจารณาใหยา ATG ซ้ำไดอีกไมเกิน 1 ครั้ง โดยตองประเมินหลังใหยาครั้งแรกอยางนอย12 สัปดาห และมีผลเปนไปตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังนี้4.4.1 ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษา4.4.2 ผูปวยกลับเปนซ้ำ4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย1††5. ขนาดยาที่แนะนำ*ขนาดยาที่แนะนำ ATG ชนิด rabbit แตกตางตามชื่อการคา ในที่นี้ระบุเฉพาะที่มีจำหนาย ดังนี้5.1 Thymoglobuline® ขนาดยาวั นละ 2.5 – 3.5 มิ ลลิ กรั มต อน้ ำหนั กตั ว 1 กิ โลกรั ม ด วยวิ ธีIV infusion เปนเวลา 12 – 18 ชั่วโมง ติดตอกัน 5 วัน ทั้งนี้กอนใหยาควรทดสอบการแพหรือแอนาฟแล็กซิส โดยใหยาประมาณ 2.5 mg ใน normal saline 100 ml ดวยวิธี IV infusionเปนเวลา 1 ชั่วโมง หากแพยารุนแรงหรือเกิดแอนาฟแล็กซิสใหหยุดยา5.2 ATG-Fresenius® ขนาดยาวันละ 5.0 – 7.5 มิลลิกรัมตอน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ดวยวิธี IV infusionเปนเวลาอยางนอย 4 ชั่วโมง ติดตอกัน 5-7 วัน ทั้งนี้ การใหยา 30 นาทีแรก ใหหยดยาชา ๆ แลวปรับเปนปรกติถาไมพบอาการผิดปรกติ (เชน ปฏิกิริยาแอนาฟแล็กซิส) และติดตามผูปวยอยางใกลชิดใน 3 วันแรกของการใหยา5.3 ใหใช ATG รวมกับ cyclosporine ในการรักษา severe aplastic anaemia เนื่องจากใหผลการรักษาเหนือกวาใหยาเดี่ยว ยกเวนมีเงื่อนไขทางการแพทยที่ไมสามารถใชยา cyclosporine ได*ทั้งนี้ ไดพิจารณาขนาดยาดังกลาวตามหลักฐานการวิจัยทางคลินิกที่เชื่อถือไดของแตละผลิตภัณฑแลว6. ระยะเวลาในการรักษาและเกณฑการหยุดยาเกณฑการหยุดยา มีดังนี้6.1 โดยทั่ วไปหยุ ดยาเมื่ อให ยาครบ 1 ครั้ ง กล าวคื อ Thymoglobuline® 5 วั น หรื อ ATG-Fresenius® 5-7 วัน6.2 ผูปวยแพยารุนแรงหรือเกิดแอนาฟแล็กซิส6.3 ผูปวยที่ไดรับการรักษาดวย ATG ตามเกณฑขอ 4 แลว 2 ครั้ง แลวยังไมตอบสนอง ใหพิจารณาการรักษาดวยวิธีการอื่นแทน†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 285แนวทางกำกับการใชยา Deferasiroxขอบงใช ธาลัสซีเมีย (transfusion dependence)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Deferasirox จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล กอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่ใชยากับผูปวย และทุกๆ 12 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนสถานพยาบาลที่สามารถดูแลผูปวยธาลัสซีเมียแบบองครวมอยางตอเนื่องทั้งการสงเสริม ปองกันวินิจฉัย บำบัดรักษา และฟนฟูสภาพ2.2 สามารถวินิจฉัย และ ตรวจหรือสงตรวจทางหองปฏิบัติการตางๆ ที่เกี่ยวของกับภาวะเหล็กเกิน2.3 เปนสถานพยาบาลที่มีบุคลากรทางการแพทยที่พรอมจะรวมดูแลรักษาตามที่ระบุไวในขอ 33. คุณสมบัติของบุคลากรทางการแพทยผูทำการรักษาแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา ในสาขาโลหิตวิทยา หรือ สาขาอายุรศาสตรโรคเลือดหรือ สาขากุมารเวชศาสตรโรคเลือด หรือ อนุสาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็กกรณีไมมีแพทยเฉพาะทางขางตน ผูอำนวยการสามารถแตงตั้งอายุรแพทยหรือกุมารแพทยที่มีประสบการณในการดูแลผูปวยธาลัสซีเมียอยางนอย 1 ป ใหเปนผูรักษาแทนได4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Deferasirox ในโรคธาลัสซีเมีย โดยมีคุณสมบัติครบตามเกณฑครบทุกขอ ดังนี้4.1 เปนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคธาลัสซีเมีย และอยูในระบบทะเบียนตามขอ 1.1 หรือใหดำเนินการลงทะเบียนสำหรับการใชยาตอเนื่อง4.2 มีการตรวจการมองเห็น การไดยิน การทำงานของไต และการทำงานของตับ เพื่อเปนคาพื้นฐานในการติดตามความปลอดภัยจากการใชยา Deferasirox4.3 ใหการรักษาโรคธาลัสซีเมียดวย Deferasirox ในกรณีดังตอไปนี้4.3.1 กรณีผูปวยอายุ 2-6 ป1) ใชเปนยาลำดับแรกในผูปวยธาลัสซีเมียชนิดพึ่งพาเลือด* ที่มีขอใดขอหนึ่งตอไปนี้1.1) serum ferritin มากกวา 1000 ng/mL ติดตอกันอยางนอย 2 ครั้ง โดยวัดหางกันอยางนอย1 เดือน หรือ1.2) Liver Iron Concentration (LIC) จากการผาตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) หรือ MRI เกิน 7 mg ตอกรัมของน้ำหนักเนื้อตับแหง* การพึ่งพาเลือด (transfusion dependence) หมายถึง ขอใดขอหนึ่งตอไปนี้ก) ไดรับ hypertransfusion มามากกวา 1 ป หรือข) ไดรับเลือด (transfusion) มาแลวมากกวา 10 ครั้ง2) เมื่อผูปวยที่ไดรับยา Deferasirox มีอายุครบ 6 ป ใหเปลี่ยนไปใชยา deferiprone แทน 2864.3.2 กรณีอายุมากกวา 6 ปใชเปนยาลำดับถัดไปในผูปวยธาลัสซีเมียชนิดพึ่งพาเลือด ที่ไมสามารถใชยา deferiprone ไดเนื่องจาก สาเหตุขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้1) ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคจาก deferiprone ตามขอใดขอหนึ่งดังนี้1.1) มีอาการแพยาที่แสดงดวย systemic allergic reaction รุนแรงที่ไดรับการยืนยันแลว1.2) มีการเพิ่มขึ้นของ ALT และ/หรือ AST มากกวา 2.5 เทาของ upper limit ของคาปกติ1.3) มีภาวะ neutropenia (absolute neutrophil count < 1,000/μL) และเกิดซ้ำอีกหลังจากไดรับ การ rechallenge1.4) มีภาวะ severe neutropenia (absolute neutrophil count < 500/μL)1.5) มี severe arthropathy ไดแก ยังคงมีอาการปวดรุนแรงหลังจากไดยาแกปวดอยางเต็มที่แลวหรือรบกวนการทำกิจวัตรประจำวันอยางชัดเจน (disturbance of daily life activity and/ordysfunction) จนตองหยุดยา และเกิดซ้ำอีกหลังจากไดรับการ rechallenge1.6) มี ภาวะ intolerance ตอการให ยา deferiprone โดยมี ผลข างเคี ยงจากการใชยา deferiprone ที่มีความรุนแรง grade 2 ตาม CTCAE เชน คลื่นไส อาเจียน ทองเสียเปนตน และเกิดซ้ำอีกหลังจากไดรับการ rechallenge ยกเวน ความรุนแรงตั้งแตgrade 3 ขึ้นไปไมตอง rechallengeหมายเหตุ: ทุกขอขางตนตองผานการประเมินและยืนยันโดยระบบ Adverse DrugReactions ของสถานพยาบาลแลว(CTCAE = Common Terminology Criteria for Adverse Events)2) ผูปวยที่ลมเหลวจากการใช deferiprone ตามเกณฑทุกขอดังตอไปนี้2.1) มีการใชยา deferiprone ในขนาดสูงสุดที่ผูปวยสามารถทนได หรือถึงระดับ 100mg/kg/day2.2) มีระดับ serum ferritin > 2500 ng/mL โดย2.2.1) ระดับ serum ferritin ไมลดลงหรือเพิ่มขึ้นหลังรับยาไปแลวเปนเวลา 1 ป หรือ2.2.2) ระดับ serum ferritin ลดลงไมถึง 15% จากคาเริ่ มตนหลังรับยาไปแลวเปนเวลา 2 ปหมายเหตุ: ผูปวยที่ถือวาลมเหลวจากการใช deferiprone จะตองผานการประเมินวาใหความรวมมือในการใชยาแลว4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด0†5. ขนาดยาที่แนะนำใหยา Deferasirox รูปแบบรับประทาน ตามขนาดที่แนะนำ ดังนี้ขนาดยาเริ่มตน 20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน สามารถปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นครั้งละ 5-10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ทุก 3-6 เดือนขนาดยาสูงสุด 40 mg/kg/day† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2876. การประเมินผลการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษาพิจารณาปริมาณธาตุเหล็กในรางกายจาก serum ferritin ทุก 3 เดือน6.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ติดตามอาการแพที่อาจเกิดขึ้นในผูปวย6.2.2 ติดตามการทำงานของตับและไตในสัปดาหที่ 1 และ 3 หลังจากไดรับยาหรือเพิ่ มขนาดยาจากนั้นตรวจทุก 3 เดือน6.2.3 ตรวจการมองเห็นของผูปวยที่คาเริ่มตน (baseline) และจากนั้นทุก 12 เดือน6.2.4 ตรวจการไดยินของผูปวยที่คาเริ่มตน (baseline) และจากนั้นทุก 12 เดือน7. เกณฑการหยุดยา7.1 ระดับ serum ferritin ลดเหลือต่ำกวา 500 ng/ml ใหพิจารณาลดขนาดยา และหยุดยาหากระดับ serum ferritinลดเหลือต่ำกวา 300 ng/mL และสามารถเริ่มใชยา Deferasirox ไดใหมหาก serum ferritin มากกวา 500 ng/mL7.2 เกิดอาการไมพึงประสงคจากยาขอใดขอหนึ่ง ดังนี้7.2.1 การทำงานของไตผิดปกติ (คา Cr > 2 mg/dL)7.2.2 มีปญหาการมองเห็นซึ่งเกิดจากยา7.2.3 มีปญหาการไดยินซึ่งเกิดจากยา7.3 ไมตอบสนองตอการรักษาโดยเปนไปตามเกณฑทุกขอ ดังนี้7.3.1 มีการใชยา Deferasirox ในขนาดสูงสุดที่ผูปวยสามารถทนได หรือถึงระดับ 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน7.3.2 มีระดับ serum ferritin > 2500 ng/mL โดย1) ระดับ serum ferritin ไมลดลงหรือเพิ่มขึ้นหลังรับยาไปแลวเปนเวลา 1 ป หรือ2) ระดับ serum ferritin ลดลงไมถึง 15% จากคาเริ่มตนหลังรับยาไปแลวเปนเวลา 2 ปหมายเหตุ: ผูปวยที่ถือวาลมเหลวจากการใช Deferasirox จะตองผานการประเมินวาใหความรวมมือในการใชยาแลว 288แนวทางกำกับการใชยา Epoetin alfa/beta (Epoetin alpha/beta: EPO)ขอบงใช ภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไมพบสาเหตุอื่นที่รักษาได1. ระบบอนุมัติการใชยาระบบการอนุมัติการใชยา Epoetin (EPO) ดำเนินการเปน 2 ขั้นตอน ขั้นตอนแรก เปน pre-authorization หากหนวยงานสิทธิประโยชนนั้นมีระบบควบคุมอยูแลวใหดำเนินงานตามขั้นตอนของหนวยงานสิทธิประโยชน หากยังไมมีระบบควบคุมใหดำเนินการอนุมัติไดภายในโรงพยาบาล โดยใหโรงพยาบาลนั้นตั้งคณะกรรมการตรวจสอบความถูกตองของแนวทางการใชยาและอนุมัติการใชยา แลวเขาสูขั้นตอนที่ 2 เปน post-authorization ในระบบสวนกลาง(หมายถึงมีคณะกรรมการตรวจสอบจากหนวยงานสิทธิประโยชนติดตามการใชยา) ภายหลังจากมีการใชยาแลวสำหรับสถานพยาบาลอื่นที่ไมใชโรงพยาบาล ใหอนุมัติดวยระบบ pre-authorization ดวยหนวยงานสิทธิประโยชนเทานั้น2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 เปนโรงพยาบาลที่มีแพทยและพยาบาลที่ไดรับการฝกอบรมการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรัง สำหรับกรณีที่โรงพยาบาลมีหนวยไตเทียม หนวยไตเทียมของโรงพยาบาลนั้นตองไดรับการรับรองจากแพทยสภา2.2 เปนสถานพยาบาลที่ มีเครื่องฟอกเลือดดวยเครื่ องไตเทียม โดยสถานพยาบาลนั้ นจะตองผานการรับรองจากแพทยสภา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคไต หรืออนุสาขาอายุรศาสตรโรคไต ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตร หรืออายุรศาสตรที่ไดรับมอบหมายจากแพทยผูเชี่ยวชาญทางดานโรคไต หรือที่ผูอำนวยการโรงพยาบาลมอบหมาย ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาการใช Epoetin ในภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไมพบสาเหตุอื่นที่รักษาได มีขอกำหนดดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) †4.2 เกณฑการวินิจฉัยภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไมพบสาเหตุอื่นที่รักษาไดผูปวยไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะเลือดจากโรคไตเรื้อรังที่ไมพบสาเหตุอื่นที่รักษาได ตามเกณฑดังตอไปนี้กรณีที่ 1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 (Chronic kidney disease stage 5) ไดแก1). ระยะเริ่มใหยา (Initial Phase)ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ที่ไมเคยไดรับยา EPO มากอน ตองมีคุณสมบัติ ครบถวนทั้งสามขอดังนี้1.1). ตองตรวจพบสิ่งเหลานี้ทุกขอในผูปวยกอนการรักษาดวยยา EPO• มีคา Hb ที่ตรวจไดนอยกวา 10 g/dL หรือมีคา Hct นอยกวา 30 %• ผูปวยเปนโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 (มีคา GFR นอยกวา 15 ml/min/1.73 m2 หรือend-stage renal disease)‡† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ‡ KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006. 