แบบหนังสือแสดงความจำนงขอรับอุปการะเด็กแบบครอบครัวอุปถัมภ์

หนังสือแสดงความจำนงขอรับอุปการะเด็กแบบครอบครัวอุปถัมภ์กรมกิจการเด็กและเยาวชนเขียนที่.....................................................................วันที่.............เดือน............................พ.ศ. .................เรื่อง ขอรับเด็กไปอุปการะแบบครอบครัวอุปถัมภ์เรียน อธิบดีกรมกิจการเด็กและเยาวชนข้าพเจ้า.......................................................................เกิดวันที่..................................อายุ.................ปีสัญชาติ..................ศาสนา..................อยู่บ้านเลขที่