289• มีคา Serum ferritin มากกวา 100 ng/mL• มีคา TSAT มากกวาหรือเทากับ 20%1.2). ตองตรวจไมพบสิ่งเหลานี้ทุกขอในผูปวยกอนการรักษาดวยยา EPO• ผูปวยกำลังมีภาวะเลือดออก (active bleeding)• ผูปวยมีลักษณะทางคลินิก หรือ ผลการตรวจทางปฏิบัติการโลหิตวิทยาพื้นฐาน ที่เขาไดกับกลุมโรค• EPO- resistant bone marrow disease ได แก aplastic anemia, myelodysplasticsyndrome, myelofibrosis, myelopthisic anemia หรือ ผูที่ไดรับการวินิจฉัยแลววามีภาวะ pure red cell aplasia (PRCA)• ผูปวยมีภาวะ megaloblastic anemia ซึ่งมีหลักฐานนาเชื่อไดวาเกิดจากการขาดโฟเลต หรือ วิตามินบี 121.3). ถามีโรครวม (co-morbid disease) ที่ทำใหเกิดภาวะเลือดจาง (anemia) ก็ตองไดรับการรักษาโรคนั้นรวมไปดวย เชน ถาตรวจพบ Stool occult blood ใหผลบวก (Positive)ตองมีการดำเนินการรักษา2). ระยะการรักษาตอเนื่องเพื่อควบคุมภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรัง (Maintenance phase)การพิจารณาสั่งใช EPO ตอเนื่องแกผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 เพื่อควบคุมภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรัง(maintenance phase) ผูปวยตองมีคุณสมบัติครบถวนทั้งสามขอดังนี้2.1). ตองตรวจพบสิ่งเหลานี้ทุกขอในผูปวยกอนการขอเบิกยา EPO คราวตอไป• ผูปวยเคยไดรับการอนุมัติใหใชยา EPO แลว• ในกรณีที่มีการทำ dialysis แลว ตองมีการแสดงคา Kt/V ภายในชวงเวลาไมเกิน 3เดือน (กอนวันยื่นขอเบิกยา) โดยคา Kt/V ที่ไดควรเปนดังนี้- ควรมีคา Kt/V ไมนอยกวา 1.8/ครั้ง สำหรับผูที่ทำ Hemodialysis 2 ครั้ง/สัปดาห หรือ- ควรมีคา Kt/V ไมนอยกวา 1.2/ครั้ง สำหรับผูที่ทำ Hemodialysis 3 ครั้ง/สัปดาห หรือ- ควรมีคา Kt/V ไมนอยกวา 1.7/สัปดาห สำหรับผูที่ทำ Continuous AmbulatoryPeritoneal Dialysis (CAPD)• ตองมีการแสดงคา Serum ferritin ภายในชวงเวลาไมเกิน 6 เดือน โดยคา Serumferritin ควรมากกวา 100 ng/mL• ตองมีการแสดงคา TSAT ภายในชวงเวลาไมเกิน 6 เดือน โดยคา TSAT ควรมากกวาหรือเทากับ 20%2.2). ตองตรวจไมพบสิ่งเหลานี้ในผูปวยกอนการขอเบิกยา EPO คราวตอไป• ผูปวยมีลักษณะทางคลินิก หรือ ผลการตรวจทางปฏิบัติการโลหิตวิทยาพื้นฐาน ที่เขาไดกับกลุมโรค EPO-resistant bone marrow disease ไดแก aplastic anemia,myelodysplastic syndrome,myelofibrosis, myelopthisic anemia หรือ ผู ที่ไดรับการวินิจฉัยแลววามีภาวะ PRCA2.3). ถามีโรครวม (co-morbid disease) ที่ทำใหเกิดภาวะเลือดจาง (anemia) ก็ตองไดรับการรักษาโรคนั้นรวมไปดวย 290กรณีที่ 2 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (Chronic kidney disease stage 4) ไดแก1). ระยะเริ่มใหยา (Initial Phase)ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 ที่ไมเคยไดรับยา EPO มากอน ตองมีคุณสมบัติครบถวนทั้งสามขอดังนี้1.1). ตองตรวจพบสิ่งเหลานี้ทุกขอในผูปวยกอนการรักษาดวยยา EPO• มีคา Hemoglobin (Hb) ที่ตรวจไดนอยกวา 10 g/dL หรือมีคา Hematocrit (Hct)นอยกวา 30 %• ผูปวยเปนโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (มีคา GFR เทากับ 15-30 mL/min/1.73 m2)• มีคา Serum ferritin มากกวา 100 ng/mL• มีคา TSAT มากกวาหรือเทากับ 20%1.2). ตองตรวจไมพบสิ่งเหลานี้ทุกขอในผูปวยกอนการรักษาดวยยา EPO• ผูปวยกำลังมีภาวะเลือดออก (active bleeding)• ผูปวยมีลักษณะทางคลินิก หรือ ผลการตรวจทางปฏิบัติการโลหิตวิทยาพื้นฐาน ที่เขาไดกับกลุมโรค• EPO-resistant bone marrow disease ได แก aplastic anemia, myelodysplasticsyndrome, myelofibrosis, myelopthisic anemia หรือ ผูที่ไดรับการวินิจฉัยแลววามีภาวะ PRCA• ผูปวยมีภาวะ megaloblastic anemia ซึ่งมีหลักฐานนาเชื่อไดวาเกิดจากการขาดโฟเลต หรือวิตามินบี 121.3). ถามีโรครวม (co-morbid disease) ที่ทำใหเกิดภาวะเลือดจาง (anemia) ก็ตองไดรับการรั กษาโรคนั้ นร วมไปด วย เช น ถ าตรวจพบ Stool occult blood ให ผลบวก(Positive) ตองมีการดำเนินการรักษา2). ระยะการรักษาตอเนื่องเพื่อควบคุมภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรัง (Maintenance phase)การพิจารณาสั่งใชยา EPO ตอเนื่องแกผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 เพื่อควบคุมภาวะเลือดจางจากโรคไตเรื้อรัง (maintenance phase) ผูปวยตองมีคุณสมบัติครบถวนทั้งสามขอดังนี้2.1). ตองตรวจพบสิ่งเหลานี้ทุกขอในผูปวยกอนการขอเบิกยา EPO คราวตอไป• ผูปวยเคยไดรับการอนุมัติใหใชยา EPO แลว• ตองมีการแสดงคา Serum ferritin ภายในชวงเวลาไมเกิน 6 เดือน โดยคา Serumferritin ควรมากกวา 100 ng/mL• ตองมีการแสดงคา TSAT ภายในชวงเวลาไมเกิน 6 เดือน โดยคา TSAT ควรมากกวาหรือเทากับ 20%2.2). ตองตรวจไมพบสิ่งเหลานี้ในผูปวยกอนการขอเบิกยา EPO คราวตอไป• ผูปวยมีลักษณะทางคลินิก หรือผลการตรวจทางปฏิบัติการโลหิตวิทยาพื้นฐาน ที่เขาไดกับกลุมโรค EPO-resistant bone marrow disease ไดแก aplastic anemia,myelodysplastic syndrome, myelofibrosis, myelopthisic anemia หรือผู ที่ไดรับการวินิจฉัยแลววามีภาวะ PRCA2.3). ถามีโรครวม (co-morbid disease) ที่ทำใหเกิดภาวะเลือดจาง (anemia) ก็ตองไดรับการรักษาโรคนั้นรวมไปดวย 2914.3 ใหหยุดใชยา EPO ในผูปวยที่เกิดภาวะ PRCA หลังไดรับยา EPO4.4 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย†2§†§โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 292แนวทางกำกับการใชยา Carglumic acidเงื่อนไข 1. ใชสำหรับผูปวย N-acetylglutamate synthase (NAGS) deficiency ที่มีภาวะ hyperammonemiaทั้งใน acute hyperammonemia และ maintenance for chronic hyperammonemia2. ใชสำหรับผูปวยที่มีภาวะ acute hyperammonemia crisis ที่สงสัยวาเปน organic acidemiaชนิด propionic acidemia (PA) และ methylmalonic acidemia (MMA)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1. กรณีเงื่อนไข N-acetylglutamate synthase (NAGS) deficiency ที่มีภาวะ acute hyperammonemiaและกรณี เงื่ อนไขภาวะ acute hyperammonemia crisis ที่ สงสั ยว าเป น organic acidemia ชนิดpropionic acidemia (PA) และ methylmalonic acidemia (MMA)1.1.1 ขออนุมัติการใชยา Carglumic acid จากหนวยงานสิทธิประโยชนหลังการรักษา (post-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยหลังทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย (อนุมัติใหใชเปนเวลาตอเนื่องกันไมเกิน 7 วัน/ครั้งที่มีการขออนุมัติใชยา)1.2. กรณีเงื่อนไข NAGS deficiency ที่มีภาวะ chronic hyperammonemia และจำเปนตองใชยาในระยะตอเนื่อง (maintenance for chronic hyperammonemia)1.2.1 ขออนุมัติการใชยา Carglumic acid จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งตอไปทุก ๆ 6-12 เดือน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1. สถานพยาบาลหลัก หมายถึง สถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ2.1.1 เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3.1 โดยใหสถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคตอหนวยงานสิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย2.1.2 เปนสถานพยาบาลที่สามารถตรวจ plasma/serum ammonia level ไดในหองปฏิบัติการของสถานพยาบาลได2.1.3 มีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา2.1.4 มีหอผูปวยทารกแรกเกิดวิกฤต และ/หรือ หอผูปวยเด็กวิกฤต2.2. สถานพยาบาลสมทบ หมายถึง สถานพยาบาลที่รับสงตอ หรือดูแลผูปวยรวมกับสถานพยาบาลหลัก คือ2.2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3.2 โดยใหสถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคตอหนวยงานสิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย2.2.2 เปนสถานพยาบาลที่สามารถตรวจ plasma/serum ammonia level ไดในหองปฏิบัติการของสถานพยาบาล2.2.3 มีหอผูปวยทารกแรกเกิดวิกฤต และ/หรือหอผูปวยเด็กวิกฤต 2933. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1. แพทยผูทำการรักษาหลัก เปนกุมารแพทยหรืออายุรแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาหรือราชวิทยาลัยในอนุสาขาเวชพันธุศาสตร ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2.13.2. แพทยผูทำการรักษาสมทบ ไดแก กุมารแพทย ในสถานพยาบาลสมทบที่ไดรับการแตงตั้งจากผูอำนวยการโรงพยาบาลใหเปนผูดูแลผูปวย ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2.24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา โดยตองมีครบทุกขอดังตอไปนี้4.1. ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)0†4.2. ผูปวยตองเขาไดกับเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.2.1 กรณีเงื่อนไข NAGS deficiency4.2.1.1 ภาวะ acute hyperammonemia ตามเกณฑดังตอไปนี้ครบทุกขอ(1) ผูปวยที่สงสัยกลุมโรค urea cycle disorders และยังมีโอกาสเปนโรค NAGSdeficiency(2) ผล plasma/serum ammonia level >250 μmol/l4.2.1.2 ภาวะ maintenance for chronic hyperammonemia ตามเกณฑดังตอไปนี้ครบทุกขอ(1) ไดรับการตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรค NAGS deficiency ดวยการตรวจหาการกลายพันธุของยีน NAGS หรือตรวจวัดระดับ liver NAGS enzyme activity(2) ไดรับการรักษาดวย ammonia scavenger agents แลวระดับ plasma/serumammonia level ยังคง >80 μmol/l4.2.2 กรณีเงื่อนไขภาวะ acute hyperammonemia crisis ที่สงสัยวาเปน organic acidemia ชนิดPA และ MMA ตามเกณฑดังตอไปนี้ครบทุกขอ(1) ผูปวยที่สงสัยกลุมโรค organic acidemia ชนิด PA และ MMA(2) ผล plasma/serum ammonia level >250 μmol/l4.3 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด1††5. ขนาดยาและวิธีการใชยา5.1. กรณีเงื่อนไข NAGS deficiency ที่มีภาวะ acute hyperammonemia และ กรณีเงื่อนไขภาวะacute hyperammonemia crisis ที่สงสัยวาเปน organic acidemia ชนิด PA และ MMA• ใชยา Carglumic acid ขนาด 100-250 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงรับประทาน 2-4 ครั้งตอวัน5.2. กรณีเงื่อนไข NAGS deficiency ที่มีภาวะ maintenance for chronic hyperammonemia• ใชยา Carglumic acid ขนาด 10-100 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงรับประทาน 2-4 ครั้งตอวัน† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ (2) 2946. การติดตามและประเมินผลการรักษา6.1. การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ผูที่ตอบสนองตอการรักษา (responder) หมายถึงตามเกณฑดังนี้6.1.1 กรณีเงื่อนไข NAGS deficiency ที่มีภาวะ acute hyperammonemia และกรณีเงื่อนไขภาวะacute hyperammonemia crisis ที่สงสัยวาเปน organic acidemia ชนิด PA และ MMA• ระดับ plasma ammonia level ลดลงอยูในเกณฑปกติตามชวงอายุหมายเหตุ หากไมตอบสนอง ใหพิจารณาการรักษาวิธีอื่นรวมดวย เชน การทำ dialysis6.1.2 กรณีเงื่อนไข NAGS deficiency ที่มีภาวะ maintenance for chronic hyperammonemia• ระดับ plasma/serum ammonia level ลดลงอยูในเกณฑปกติตามชวงอายุ6.2. การประเมินดานความปลอดภัยกรณีเงื่อนไข NAGS deficiency ที่มีภาวะ maintenance for chronic hyperammonemia• ตรวจ/ติดตาม CBC ทุก 3-6 เดือน6.3. ใหทำการประเมินผลการรักษาทุก 6-12 เดือน6.4. การเริ่ มใหยาครั้ งแรก ตองสั่ งโดยแพทยผู ทำการรักษาหลักที่ ลงทะเบียนใหผู ปวย และในสถานพยาบาลของแพทยผูทำการรักษาหลัก และสำหรับการสั่งยาครั้งถัดไปสามารถทำการสั่งยาโดยแพทยผูทำการรักษาสมทบได6.5. ผูปวยทุกรายตองไดรับการตรวจประเมินโดยแพทยผูทำการรักษาหลักเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก6 เดือน กอนที่จะสั่งยารอบตอไป7. เกณฑการหยุดยาใหพิจารณาหยุดยาเมื่อผูปวยมีลักษณะที่เขาไดกับเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1. ผูปวยมีภาวะแทรกซอนจากยาซึ่งอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต7.2. ผูปวยเกิดอาการไมพึงประสงครุนแรงจนไมสามารถใชยาตอได7.3. ผูปวยไมใหความรวมมือในการรับยาตามกำหนดการรักษาหรือไมยินยอมที่จะใชยา Carglumic acid7.4. ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร (ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย)7.5. สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.6. ผูปวยไมตอบสนองตอการรักษา (ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย) 295แนวทางการกำกับการใชยา Imigluceraseในขอบงใช Gaucher’s disease type 11. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 กำหนดใหขออนุมัติการใชยา Imiglucerase ชนิดฉีดจากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา(pre-authorization) โดยมี การลงทะเบี ยนก อนทำการรักษากั บหนวยงานสิทธิประโยชน ไดแกสถานพยาบาล แพทยผูเชี่ยวชาญดานโลหิตวิทยาและเวชพันธุศาสตรและลงทะเบียนผูปวยโดยมีแพทยสองสาขาวิชาดังกลาวตอผูปวย 1 ราย1.2 แพทยผูทำการรักษาตอเนื่องกรอกแบบฟอรมที่คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติกำหนดทุก 3 เดือน0†2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 มีความพรอมในการวินิจฉัยโรคสามารถตรวจและ/หรือ แปลผลการทำงานของเอนไซม glucocerebrosidase ไดหรือ สามารถตรวจและ/หรือ แปลผลการกลายพันธุของยีน GBA12.2 มีความพรอมในการรักษาโดยการบริหารยา Imiglucerase และ บริหารจัดการในการรักษาตอด วยการปลูกถายไขกระดูก3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนอายุรแพทยหรือกุมารแพทยที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภา และมีความเชี่ยวชาญในอนุสาขาโลหิตวิทยา หรือ เวชพันธุศาสตรซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Imiglucerase ในโรค Gaucher’s disease type 1 โดยมีเกณฑดังนี้4.1 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค Gaucher’s disease type 1 โดยมีเกณฑการวินิจฉัยครบทุกขอดังนี้4.1.1 ไดรับการตรวจยืนยันทางหองปฏิบัติการดวยวิธีใดวิธีหนึ่งตอไปนี้1). Enzyme analysis แลวพบวาเอนไซม glucocerebrosidase มีการทำงานที่ลดลงในระดับที่เขาขายการเปนโรค หรือ2). ตรวจพบการกลายพันธุกอโรคของยีน GBA14.1.2 ผูปวยเปนไปตามเกณฑอยางนอย 2 ขอ ดังตอไปนี้1) มีภาวะเลือดจางโดย Hb นอยกวา 85% ของ lower limit ของคาปกติ2) เกล็ดเลือดต่ำกวา 50,000/mm3 อยางนอย 2 ครั้งตอเนื่องกันเปนเวลา หางกัน 1 เดือนโดยไมมีสาเหตุอื่นที่สามารถแกไขได หรือ มี spontaneous bleeding จากเกล็ดเลือดต่ำ3) แสดงอาการรุนแรงที่เกิดจาก splenic infarct† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 2964) ตรวจมามพบ huge splenomegaly (หมายถึง ขอบลางของมามลงมาถึงขอบบนของ iliaccrest หรือ ขอบดานในขาม midline)5) มีอาการทางกระดูก ไดแก อาการวิกฤติฉับพลัน (acute bone crisis) ไดแก ปวดกระดูกรุนแรงรวมกับมีไขและเม็ดเลือดขาวเพิ่มสูงขึ้น โดยไมพบเชื้อจาก blood culture หรือ avascularnecrosis หรือ กระดูกหักเอง6) มีอาการทางปอดที่รุนแรง เชน ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดผิดปกติ (เชน SpO2 ต่ำกวา 95%ที่ room air) ความดั นเลื อดในปอดสู ง (pulmonary hypertension ตรวจโดยการสวนหัวใจ หรือ echocardiogram) หรือมีภาวะแทรกซอน hepatopulmonary syndrome7) การเจริญเติบโตของรางกายชามาก (failure to thrive) คือมีน้ำหนักหรือสวนสูงต่ำกวา 3rdpercentile เมื่อเทียบกับอายุทั้งนี้โดยไมเกิดจากสาเหตุอื่น4.1.3 ตรวจไมพบอาการรุนแรงทางระบบประสาทซึ่งเปนลักษณะของ Gaucher’s disease type 2 และ 3ดังนี้1) พัฒนาการชาในเด็ก2) พัฒนาการหรือสติปญญาถดถอยในเด็กและสมองเสื่อมในผูใหญ (dementia)3) การกลอกตาผิดปกติ (oculomotor apraxia)4) กลืนลำบาก5) อาปากไมขึ้น (trismus)6) แขนขาเกร็ง7) มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ เชน เกร็งหลังแอน (opisthotonos) เดินเซ ชัก4.1.4 ผูปวยและผูปกครองลงนามรับทราบวาตองมารักษาอยางตอเนื่องดวยยาและการปลูกถายไขกระดูก หากไมมาติดตามตามนัดหรือปฏิเสธการปลูกถายไขกระดูกเมื่อสามารถทำได อาจมีผลตอการไดรับยาตอ4.2 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)‡4.3 หนวยงานสิทธิประโยชนจัดตั้งคณะทำงานฯ (Clinical Review Committee) เพื่อทำการทบทวนขอมูลผูปวย Gaucher’s disease ทุก 6 เดือน5. ขนาดยาที่แนะนำขนาดยา Imiglucerase ที่แนะนำ ในที่นี้ระบุเฉพาะที่มีจำหนาย (Cerezyme®) คือ ขนาดยาเริ่มตน 30-60 U/kgโดยใหหยดทางหลอดเลือดดำอยางชาๆ ภายใน 1-2 ชั่วโมง ทุก 2 สัปดาห กรณีผลการตอบสนองเปนไปอยางเหมาะสม ใหพิจารณาลดขนาดยาลง 10-15 U/kg โดยขนาดยาสูงสุดของผูปวย ไมเกิน 60 U/kg ทุก 2 สัปดาห6. ระยะเวลาในการรักษาและเกณฑการหยุดยา‡ ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 2976.1 ใหทำการประเมินผลการรักษาทุก 6 เดือน เพื่อพิจารณาปรับขนาดยาตามเกณฑในขอที่ 56.2 ใหพิจารณาหยุดยาเมื่อผูปวยมีเกณฑเขากันไดกับเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้6.2.1 ไมตอบสนองตอการรักษาแมจะใหยาในขนาดสูงสุดเปนเวลา 6 เดือนแลว โดยประเมินจากเกณฑบงชี้การรักษาที่เริ่มใหยา ตามตารางที่ 16.2.2 มีการกำเริบของระบบอื่น6.2.3 เกิดปฏิกิริยาการแพยา Imiglucerase แบบรุนแรง6.2.4 ผูปวยไมมารับการฉีดยาเกิน 3 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือน อยางไมสมเหตุผล6.2.5 ไดรับการรักษาดวยการปลูกถายไขกระดูกเปนผลสำเร็จ ดวยการตรวจเอนไซม glucocerebrosidaseในเม็ดเลือดขาว มีการทำงานไมต่ำกวาครึ่งหนึ่งของคาปกติ6.2.6 ผูปวยหรือผูปกครองปฏิเสธการปลูกถายไขกระดูก เมื่อสามารถหา donor ไดแลว6.3 ใหมีคณะกรรมการที่หนวยงานสิทธิประโยชนแตงตั้ง (Clinical Review Committee) พิจารณาเปนรายบุคคลในกรณีอื่นๆตารางที่ 1 เกณฑบงชี้การรักษาและดัชนีวัดผลการรักษา Gaucher’s disease type 1 ดวยยา Imigluceraseอวัยวะ/ระบบรางกาย (Domain) เกณฑบงชี้การรักษา(Indication for therapy) Therapeutic goalsระบบโลหิต 1. เลือดจาง Hb นอยกวา 85% ของlower limit ของคาปกติ ผูชาย ตั้งแต 12 g/dLผูหญิง ตั้งแต 11 g/dL;เด็ก ตั้งแต 10 g/dL2. เกล็ดเลือดต่ำกวา 50,000 /mm3โดยไมมีสาเหตุอื่นที่สามารถแกไขไดหรือ มีspontaneous bleeding ปริ มาณเกล็ ดเลื อดเพิ่ มขึ้ นจนถึ งระดั บที่ ไม เกิดเลือดออกเองปริมาณเกล็ดเลือดเปนปกติในผูปวยที่ตัดมามแลวปริมาณเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น 1.5 เทา เทียบกับกอนไดรับการรักษาในผูปวยที่ไมไดตัดมามตับและมาม 3.แสดงอาการรุ นแรงที่ เกิ ดจากsplenic infarct มามมีขนาดยุบลงอยางนอย 50%ไมมีอาการจากมามขาดเลือดอีก4.Huge splenomegalyขอบลางของมามลงมาถึงขอบบนของiliac crest หรื อ ขอบด านในข ามmidlineซึ่งวัดขนาดโดยการตรวจรางกาย มามมีขนาดยุบลง 50% เทียบกับกอนไดรับการรักษาหรือมามมีขนาดยุบลงและใหญไมเกิน 8 เทาของคนปกติ ซึ่งตรวจหรือวัดโดยวิธี ultrasonography หรือ MRIตับมีขนาดยุบลง 30% เทียบกับกอนไดรับการรักษาหรือตับมีขนาดยุบลงและใหญไมเกิน 1.25 เทาของคนปกติ ซึ่งตรวจหรือวัดโดยวิธี ultrasonography หรือ MRIหนาที่ตับทีผิดปกติมีการเปลี่ยนแปลงดีขึ้นกระดูก 5. อาการวิกฤติฉับพลัน (acute bonecrisis) โดยปวดกระดูกรุนแรงรวมกับมีไขและเม็ดเลือดขาวเพิ่ มสูงขึ้ น โดยเพาะเชื้อจากเลือดไมขึ้น ไมมีอาการวิกฤติฉับพลันเกิดขึ้นอีกอาการปวดลดลงเอกซเรยหรือ MRI กระดูกมีการเปลี่ ยนแปลงดีขึ้น(either MRI, QCSI2, or BMD) 298อวัยวะ/ระบบรางกาย (Domain) เกณฑบงชี้การรักษา(Indication for therapy) Therapeutic goalsหรือ มี avascular necrosis หรือกระดูกหักเอง ไมมีกระดูกหักเองเพิ่มใหมอีกเพื่อใหผลรักษาดวยการผาตัดโรคทางกระดูกดีขึ้นปอด 6.มีอาการทางปอดที่รุนแรง เชน ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดต่ำผิดปกติ(SpO2 less than 95%, room air) ความดั นเลื อดในปอดสู ง (pulmonaryhypertension) หรือมีภาวะแทรกซอนhepatopulmonary syndrome ความดันเลือดในปอดสูงมีการเปลี่ยนแปลงดีขึ้นความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดไมต่ำภาวะ hepatopulmonary syndromeกลับมาดีขึ้นหรือหายไปการเจริญเติบโต 7. การเจริญเติบโตของรางกายชามากคือ มีน้ำหนักหรือสวนสูงต่ำกวา 3rdpercentile เมื่อเทียบกับอายุ น้ำหนักสวนสูงคอย ๆ กลับมาดีขึ้นเขาสูเกณฑปกติห ม า ย เ ห ตุ ป รั บ ป รุ ง จ า ก Modified from Ontario Guidelines for Treatment of Gaucher Disease by EnzymeReplacement with Imiglucerase of Velaglucerase or Substrate Reduction Therapy with Miglustat (Version 9;August 2011) (which is based on Responses are based on those shown for ERT as presented by Pastores et al.Therapeutic Goals in the treatment of Gaucher Disease, Seminars in Hematology, 2004) 299แนวทางกำกับการใชยา Mercaptamine (Cysteamine bitartrate)เงื่อนไข nephropathic cystinosis1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Mercaptamine (Cysteamine bitartrate) จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาลและผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งตอไปทุก ๆ 6-12 เดือน1.3 การขออนุมัติการใชยาเริ่มตน การใชยาตอเนื่อง และการหยุดยาของผูปวยแตละรายนั้น แพทยผูทำการรักษาทั้งหลักและสมทบควรมีการนำผลการรักษา ขอมูลผูปวย และแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2)เสนอตอหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกำหนดไวหรือคณะทำงานที่เกี่ยวของกำหนด และเมื่อมีการแตงตั้งหนวยงานกลางเพื่อดำเนินการในเรื่องนี้ใหเปนหนาที่ของหนวยงานนั้นแทน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 สถานพยาบาลหลัก หมายถึง สถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ2.1.1 เปนสถานที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3 โดยใหสถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคตอหนวยงานสิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย2.1.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา2.2 สถานพยาบาลสมทบ หมายถึง สถานพยาบาลที่รับสงตอ หรือดูแลผูปวยรวมกับสถานพยาบาลหลัก3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 แพทยผูทำการรักษาหลัก เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาเวชพันธุศาสตร ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2.13.2 แพทยผูทำการรักษาสมทบ ไดแก กุมารแพทย หรือ อายุรแพทย ในสถานพยาบาลสมทบที่ไดรับการแตงตั้งจากผูอำนวยการโรงพยาบาลใหเปนผูดูแลผูปวย4. เกณฑอนุมัติการใชยา4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ไดรับการตรวจยืนยันการวินิจฉัย nephropathic cystinosis ดวยอาการทางคลินิกรวมกับผลทางหองปฏิบัติการดวยวิธีขอใดขอหนึ่งตอไปนี้4.2.1 การวัดระดับ cystine ในเม็ดเลือดขาวที่สูงกวาปกติ4.2.2 การตรวจพบ cystine crystal ที่กระจกตาดวยการตรวจพิเศษ (slit lamp) โดยจักษุแพทย4.2.3 การตรวจทางพันธุกรรมพบการกลายพันธุที่กอโรคของสองแอลลีลของยีน CTNS4.3 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผูปวย1††† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 3005. ขนาดยาและวิธีการใชยาMercaptamine (Cysteamine bitartrate) ชนิด immediate-release cap5.1 กรณีผู ปวยเด็ก: ใหยาขนาด 60-90 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงใหทุก 6 ชั่ วโมง (1.3-1.95 กรัม/ตารางเมตร/วัน)5.2 กรณีผูปวยผูใหญ: ใหยาขนาด 500 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมงหมายเหตุ ขนาดยาสูงสุดไมเกิน 2 กรัม/วัน6. การติดตามและประเมินผลการรักษา6.1 ใหทำการประเมินผลการรักษาทุก 6-12 เดือน6.2 การเริ่มใหยาครั้งแรก ตองสั่งโดยแพทยผูทำการรักษาหลักที่ลงทะเบียนใหผูปวย และในสถานพยาบาลของแพทยผูทำการรักษาหลัก และสำหรับการสั่งยาครั้งถัดไปสามารถทำการสั่งยาโดยแพทยผูทำการรักษาสมทบได6.3 ผูปวยทุกรายตองไดรับการตรวจประเมินโดยแพทยผูทำการรักษาหลักเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก6-12 เดือน กอนที่จะสั่งยารอบตอไป6.4 แพทยผูทำการรักษาหลักตองสงรายงานการประเมินติดตามอาการและผลการตอบสนองตอการรักษาหลังการรักษา ไดแก คาการทำงานของไต (BUN/Cr) อาการทางระบบอื่น ๆ ที่เกี่ยวของ และอาการไมพึงประสงคจากการรักษาดวยยา Mercaptamine (Cysteamine bitartrate) ใหแกหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกำหนดไวหรือคณะทำงานที่เกี่ยวของกำหนด และเมื่อมีการแตงตั้งหนวยงานกลางเพื่อดำเนินการในเรื่องนี้ใหเปนหนาที่ของหนวยงานนั้นแทน ทุก 6-12 เดือน7. เกณฑการหยุดยาใหพิจารณาหยุดยาเมื่อผูปวยมีลักษณะที่เขาไดกับเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 ผูปวยมีภาวะแทรกซอนจากยาซึ่งอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต7.2 ผูปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา Mercaptamine (Cysteamine bitartrate) ชนิดรุนแรง7.3 ผูปวยไมใหความรวมมือในการรับยาตามกำหนดการรักษาหรือไมยินยอมที่จะใชยา Mercaptamine(Cysteamine bitartrate)7.4 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร7.5 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 301แนวทางกำกับการใชยา Nitisinoneเงื่อนไขใชสำหรับรักษา โรคไทโรซีนีเมียชนิดที่ 1 (hereditary tyrosinemia type 1)โดยใชเฉพาะการรักษาผูปวยกอนไดรับการปลูกถายตับ (liver transplant)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Nitisinone จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาลและผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งตอไปทุก ๆ 6-12 เดือน1.3 การขออนุมัติการใชยาเริ่มตน การใชยาตอเนื่อง และการหยุดยาของผูปวยแตละรายนั้น แพทยผูทำการรักษาหลักและสมทบควรมีการนำผลการรักษา ขอมูลผูปวย และแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) เสนอตอหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกำหนดไว หรือคณะทำงานที่เกี่ยวของกำหนดและเมื่อมีการแตงตั้งหนวยงานกลางเพื่อดำเนินการในเรื่องนี้ใหเปนหนาที่ของหนวยงานนั้นแทน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล2.1 สถานพยาบาลหลัก หมายถึง สถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ2.1.1 เปนสถานที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3 โดยใหสถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคตอหนวยงานสิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย2.1.2 มีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา2.2 สถานพยาบาลสมทบ หมายถึง สถานพยาบาลที่รับสงตอ หรือดูแลผูปวยรวมกับสถานพยาบาลหลัก3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาเวชพันธุศาสตรซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2.13.2 ในกรณีที่ ไมมีแพทยผู ทำการรักษาหลักในอนุสาขาเวชพันธุศาสตรที่ กำหนดไว (ตามขอ 3.1)ใหผูอำนวยการโรงพยาบาลแตงตั้งแพทยที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวซึ่งไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาดังตอไปนี้3.2.1 กรณีผูปวยเด็ก- อนุสาขากุมารเวชศาสตรโรคระบบทางเดินอาหารและโรคตับ3.2.1 กรณีผูปวยผูใหญ- อนุสาขาโรคระบบทางเดินอาหาร4. เกณฑอนุมัติการใชยาโดยตองมีครบทุกขอดังตอไปนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวด และความทุกขทรมานเปนสำคัญ 3024.2 ผูปวยมีขอสงสัยตามขอใดขอหนึ่ง กรณีดังตอไปนี้4.2.1 ผูปวยเด็กที่มีประวัติครอบครัวเปน tyrosinemia type I4.2.2 มีอาการทางตับ/อาการที่เขากับ tyrosinemia type I4.2.3 Newborn screening แลวมีผลเปนบวก (positive)4.3 การไดรับการตรวจยืนยันการวินิจฉัย โรคไทโรซีนีเมียชนิดที่ 1 (Hereditary Tyrosinemia type 1) โดยขอใดขอหนึ่งตอไปนี้4.3.1 ไดรับการตรวจยืนยันดวยการตรวจหาการกลายพันธุของยีน fumarylacetoacetate hydrolase(FAH)4.3.2 ตรวจพบสารซั คซิ นิ ลอะซิ โทน (succinylacetone) ในเลื อด (ด วยวิ ธี Tandem massspectrometry (MS/MS))4.3.3 ตรวจพบสารซัคซินิลอะซิโทน (succinylacetone) ในปสสาวะ (ดวยวิธี Gas chromatographymass spectrometry (GCMS))4.4 ผูปวยยังไมไดทำการปลูกถายตับ (liver transplant)4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผูปวย1††5. ขนาดยาและวิธีการใชยากรณีการรักษากอนปลูกถายตับ ขนาดยาเริ่มตน 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงใหวันละ 2 ครั้งหลังจากไดยานาน 4 สัปดาหหากยังพบ succinylacetone ปริมาณมาก สามารถเพิ่มขนาดยาเปน1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบงใหวันละ 2 ครั้ง และหากจำเปนอาจเพิ่มยาไปจนถึง มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันแบงใหวันละ2 ครั้ง (ขนาดยาสูงสุด คือ 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน)ในกรณีที่อาการควบคุมไดเปนปกติเปนระยะเวลาหนึ่ง แพทยอาจพิจารณาปรับการบริหารยาใหเหลือวันละครั้ง โดยคงขนาดยาตอวันเทาเดิมหมายเหตุ หามปรับขนาดยาตามระดับ tyrosine ในเลือด แตใหปรับอาหารและจำกัดปริมาณtyrosine และ phenylalanine6. การติดตามและประเมินผลการรักษา6.1 ใหทำการประเมินผลการรักษาทุก 6-12 เดือน6.2 การเริ่มใหยาครั้งแรกตองสั่งโดยแพทยผูทำการรักษาหลักที่ลงทะเบียนใหผูปวย และในสถานพยาบาลของแพทยผูทำการรักษาหลัก และสำหรับการสั่งยาครั้งถัดไปสามารถทำการสั่งโดยแพทยผูทำการรักษาสมทบ6.3 ผูปวยทุกรายตองไดรับการตรวจประเมินโดยแพทยผูทำการรักษาหลักเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก 6-12เดือนกอนที่จะสั่งยารอบตอไป6.4 แพทยผูทำการรักษาหลักตองสงรายงานการประเมินติดตามอาการและผลการตอบสนองตอการรักษาหลังการรักษาตามตารางที่ 1 ใหแก หนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกำหนดไวหรือคณะทำงานที่เกี่ยวของกำหนด และเมื่อมีการแตงตั้งหนวยงานกลางเพื่อดำเนินการในเรื่องนี้ใหเปนหนาที่ของหนวยงานนั้นแทน ทุก 6-12 เดือน†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 303ตารางที่ 1 การติดตามผลการรักษา อายุนอยกวา 1 ป อายุ 1-5 ป อายุ 5 ปขึ้นไปและผูใหญ หมายเหตุ1. Succinylacetone (พลาสมาหรือเลือดบนกระดาษกรอง/ปสสาวะ-quantitative) ทุก 1-3 เดือน ทุก 3-6 เดือน ทุก 6-12 เดือน2. Plasma amino acids ทุก 1-3 เดือน ทุก 3-6 เดือน ทุก 6-12 เดือน3. CBC ทุก 3 เดือน ทุก 12 เดือน ทุก 12 เดือน4. Liver function test และCoagulogram ทุก 1-3 เดือนจนกวาจะเปนปกติ ทุก 6 เดือน ทุก 12 เดือน5. Alpha-fetoprotein (AFP) ทุก 1-3 เดือน ทุก 6-12 เดือน ทุก 6-12 เดือน6. Abdominal imaging(ultrasound/ CT or MRI) ทุก 12 เดือน* ทุก 12 เดือน* ทุก 12 เดือน* *หรื อเมื่ อมีขอบงชี้หรือจำเปน7. Electrolytes, BUN, Cr, Ca, P - ทุก 12 เดือน ทุก 12 เดือน8. Developmental evaluation - กอนวัยเขาโรงเรียน กอนวัยเขาโรงเรียน9. Ophthalmology เมื่อมีอาการหรือมีขอบงชี้ทางคลินิก เมื่อมีอาการหรือมีขอบงชี้ทางคลินิก เมื่อมีอาการหรือมีขอบงชี้ทางคลินิก7. เกณฑการหยุดยาใหพิจารณาหยุดยาเมื่อผูปวยมีลักษณะที่เขาไดกับเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยมีภาวะแทรกซอนจากยาซึ่งอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต7.2 ผูปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา Nitisinone ชนิดรุนแรง7.3 ผูปวยไมใหความรวมมือในการรับยาตามกำหนดการรักษาหรือไมยินยอมที่จะใชยา Nitisinone7.4 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษาโดยไมมีเหตุผลอันสมควร7.5 ผูปวยไดรับการปลูกถายตับ (liver transplant) เปนผลสำเร็จ7.6 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 304แนวทางกำกับการใชยา Sapropterin (BH4)เงื่อนไขใชสำหรับโรค tetrahydrobiopterin (BH4) deficiencies1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุ มั ติ การใช ยา Sapropterin (BH4) จากหน วยงานสิ ทธิ ประโยชน ก อนการรั กษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งตอไปทุก ๆ 6-12 เดือน1.3 การขออนุมัติการใชยาเริ่มตน การใชยาตอเนื่อง และการหยุดยาของผูปวยแตละรายนั้น แพทยผูทำการรักษาควรมีการนำผลการรักษา ขอมูลผูปวย และแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) เสนอตอหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกำหนดไว หรือคณะทำงานที่เกี่ยวของกำหนดและเมื่อมีการแตงตั้งหนวยงานกลางเพื่อดำเนินการในเรื่องนี้ใหเปนหนาที่ของหนวยงานนั้นแทน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3 โดยใหสถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคตอหนวยงานสิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย2.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจ และแปลผลการกลายพันธุของยีนกอโรคกลุม tetrahydrobiopterin(BH4) deficiencies ที่รักษาไดดวยยา Sapropterin ไดแก Guanosine triphosphate cyclohydrolaseI (GCH1), 6-pyruvoyl-tetrahydropterin synthase (PTS) และ Pterin-4-alpha-carbinolaminedehydratase 1 (PCBD1) ได รวมถึงสามารถทำและแปลผล BH4 loading test ได3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาเวชพันธุศาสตรซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Sapropterin ในผูปวย BH4 deficiencies โดยตองมีครบทุกขอ ดังตอไปนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ตรวจ plasma amino acids พบระดับ phenylalanine ในเลือดสูงกวาปกติ4.3 ผูปวยที่มีอาการหรือตรวจพบ ขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้4.3.1 มีอาการทางคลินิกแสดง เชน ลำตัวออนแตแขนขาเกร็ง ชัก oculogyric crisis การเคลื่อนไหวผิดปกติ (dystonia, hypokinetic rigid syndrome, bradykinesia, resting tremor, cogwheelrigidity) สติปญญาบกพรอง รอบศีรษะเล็ก พูดไมชัด พัฒนาการลาชา4.3.2 มีประวัติครอบครัว (พี่นองรวมบิดามารดา) เปนโรค BH4 deficiencies4.3.3 ตรวจพบความผิดปกติจาก newborn screening โดยพบ phenylalanine สูง† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 3054.4 ไดรับการตรวจยืนยันดวยขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้4.4.1 ตรวจยีนและพบตำแหนงกลายพันธุ กอโรคในยีน GCH1, PTS, และ/หรือ PCBD1 ยืนยันการวินิจฉัยโรค BH4 deficiencies ที่ควรไดรับการรักษาดวย Sapropterin (หากยังไมมีผลการตรวจยีนในการยื่นขออนุมัติครั้งแรก ควรยื่นผลการตรวจยีนตามหลังการขออนุมัติครั้งแรกภายใน 4 เดือน)4.4.2 ผลการทดสอบ BH4 loading test พบวามีการตอบสนองไดดีเขาไดกับ BH4 deficiencies(การแปลผลการตอบสนองดูในหมายเหตุขอ 2)หมายเหตุ1) การเบิกจายการทดสอบ BH4 loading test ใหเปนไปตามที่แตละกองทุนประกาศกำหนด2) ขนาดยาที่ใชสำหรับประเมินการตอบสนองตอยา Sapropterin (ทดสอบ BH4 loading test) คือ20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน และประเมินการตอบสนองที่ 8 และที่ 24-48 ชั่วโมง โดยผูที่เขาเกณฑการตอบสนองตอการรักษาตอยาไดดี คือ ระดับ plasma/blood phenylalanine ที่ 8 ชั่วโมงหลังไดSapropterin ลดลงมากกวา 80% ของ baseline กอนเริ่มยา4.5 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่จะใชยากับผูปวย1††5. ขนาดยาและวิธีการใชยากรณีใชเพื่อการรักษาผูปวย BH4 deficiencies ขนาดยาที่ใช คือ 2-4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (ปรับตามน้ำหนักตัว อาการและผลทางหองปฏิบัติการ)6. การติดตามและการประเมินผลการรักษา6.1 ใหทำการประเมินผลการรักษาทุก 3-6 เดือน6.2 การเริ่มใหยาครั้งแรก ตองสั่งโดยแพทยผูทำการรักษาที่ลงทะเบียนใหผูปวย และในสถานพยาบาลของแพทยผูทำการรักษา6.3 ผูปวยทุกรายตองไดรับการตรวจประเมินโดยแพทยผูทำการรักษาเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก6 เดือน กอนที่จะสั่งยารอบตอไป6.4 แพทยผูทำการรักษาตองสงรายงานการประเมินติดตามอาการและผลการตอบสนองตอการรักษาหลังการรักษาตามตารางที่ 1 ใหแกหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกำหนดไวหรือคณะทำงานที่เกี่ยวของกำหนด และเมื่อมีการแตงตั้งหนวยงานกลางเพื่อดำเนินการในเรื่องนี้ใหเปนหนาที่ของหนวยงานนั้นแทน ทุก 6-12 เดือนตารางที่ 1 ตารางแสดงการติดตามผลการรักษาชวงอายุ ติดตามทางคลินิก ประเมินอาการทางระบบประสาท ประเมินพัฒนาการและ/หรือระดับเชาวนปญญา ติดตามระดับphenylalanine ในเลือด0-12เดือน ทุก 1-3 เดือน ทุก 1-3 เดือน ทุก 3 เดือน ทุก 1-3 เดือน1-6 ป ทุก 3-6 เดือน ทุก 3-6 เดือน ทุก 6 เดือน ทุก 3-6 เดือน6-12 ป ทุก 4-6 เดือน ทุก 4-6 เดือน ทุก 6-12 เดือน ทุก 6-12 เดือน>12 ป ทุก 6 เดือน ทุก 6-12 เดือน ทุก 12 เดือน ทุก 6-12 เดือน†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 3067. เกณฑการหยุดยาพิจารณาหยุดยาเมื่อผูปวยมีลักษณะที่เขาไดกับเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 ผูปวยมีภาวะแทรกซอนซึ่งอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต7.2 ผูปวยไมสามารถใหยาในรูปแบบรับประทานได7.3 ผูปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา Sapropterin ชนิดรุนแรง7.4 ผูปวยไมใหความรวมมือในการรับยาตามกำหนดการรักษาหรือไมยินยอมที่จะใชยา Sapropterin7.5 ผูปวยมีอาการทางระบบประสาทแยลง หรือเปนมากขึ้น (severe or advanced disease) หลังจากใหยาขนาดสูงสุดตอเนื่องมาแลวอยางนอย 1 ป7.6 สถานะโรคเดิมของผูปวยเปลี่ยนเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) 307แนวทางกำกับการใชยา Sapropterin (BH4)เงื่อนไขใชสำหรับโรค phenylketonuria (PKU)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Sapropterin (BH4) จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก และขออนุมัติครั้งตอไปทุก ๆ 6-12 เดือน1.3 การขออนุมัติการใชยาเริ่มตน การใชยาตอเนื่อง และการหยุดยาของผูปวยแตละรายนั้น แพทยผูทำการรักษาควรมีการนำผลการรักษา ขอมูลผูปวย และแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) เสนอตอหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกำหนดไว หรือคณะทำงานที่เกี่ยวของกำหนดและเมื่อมีการแตงตั้งหนวยงานกลางเพื่อดำเนินการในเรื่องนี้ใหเปนหนาที่ของหนวยงานนั้นแทน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค คือ2.1 เปนสถานพยาบาลที่มีแพทยที่ระบุไวในขอที่ 3 โดยใหสถานพยาบาลนั้นแจงความประสงคตอหนวยงานสิทธิประโยชนเพื่อขออนุมัติและลงทะเบียนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณีไป โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหนวยงานสิทธิประโยชนหรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย2.2 สามารถตรวจหรือสงตรวจ และแปลผล plasma amino acids หรือ blood phenylalanine (Phe)levels ได รวมถึงสามารถทำและแปลผล BH4 loading test ได เพื่อประเมินการตอบสนองตอการรักษาดวยยา Sapropterin ในผูปวย phenylketonuria (PKU)3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขาเวชพันธุศาสตรซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Sapropterin ในผูปวย PKU โดยตองมีครบทุกขอดังตอไปนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)2†4.2 ผูปวยมีอายุ 1 เดือนขึ้นไป4.3 ผล plasma amino acids มีระดับ phenylalanine ในเลือดกอนการรักษา >360 μmol/L4.4 ไดรับการตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรค PKU ทางหองปฏิบัติการดวยวิธีการในขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้(เพื่อแยกผูปวยโรค BH4 deficiencies ออกจาก PKU)4.4.1 ผลการตรวจวิเคราะหสาร pterins ในปสสาวะและ DHPR activity ในเลือดปกติ4.4.2 ผลการตรวจ mutation analysis พบการกลายพันธุของยีน phenylalanine hydroxylase (PAH)† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible)ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 3084.4.3 การทำการทดสอบการตอบสนองตอการใหยา Sapropterin 20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (24-48ชั่วโมง) แลวมีการตอบสนองที่เปนลักษณะของโรค PKU คือ ระดับ phenylalanine ในเลือดที่8 ชั่วโมง หลังไดรับยาลดลงมานอยกวา 80% ของ baseline และ ระดับ phenylalanineในเลือดที่ 24-48 ชั่วโมง ยังสูงกวาคาปกติ4.5 ผูปวยตองเปนไปตามเกณฑทั้ง 2 ขอ คือ4.5.1 ไดรับการรักษาดวยการควบคุมอาหารแลวยังมีระดับ phenylalanine ในเลือดเกินกวา 360μmol/L และ4.5.2 ผล BH4 loading test พบวามีการตอบสนองตอยา Sapropterin โดยระดับ phenylalanineในเลือดลดลงมา ≥30% จากระดับ baselineหมายเหตุ การเบิกจายการทดสอบ BH4 loading test ใหเปนไปตามที่แตละกองทุนประกาศกำหนด4.6 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด3††5. ขนาดยาและวิธีการใชยาใหยา Sapropterin รูปแบบรับประทานที่อนุมัติ ตามขนาดที่แนะนำ ดังนี้ขนาดยาที่ใชในการรักษา คือ 5-20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (ขนาดยาสูงสุด คือ 1,400 มิลลิกรัม/วัน) โดยเริ่มตนที่ 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน วันละครั้ง หลังจากนั้นสามารถปรับขนาดยาใหระดับ phenylalanine ในเลือดผูปวยอยูในชวง 120-360 μmol/Lหมายเหตุ การใหยา Sapropterin ตองใหควบคูกับการจำกัด phenylalanine ในอาหารและ/หรือนมพิเศษ6. การติดตามและการประเมินผลการรักษา6.1 ใหทำการประเมินผลการรักษาทุก 6 เดือน6.2 การเริ่มใหยาครั้งแรก ตองสั่งโดยแพทยผูทำการรักษาที่ลงทะเบียนใหผูปวย และในสถานพยาบาลของแพทยผูทำการรักษา6.3 ผูปวยทุกรายตองไดรับการตรวจประเมินโดยแพทยผูทำการรักษาเพื่อติดตามอาการอยางนอยทุก6 เดือน กอนที่จะสั่งยารอบตอไป6.4 แพทยผูทำการรักษาตองสงรายงานการประเมินติดตามอาการและผลการตอบสนองตอการรักษาหลังการรักษาตามตารางที่ 1 ใหแกหนวยงานสิทธิประโยชนโดยใชแนวทางตามที่หนวยงานกำหนดไวหรือคณะทำงานที่เกี่ยวของกำหนด และเมื่อมีการแตงตั้งหนวยงานกลางเพื่อดำเนินการในเรื่องนี้ใหเปนหนาที่ของหนวยงานนั้นแทน ทุก 6-12 เดือนตารางที่ 1 ตารางแสดงการติดตามผลการรักษาชวงอายุ ติดตามทางคลินิก ติดตามระดับphenylalanine ในเลือด ประเมินพัฒนาการหรือระดับเชาวนปญญา0-12 เดือน ทุก 1-3 เดือน ทุก 2-12 สัปดาห1-3 ป ทุก 3-4 เดือน ทุก 1-4 เดือน3-6 ป ทุก 3-6 เดือน ทุก 1-6 เดือน 1 ครั้ง6-12 ป ทุก 3-6 เดือน ทุก 2-6 เดือน 1 ครั้ง12 ป ขึ้นไป ทุก 6-12 เดือน ทุก 3-12 เดือน†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 3097. เกณฑการหยุดยาพิจารณาหยุดยาเมื่อผูปวยมีลักษณะที่เขาไดกับเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.1 ผูปวยเปลี่ยนสถานะเปนระยะสุดทาย (terminally ill)7.2 ผูปวยมีภาวะแทรกซอนซึ่งอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิต7.3 ผูปวยไมสามารถใหยาในรูปแบบรับประทานได7.4 ผูปวยเกิดปฏิกิริยาการแพยา Sapropterin ชนิดรุนแรง7.5 ผูปวยไมใหความรวมมือในการรับยาตามกำหนดการรักษาหรือไมยินยอมที่จะใชยา Sapropterin7.6 ผูปวยอาการรุนแรง (severe disease) หรือเปนมากขึ้น (advanced disease)(มีclinical progression of disease เมื่อเทียบกับ baseline โดยไมไดเกิดจาก co-morbidity)7.7 ผูปวยไมสามารถรักษาระดับ phenylalanine ในเลือด ใหนอยกวา 600 μmol/L ตอเนื่องกัน 2 ครั้ง(หางกันไมเกิน 6 เดือน) 310แนวทางกำกับการใชยา Adalimumabเงื่อนไขใชสำหรับรักษาโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Adalimumab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาลและผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 180 วัน) และครั้งตอไปทุก ๆ 180 วัน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคขอและรูมาติสซั่มซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2.4. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Adalimumab ในโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) โดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน ตามเกณฑ CLASsification criteria of PsoriaticARthritis (CASPAR criteria) 20064.3 มีดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบที่รุนแรง (active disease) อยางใดอยางหนึ่ง ดังนี้4.3.1 สำหรับ axial involvement (spine หรือ sacroiliac joint) ตองมี BASDAI ≥ 4 หรือ ASDAS ≥ 2.14.3.2 สำหรับ peripheral joint involvement ตองมีขอบวม (swollen joint) ≥ 4 ขอ อนึ่ง dactylitis และenthesitis 1 ตำแหนงนับเปน 1 ขอ4.4 ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาตานการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด (non-steroidal anti-inflammatorydrug หรือ NSAIDs) และ ยาตานรูมาติกที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคมาตรฐาน (conventional diseasemodifying anti-rheumatic drugs หรือ csDMARDs) (*รายละเอียดอางอิงตามหมายเหตุ) โดย4.4.1 กรณีมี axial involvement ตองไมตอบสนองตอ NSAIDs ≥ 2 ชนิดใน 3 เดือน และ csDMARDขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ≥ 1 ชนิด นาน 3 เดือน4.4.2 กรณีมี peripheral joint ตองไมตอบสนองตอ NSAIDs ≥ 2 ชนิดใน 3 เดือน และ csDMARDsขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ≥ 2 ชนิดรวมกัน นาน 3 เดือน† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 3114.4.3 ผูปวยไมสามารถทนยา NSAIDs หรือ csDMARDs ในขอ 4.4.1 หรือ 4.4.2 เนื่องจากเกิดผลขางเคียงอยางมีนัยสำคัญ ที่ สงผลตอคุณภาพชีวิตของผู ปวย หรือไมสามารถควบคุมดวยการรักษาประคับประคอง4.4.4 มีขอหามในการใชยา NSAIDs หรือ csDMARDs ในขอ 4.4.1 หรือ 4.4.2 อยางมีนัยสําคัญ4.5 ตองไมเคยแพยา Adalimumab รุนแรง4.6 ตองไมมีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ำซาก (recurrent) ที่ไมไดรับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย1††5. ขนาดยาที่แนะนำการใชยา Adalimumab ควรใชควบคูกับ csDMARD ที่ไดรับอยูเดิม โดยมีขนาดและวิธีการใชยา คือAdalimumab ขนาด 40 มิลลิกรัม ฉีดเขาชั้นใตผิวหนัง ทุก 2 สัปดาหคำแนะนำเพิ่มเติม เมื่อผูปวยตอบสนองตอการรักษา ติดตอกันนานมากกวา 24 สัปดาห ควรเพิ่มระยะหางของการใชยา Adalimumab กอนปรับลดขนาดยา csDMARDs6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ประเมินทุกครั้งที่กรอกแบบฟอรมขออนุมัติใชยาตอเนื่องผูที่ตอบสนองตอการรักษา (responder) หมายถึงตามเกณฑดังนี้ผูปวยมีอาการทางคลินิกดีขึ้น โดยมีการลดลงของคา BASDAI ≥ 2 หรือ ASDAS ≥ 1 สำหรับกรณี axial involvement หรือมีการลดลงของคา DAS28-ESR > 0.6 สำหรับกรณี peripheralinvolvement6.2 การประเมินดานความปลอดภัยติดตามสัญญาณและอาการไมพึงประสงคจากการใชยา7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Adalimumab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 ผูที่ไมตอบสนองตอการรักษา (non-responder) หลังจากใชยานาน 24 สัปดาห7.2 เปนผูปวยที่โรคเขาสูระยะสงบ โดยดุลยพินิจของแพทย และสามารถกลับมาใชยาใหมไดหากผูปวยมีอาการกำเริบ7.3 เปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.4 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.5 เกิดอาการไมพึงประสงครายแรงจนไมสามารถใชยาตอได7.6 ตั้งครรภ (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด)7.7 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)7.8 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 312*หมายเหตุขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ของ DMARDs สำหรับผูปวยโรคขออักเสบสะเก็ดเงินไดแก- Methotrexate 0.3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/สัปดาห (15-25 มิลลิกรัม/สัปดาห)- Sulfasalazine 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน- Leflunomide 20 มิลลิกรัม/วัน- Azathioprine 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน- Cyclosporine 2-5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน 313แนวทางกำกับการใชยา Adalimumabเงื่อนไข ใชสำหรับรักษาโรคขออักเสบรูมาตอยด (rheumatoid arthritis)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Adalimumab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 180 วัน) และครั้งตอไปทุก ๆ180 วัน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคขอและรูมาติสซั่มซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Adalimumab ในโรคขออักเสบรูมาตอยด (rheumatoid arthritis) โดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)2†4.2 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคขออักเสบรูมาตอยดตามเกณฑ American College of Rheumatology(ACR) 1987 หรือ ACR /European League Against Rheumatism (EULAR) 20104.3 มีดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบ disease activity score DAS28-ESR ≥ 5.14.4 ผูปวยเปนไปตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังนี้4.4.1 ไม ตอบสนองต อการรักษาดวยยาต านรูมาติ กที่ ปรับเปลี่ ยนการดำเนินโรคมาตรฐาน(conventional disease modifying anti-rheumatic drugs หรื อ csDMARDs) กล าวคือผานการรักษาดวย csDMARDs แบบผสม ≥ 3 ขนาน โดยอยางนอย 1 ขนานตองเปนยาmethotrexate และจะตองไดรับยาแตละตัวในขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard targetdose) (*รายละเอียดอางอิงตามหมายเหตุ) ติดตอกันอยางนอย 3 เดือน ยกเวนมีขอหามหรือมีผลขางเคียงจากการใชยาอยางมีนัยสำคัญ4.4.2 ผูปวยไมสามารถทนยา csDMARDs ในขอ 4.4.1 เนื่องจากเกิดผลขางเคียงอยางมีนัยสำคัญ ที่สงผลตอคุณภาพชีวิตของผูปวย หรือไมสามารถควบคุมดวยการรักษาประคับประคอง4.4.3 มีขอหามในการใชยา csDMARDs ในขอ 4.4.1 อยางมีนัยสําคัญ† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 3144.4.4 ผูปวยเคยไดรับยา Adalimumab จนเขาสูสถานะโรคสงบ (remission) และสามารถหยุดยาAdalimumab ได แตผูปวยเกิดมีการกำเริบของโรคอยางนอยเทากับ low disease activity(DAS28-ESR ≥ 2.6) หลังหยุดยา4.5 ตองไมเคยแพยา Adalimumab รุนแรง4.6 ตองไมมีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ำซาก (recurrent) ที่ไมไดรับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย3††5. ขนาดยาที่แนะนำการใชยา Adalimumab ควรใชควบคูกับ csDMARD ที่ไดรับอยูเดิม โดยมีขนาดและวิธีการใชยา คือAdalimumab ขนาด 40 มิลลิกรัม ฉีดเขาชั้นใตผิวหนัง ทุก 2 สัปดาหคำแนะนำเพิ่มเติม เมื่อผูปวยตอบสนองตอการรักษา ควรเพิ่มระยะหางของการใชยา Adalimumabตามลำดับ เมื่อผูปวยมีดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบเหลืออยูนอย (DAS28-ESR < 3.2) จนเมื่อโรคเขาสูระยะสงบ(DAS28-ESR < 2.6) ใหพิจารณาหยุดยาชั่วคราว6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ประเมินทุกครั้งที่กรอกแบบฟอรมขออนุมัติใชยาตอเนื่องผูที่ตอบสนองตอการรักษา (responder) หมายถึงตามเกณฑดังนี้ผูปวยมีอาการทางคลินิกดีขึ้น โดยมีการลดลงจากคา DAS28-ESR ขณะเริ่มยา Adalimumab ≥ 1.2หรือ ดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบเหลืออยูนอย (DAS28-ESR < 3.2) หรือ โรคเขาสูระยะสงบ (DAS28-ESR< 2.6)6.2 การประเมินดานความปลอดภัยติดตามสัญญาณและอาการไมพึงประสงคจากการใชยา7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Adalimumab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 ผูที่ไมตอบสนองตอการรักษา (non-responder) หลังจากใชยานาน 24 สัปดาห7.2 เปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.3 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.4 เกิดอาการไมพึงประสงครายแรงจนไมสามารถใชยาตอได7.5 ตั้งครรภ (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด)7.6 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)7.7 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 315*หมายเหตุขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ของ csDMARD สำหรับผู ปวยโรคขออักเสบรูมาตอยด ไดแก- Methotrexate 0.3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/สัปดาห (15-25 มิลลิกรัม/สัปดาห)- Sulfasalazine 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน- Leflunomide 20 มิลลิกรัม/วัน- Chloroquine 4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน- Hydroxychloroquine 6.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน- Azathioprine 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน- Cyclosporin 2-5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน 316แนวทางกำกับการใชยา Infliximabเงื่อนไข ใชสำหรับรักษาโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา Infliximab จากหนวยงานสิทธิประโยชนตามแนวทางการอนุมัติที่แตละหนวยงานกำหนดไวกอนการรักษา (pre-authorization) โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 180 วัน) และครั้งตอไปทุก ๆ180 วัน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษาเปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตรโรคขอและรูมาติสซั่มซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Infliximab ในโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (ankylosing spondylitis) โดยมีเกณฑครบทุกขอดังนี้4.1 ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึดตามเกณฑ modified New Yorkcriteria 19844.3 มีดัชนีชี้วัดภาวะการอักเสบที่รุนแรง (active disease) กลาวคือ axial involvement (spine หรือ sacroiliacjoint) ตองมี BASDAI ≥ 4 หรือ ASDAS ≥ 2.14.4 ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาตานการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด (non-steroidal antiinflammatorydrug หรือ NSAIDs) และยาตานรูมาติกที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคมาตรฐาน (csDMARDs) (*รายละเอียดขนาดเปาหมายมาตรฐานอางอิงตามหมายเหตุ) โดยเปนตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.4.1 ตองไมตอบสนองตอ NSAIDs ≥ 2 ชนิดใน 3 เดือน และ csDMARD ขนาดเปาหมายมาตรฐาน(standard target doses) ≥ 1 ชนิด นาน 3 เดือน4.4.2 ผูปวยไมสามารถทนยา NSAIDs หรือ csDMARDs ในขอ 4.4.1 เนื่องจากเกิดผลขางเคียงอยางมีนัยสำคัญ ที่สงผลตอคุณภาพชีวิตของผูปวย หรือไมสามารถควบคุมดวยการรักษาประคับประคอง4.4.3 มีขอหามในการใชยา NSAIDs หรือ csDMARDs ในขอ 4.4.1 อยางมีนัยสําคัญ4.5 ตองไมเคยแพยา Infliximab รุนแรง หรือแพสวนประกอบที่เปน murine protein4.6 ตองไมมีการติดเชื้อ รวมทั้งการติดเชื้อซ้ำซาก (recurrent) ที่ไมไดรับการรักษาหรือควบคุมอยางเหมาะสม4.7 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย1††† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable)และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ†† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 3175. ขนาดยาที่แนะนำการใชยาชีววัตถุควรใชควบคูกับ NSAIDs หรือ csDMARD ที่ไดรับอยูเดิม โดยมีขนาดและวิธีการใชยา คือInfliximab ขนาด 3-5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม หยดเขาหลอดเลือดดำ เริ่มตนที่สัปดาหที่ 0, 2, 6, และตอดวยทุก8 สัปดาหคำแนะนำเพิ่มเติม เมื่อผูปวยตอบสนองตอการรักษา ติดตอกันนานมากกวา 24 สัปดาห ควรปรับลดขนาดยาหรือเพิ่มระยะหางของการใชยา Infliximab กอนปรับลดขนาดยา csDMARDs6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ประเมินทุกครั้งที่กรอกแบบฟอรมขออนุมัติใชยาตอเนื่องผูที่ตอบสนองตอการรักษา (responder) หมายถึงตามเกณฑดังนี้ผูปวยมีอาการทางคลินิกดีขึ้น โดยมีการลดลงของคา BASDAI ≥ 2 หรือ ASDAS ≥ 16.2 การประเมินดานความปลอดภัยติดตามสัญญาณและอาการไมพึงประสงคจากการใชยา7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Infliximab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 ผูที่ไมตอบสนองตอการรักษา (non-responder) หลังจากใชยานาน 24 สัปดาห7.2 เปนผูปวยที่โรคเขาสูระยะสงบ โดยดุลยพินิจของแพทย และสามารถกลับมาใชยาใหมไดหากผูปวยมีอาการกำเริบ7.3 เปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)7.4 ผูปวยปฏิเสธการใชยา7.5 เกิดอาการไมพึงประสงครายแรงจนไมสามารถใชยาตอได7.6 ตั้งครรภ (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด)7.7 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)7.8 ผูปวยขาดการติดตามผลการรักษา โดยไมมีเหตุผลอันสมควร ใหอยูในดุลยพินิจของแพทย*หมายเหตุขนาดเปาหมายมาตรฐาน (standard target doses) ของ DMARDs สำหรับผูปวยโรคขอกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด ไดแก- Methotrexate 0.3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/สัปดาห (15-25 มิลลิกรัม/สัปดาห)- Sulfasalazine 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน- Leflunomide 20 มิลลิกรัม/วัน- Azathioprine 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน- Cyclosporine 2-5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน 318แนวทางการกำกับการใชยา Tocilizumabเงื่อนไข สำหรับผูปวยโรคขออักเสบไมทราบสาเหตุ ชนิดซิสเต็มมิก(Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: SJIA)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1 ขออนุมัติการใชยา tocilizumab จากหนวยงานสิทธิประโยชนกอนการรักษา (pre-authorization)โดยมีการลงทะเบียนแพทย สถานพยาบาล และผูปวยกอนทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2 กรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรก (อนุมัติใหใชเปนเวลา 180 วัน) และครั้งตอไปทุก ๆ 180 วัน2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลเปนสถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค โดยมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางที่พรอมจะดูแลรักษาปญหาแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1 แพทยผู ทำการวินิจฉัย เปนกุมารแพทยโรคขอและรูมาติสซั่ มที่ ไดรับใบประกาศนียบัตรจากราชวิทยาลัยกุมารเวชศาสตรแหงประเทศไทย (อนุสาขา) หรือ ผานการฝกอบรมอนุสาขาโรคขอและรูมาติสซั่มจากตางประเทศ และ/หรือ3.2 แพทยผูทำการรักษารวม คือ แพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขากุมารเวชศาสตร หรือ อายุรศาสตรโรคขอและรูมาติสซั่ม ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ไดรับการอนุมัติในขอ 2โดยแพทยตามขอ 3.2 อาจอยูในสถานพยาบาลเดียวกันหรือสถานพยาบาลอื่นได4. เกณฑอนุมัติการใชยาผู  ป วยต องได รั บการวิ นิ จฉั ยจากแพทย ตามข อ 3.1 และได รั บการสนั บสนุ นให รั กษาด วยยาTocilizumab โดยมีเกณฑอนุมัติการใชยา Tocilizumab ในโรคขออักเสบไมทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิก (Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: SJIA) ครบทุกขอดังนี้4.1 ไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)†4.2 อายุตั้งแต 2 ปขึ้นไป4.3 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคขออักเสบไมทราบสาเหตุในเด็ก ชนิดซิสเต็มมิก (Systemic Juvenile IdiopathicArthritis: SJIA) ตามเกณฑ International League of Associations for Rheumatology classification 2004(รายละเอียดตามแนบทาย)4.4 โรคอยูในภาวะกำเริบ (active disease) ตามเกณฑขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้4.4.1 SJIA without systemic features หมายถึง ผูปวยมีการอักเสบของขอ (arthritis) โดยอาจมีelevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) > 20 mm/h หรือไมก็ได หรือ† ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable)และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ 3194.4.2 SJIA with systemic features หมายถึง ผูปวยที่ตรวจพบขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ ไขสูง หรือevanescent rash (salmon rash) ห รื อ serositis ห รื อ hepatosplenomegaly ห รื อlymphadenopathy ทั้ งนี้ อาจมี หรื อไม มี การอั กเสบของข อ (arthritis) ร วมด วยก็ไดโดยอาการทั้งหมดนี้ตองไมไดเกิดจากสาเหตุอื่น4.5 ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยามาตรฐาน หรือ ไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคของยามาตรฐาน ตามเกณฑครบทุกขอ ดังตอไปนี้4.5.1 ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาตานการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด (NSAIDs) ขนาดเต็มที่ โดยใหยาตอเนื่องกันเปนเวลา ≥1 เดือน หรือ ไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคที่รุนแรง จนไมสามารถใชยาในกลุม NSAIDs ตอได เชน• แพยา• เลือดออกในทางเดินอาหาร• มีอาการปวดทองอยางรุนแรง ทั้งๆ ที่ไดรับยาในกลุม proton pump inhibitor• เกิดภาวะ acute interstitial nephritis หรือ acute kidney injury ตามเกณฑของKidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) จากการไดรับยาในกลุมNSAIDs เปนตนและ4.5.2 ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาในกลุม disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)ในขนาดมาตรฐานอยางนอย 1 ชนิด ในกรณีที่ผูปวยเปน SJIA with systemic features หรือไมตอบสนองตอการรักษาดวย DMARDs ในขนาดมาตรฐานอยางนอย 2 ชนิด ในกรณีที่ผูปวยเปนSJIA without systemic features (ซึ่ งอาจให DMARDs ที ละชนิ ดหรื อให พร อมกั น) เปนระยะเวลาอยางนอย 6 เดือน หรือ ไมสามารถทนอาการไมพึงประสงคที่รุนแรง จนไมสามารถใชยาในกลุม DMARDs ในขนาดมาตรฐานได เชน• แพยา• คลื่นไสอาเจียนที่ไมสามารถบรรเทาดวยยาลดอาการคลื่นไสอาเจียน เชน ondansetron• คา ALT หรือ AST มีระดับผิดปกติมากกวา 1-3 เทาของคาปกติและยังคงมีระดับสูงอยางตอเนื่องหรือกลับเปนซ้ำภายหลังลดยา DMARDs• เกิดภาวะ acute kidney injury ตามเกณฑของ KDIGO จากการไดรับยาในกลุม DMARDs• เกิดภาวะ maculopathy• เกิดภาวะ leukopenia (white blood cell count < 3,000/mm3)• เกิดภาวะ neutropenia (absolute neutrophil count < 1,500/mm3)• เกิดภาวะ thrombocytopenia (platelet < 100,000/mm3)• เกิดภาวะ pancytopeniaทั้งนี้ ตองไมไดเกิดจากภาวะแทรกซอน หรือสาเหตุอื่น เชน macrophage activationsyndrome โดยมีขนาดยา DMARDs มาตรฐาน ดังนี้ 320ยาที่อยูในกลุม DMARDs ไดแกSulfasalazine 30-50 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันMethotrexate 10 -250.3-1 มิลลิกรัมตอพื้นที่ผิวตอสัปดาห หรือมิลลิกรัม/กิโลกรัม/สัปดาห (ขนาดสูงสุด 25 มิลลิกรัม/สัปดาห)Hydroxychloroquine 4-6 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันCyclosporin 3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันLeflunomide 10-20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันAzathioprine 3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันและ4.5.3 ไมสามารถหยุดยาหรือลดขนาดยาในกลุมสเตียรอยด (Steroids) ใหต่ำกวาหรือเทากับยา Prednisolone 0.5 มิ ลลิ กรั ม/กิ โลกรั ม/วั น ภายในระยะเวลา 6 เดื อน หรือไมสามารถทนอาการไมพึงประสงคจากยาในกลุม Steroids เชน• การติดเชื้อที่รุนแรง• การเจริญเติบโตชากวาปกติ• ตอหิน• vertebral fracture• avascular necrosis4.6 ตองไมเคยแพยา Tocilizumab รุนแรง4.7 ตองไมมีการติดเชื้อรวมทั้งการติดเชื้อซ้ำซาก (recurrent) ที่ไมไดรับการรักษา หรือควบคุมอยางเหมาะสม4.8 มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ (2) ทุกครั้งที่ใชยากับผูปวย †† 115. ขนาดยาและวิธีการบริหารยา Tocilizumab แบงเปน 2 กรณีดังนี้น้ำหนักของผูปวย ขนาดยา Tocilizumab (มิลลิกรัม/กิโลกรัม)กรณีที่ 1 นอยกวา 30 กิโลกรัม 12กรณีที่ 2 ตั้งแต 30 กิโลกรัม 8วิธีการบริหารยา เจือจางใน NSS 100 มิลลิลิตร. หยดเขาหลอดเลือดดำชา ๆ ใน 1 ชั่วโมง ทุก 2สัปดาห6. การประเมินระหวางการรักษา6.1 การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษา ประเมินทุกครั้งที่กรอกแบบฟอรมขออนุมัติใชยาตอเนื่องผูที่ตอบสนองตอการรักษา (responder) หมายถึง ตามเกณฑขอใดขอหนึ่งดังนี้6.1.1 ผูปวยที่มีอาการดีขึ้นตามเกณฑ ACR pediatric score 30*6.1.2 ผูปวยที่สามารถหยุดยา Prednisolone หรือลดขนาดยา Prednisolone ลงไดต่ำกวาหรือเทากับ 0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน1 †† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 3216.2 การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1 ตรวจความสมบูรณของเม็ดเลือด (complete blood count: CBC) เพื่อวัดคา absoluteneutrophil และ platelet counts ทุก 2-4 สัปดาห เปนเวลา 3 เดือน หลังจากนั้นใหตรวจทุก 2-3 เดือน• กรณีคา neutrophils ที่วัดจากจำนวนหนวยสมบูรณ (absolute neutrophil count :ANC) มีคา < 1,000 เซลล/ลูกบาศกมิลลิเมตร ใหหยุดยาที่ใหชั่วคราวจนกวาระดับneutrophils ≥ 1,000 เซลล/ลูกบาศกมิลลิเมตร• หาก ANC < 500 เซลล/ลูกบาศกมิลลิเมตร ใหหยุด Tocilizumab ทันทีหรือ• กรณี platelets < 100,000 เซลล/ลูกบาศกมิลลิเมตร ใหหยุดยาที่ใหชั่วคราวจนกวาระดับ platelets ≥ 100,000 เซลล/ลูกบาศกมิลลิเมตร• หาก platelets < 50,000 เซลล/ลูกบาศกมิลลิเมตร ใหหยุด Tocilizumab ทันที ทั้งนี้การใหยา Tocilizumab กลับไปหลังจากที่หยุดยา จะตองใหในขนาดครึ่งหนึ่งของขนาดยาเดิมกอน และคอย ๆ ปรับขึ้นจนถึงขนาดยาปกติตามความเหมาะสม(หมายเหตุ หาก neutrophils และ platelets ที่มีระดับต่ำเกิดจากภาวะ macrophageactivation syndrome ไมไดเกิดจากยา Tocilizumab แพทยผูรักษาสามารถพิจารณาใหยาไดตามความเหมาะสม)6.2.2 ตรวจวัดระดับ ALT และ AST ทุก 2-4 สัปดาห เปนเวลา 3 เดือน หลังจากนั้นใหตรวจทุก 2-3 เดือนหากมีระดับผิดปกติมากกวา 1-3 เทาของคาปกติ ใหพิจารณาปรับลดยา DMARDs โดยเฉพาะMethotrexate ตามความเหมาะสม หากยังคงมีระดับสูงอยางตอเนื่องใหลดขนาดยา Tocilizumabโดยใหยาหางขึ้น หรือ หยุดยาชั่วคราวจนกวาคา ALT และ AST กลับมาปกติ6.2.3 ตรวจวัดระดับ lipid profiles 3 เดือนหลังจากไดรับ Tocilizumab ครั้งแรก หลังจากนั้นทุก6 เดือน หรือ ตามความเหมาะสม7. เกณฑการหยุดยาใหหยุดยา Tocilizumab เมื่อตรวจพบขอใดขอหนึ่ง ดังตอไปนี้7.1 ไดรับยาครบ 21 เดือน7.2 ผูที่ไมตอบสนองตอการรักษา (non-responder) หมายถึง ขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้7.2.1 อาการทางคลินิกดีขึ้น แตไมถึงเกณฑ ACR pediatric 30* หลังจากใชยานาน 24 สัปดาห7.2.2 ไมสามารถลดขนาดยา Prednisolone ไดต่ำกวาหรือเทากับ 0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วันหลังจากไดรับยานาน 24 สัปดาห7.3 เกิดผลขางเคียงจากใชยาที่มีความรุนแรงระดับ 4††† 27.4 ตั้งครรภ (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาจะคลอด)7.5 การติดเชื้อรุนแรง (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาพนระยะไมปลอดภัยหรือหายจากการติดเชื้อรุนแรง)7.6 การผาตัด (ใหผูปวยหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราวจนกวาการผาตัดเสร็จสิ้น)2 ††† อางอิงตาม Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 322หมายเหตุ*An ACR Pedi 30 response is defined as at least a 30 % improvement from baseline in threeof six variables, with no more than one remaining variable worsening by >30 %.• physician global assessment of disease activity (10-cm VAS)• parent/patient assessment of overall well-being (10-cm VAS)• functional ability by Childhood Health Assessment Questionnaire• number of joints with active arthritis (defined as joint effusion or limitation of motionaccompanied by heat, pain, or tenderness)• number of joints with limited ROM• ESRหากเปนการหยุดยาหรือถอนตัวชั่วคราว เมื่อผูปวยกลับเขารับการรักษาดวยยา Tocilizumab ใหนับระยะเวลาการรักษาตอเนื่อง 323คำอธิบายแนบทายแนวทางกำกับการใชยา Tocilizumabเงื่อนไข สำหรับผูปวยโรคขออักเสบไมทราบสาเหตุ ชนิดซิสเต็มมิก(Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: SJIA)เกณฑ International League of Associations for Rheumatology classification 2004อางอิง:International League of Associations for Rheumatology Classification of Juvenile Idiopathic Arthritis:Second Revision, Edmonton, 2001 324แนวทางกำกับการใชยา Bevacizumab ในขอบงใช1. โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา(wet form of subfoveal, juxtafoveal choroidal neovascularization (CNV) due-to aged related macular degeneration)0*2. โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน1† (diabetic macular edema: DME)3. โรคหลอดเลือดดำที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม (retinal vein occlusionwith macular edema)4. โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกำหนด (retinopathy of prematurity, ROP)1. ระบบอนุมัติการใชยา1.1. ขออนุมัติการใชยา Bevacizumab แบบลงทะเบียนหลังการรักษา (post-authorization) ตามแนวทางที่แตละสถานพยาบาลกำหนดไว โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลและแพทยหลังทำการรักษากับหนวยงานสิทธิประโยชน1.2. ลงทะเบียนผูปวยกอนการอนุมัติการใชยาครั้งที่ 21.3. กรอกแบบขออนุมัติสำหรับการใชยาในครั้งตอ ๆ ไป2‡2. คุณสมบัติของสถานพยาบาลกรณีขอบงใช 1-3 (โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา,โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน และโรคหลอดเลือดดำที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม)สถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค มีเครื่องมืออุปกรณ ที่ จำเป นในการรั กษา/วิ นิ จฉั ยโรค เช น Fundus fluorescein angiography (FFA), OpticalCoherence Tomography (OCT) เปนตน รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาของผูปวยรวมทั้งภาวะแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษากรณีขอบงใช 4 (โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกำหนด)สถานพยาบาลที่มีการใชยาตองเปนสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการวินิจฉัยและรักษาโรค และมีความพรอมในการดูแลทารกคลอดกอนกำหนด รวมทั้งมีแพทยเฉพาะทางตามที่ระบุไวในขอ 3 และมีแพทยเฉพาะทางสาขาอื่นที่พรอมจะรวมดูแลรักษาปญหาของผูปวยรวมทั้งภาวะแทรกซอนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา3. คุณสมบัติของแพทยผูทำการรักษา3.1. กรณีขอบงใชที่ 1-3 (โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา,โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน และโรคหลอดเลือดดำที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม)3.1.1. เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาจักษุวิทยา และเปนผูเชี่ยวชาญในดานโรคจอตาและวุนตา (ตามที่ราชวิทยาลัยจักษุแพทยแหงประเทศไทยรับรอง) หรือจักษุแพทยที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวที่ไดรับการแตงตั้งจากผูอำนวยการโรงพยาบาล ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 2* polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) จัดเปน wet form of AMD subtype† ราชวิทยาลัยจักษุแพทยแหงประเทศไทย แกไขชื่อโรคจากเดิม คือ โรคศูนยกลางจอตาบวมจากเบาหวาน‡ โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 3253.2. กรณีขอบงใชที่ 4 (โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกำหนด)3.2.1. เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาจักษุวิทยา และเปนผูเชี่ยวชาญในดานโรคจอตาและวุนตา (ตามที่ราชวิทยาลัยจักษุแพทยแหงประเทศไทยรับรอง) หรือจักษุแพทยที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวที่ไดรับการแตงตั้งจากผูอำนวยการโรงพยาบาล ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 23.2.2. เปนแพทยผูเชี่ยวชาญที่ไดรับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาจักษุวิทยา และเปนผูเชี่ยวชาญในดานโรคตาเด็ก (ตามที่ราชวิทยาลัยจักษุแพทยแหงประเทศไทยรับรอง) หรือจักษุแพทยที่มีความรูความชำนาญในการใชยาดังกลาวที่ไดรับการแตงตั้งจากผูอำนวยการโรงพยาบาล ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามขอ 24. เกณฑอนุมัติการใชยาอนุมัติการใชยา Bevacizumab ในโรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน โรคหลอดเลือดดำที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวมหรือ โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกำหนด โดยมีเกณฑอนุมัติตามขอ 4.1 ถึง 4.4 ดังนี้4.1. ตองไมเปนผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill)3*4.2. ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรค4.2.1. ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกวาเปนโรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน หรือ โรคหลอดเลือดดำที่ จอตาอุดตันที่ มีศูนยกลางจอตาบวม โดยอาจยืนยันดวยเครื่ อง Opticalcoherence tomography (OCT) หรือ Fundus fluorescein angiography (FFA) ตามความเหมาะสม และตองมีผลการถายภาพจอประสาทตามาแสดง โดยมีระดับความสามารถในการมองเห็น (visual acuity) ต่ำกวา ตั้งแต 20/40 หรือต่ำกวา และยังคงมี light perceptionหรือ4.2.2. ผูปวยไดรับการตรวจวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกวาเปนโรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกำหนด ที่มีลักษณะขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้4.2.2.1. ตำแหนงของโรค อยูที่ Zone I หรือ posterior zone II และความรุนแรงที่ระยะที่ 3หรือมากกวา โดยจะมีอาการแสดงของภาวะ plus disease รวมดวยหรือไมก็ได4.2.2.2. ผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปน high risk ROP ซึ่งสมควรไดรับการรักษาดวยเลเซอรแตมีขอจำกัดที่ไมสามารถเลเซอรได หรือใหการรักษาดวยเลเซอรแลวผลลัพธไมเปนไปตามประสงค4.3. ประเมินสุขภาพรางกายโดยรวม สามารถทนตอการฉีดยาเขาในวุนตาได4.4. มีการกรอกแบบฟอรมกำกับการใชยาบัญชี จ(2) ที่ขออนุมัติใชยากับผูปวยตามที่ระบุไวในขอ 1†5. ขนาดยาที่แนะนำ5.1. ขนาดยาที่แนะนำ* ผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill) หมายถึง ผูปวยโรคทางกายซึ่งไมสามารถรักษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชีวิตยืนยาวขึ้น(irreversible) ซึ่งในความเห็นของแพทยผูรักษา ผูปวยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้นหมายเหตุ ผูปวยดังกลาวควรไดรับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุงหวังใหลดความเจ็บปวดและความทุกขทรมานเปนสำคัญ† โปรดเก็บรักษาขอมูลไวเพื่อใชเปนหลักฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกำกับดูแลการสั่งใชยาบัญชี จ(2) 326สำหรับขอบงชี้ที่ 1-3 (โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา, โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน และโรคหลอดเลือดดำที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม)คือ 1.25 มิลลิกรัม ฉีดเขาวุนตา ทำการประเมินผลการรักษา และพิจารณาฉีดยาซ้ำในระยะเวลาไมเร็วไปกวา 4 สัปดาห โดยมีขอพิจารณาดังตอไปนี้1) กรณีโรคสงบหรือควบคุมไดแลว อาจยืดระยะระหวางการฉีดยาใหยาวนานขึ้น (treat and extend)หรือพิจารณาหยุดยา2) พิจารณาหยุดยาเมื่อสามารถยืดระยะเวลาระหวางการฉีดยาไปไดถึง 16 สัปดาห ติดตอกันสองครั้งและพบวาโรคสงบ หรือแพทยประเมินวาศูนยกลางจอตาเกิดพยาธิสภาพ ซึ่งไมสามารถกูคืนการมองเห็นกลับมาไดแลว3) กรณีเกิดการกลับเปนซ้ำของโรค (recurrence) พิจารณาเริ่มใหการรักษาใหมสำหรับขอบงชี้ที่ 4 (โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกำหนด) ใชยา Bevacizumab 0.625มิลลิกรัม ฉีดเขาในวุนตา 1 ครั้ง กรณีเกิดการกลับเปนซ้ำของโรค (recurrence) พิจารณาเริ่มใหการรักษาใหมหมายเหตุ ยา Bevacizumab 1 ขวด (ขนาด 100 มิลลิกรัม) ใหแบงใชไมนอยกวา 30 ครั้ง5.2. ระยะเวลาการรักษา5.2.1.age-related macular degeneration (AMD) ใหยาไดสูงสุดไมเกิน 12 ครั้งตอปของการรักษารอยโรคเดิมตอตา 1 ขาง5.2.2.diabetic macular edema (DME) และ retinal vein occlusion with macular edema ใหยาไดสูงสุดไมเกิน 6 ครั้งตอป ของการรักษารอยโรคเดิมตอตา 1 ขาง5.2.3.retinopathy of prematurity (ROP) ใหยาได 1 ครั้งจนกวาจะมีการกลับเปนซ้ำของโรค6. การประเมินระหวางการรักษา6.1. การประเมินดานประสิทธิผลของการรักษากรณีขอบงใช 1-3 (โรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปยกที่มีเสนเลือดงอกใหมใตรอยบุมจอตา, โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน และโรคหลอดเลือดดำที่จอตาอุดตันที่มีศูนยกลางจอตาบวม)ใหประเมินผูปวยหลังไดรับยา ดังนี้6.1.1.ระดับความสามารถในการมองเห็น (visual acuity)6.1.2.สภาวะของจอตา ไดแกการบวมของจอตาโดยผลการตรวจหลักที่บงชี้วาควบคุมโรคได คือ การมองเห็นเปลี่ยนแปลงไมเกินหนึ่งแถวหรือหนึ่งระดับและตรวจ OCT พบความหนาของศูนยกลางจอตาเปลี่ยนแปลงไมเกิน 10% โดยประเมินในชวงการฉีดยาสามครั้งลาสุดกรณีขอบงใชที่ 4 (โรคจอตาผิดปกติในทารกคลอดกอนกำหนด) ใหประเมินสภาวะของจอตา ไดแกการบวมของจอตา หลังไดรับยาไปแลว 1 สัปดาห6.2. การประเมินดานความปลอดภัย6.2.1.ความปลอดภัยและภาวะแทรกซอนในดวงตา ไดแก ภาวะการติดเชื้อภายในลูกตา(endophthalmitis) เลือดออกในน้ำวุนตา (vitreous hemorrhage) ตอกระจก (cataract)จอประสาทตาหลุดลอก (retinal detachment)6.2.2.ความปลอดภัยและภาวะแทรกซอนทางรางกาย ควรประเมินสภาวะทั่วไปของรางกายเปนระยะ 3277. เกณฑการหยุดยาการพิจารณาหยุดยาจะพิจารณา ในกรณีดังนี้Age-related MacularDegeneration Diabetic Macular Edema Retinal vein occlusionwith Macular Edema7.1 ตอบสนองตอการรักษาอย างเต็มที่โดยความหนาของจอตาบริเวณจุดภาพชัดเทาปกติ หรือ ไมพบการรั่วของสี fluorescein 7.1 ตอบสนองตอการรักษาอยางเต็ มที่ โดยระดั บการมองเห็น20/ 20 แ ล ะต ร ว จ OCT พ บศูนยกลางจอตาเปนปกติ 7.1 ตอบสนองตอการรักษาอยางเต็ มที่ โดยระดั บการมองเห็น20/ 20 แ ล ะต ร ว จ OCT พ บศูนยกลางจอตาเปนปกติ7.2 ควบคุมโรคได คือ การมองเห็นเปลี่ยนแปลงไมเกินหนึ่งแถวหรือหนึ่งระดับ และตรวจ OCT พบความหนาของศูนยกลางจอตาเปลี่ยนแปลงไมเกิน 10% โดยประเมินในชวงการฉีดยาสามครั้งลาสุด7.3 ไมตอบสนองตอการรักษาโดยประเมินในชวงการฉีดยาสามครั้งลาสุด พิจารณาจาก1) ระดับของสายตาแยลง และ ความหนาของจอตาบริเวณจุดภาพมากขึ้น หรือ2) มีการรั่วของสี fluorescein เทาเดิมหรือเพิ่มขึ้นPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)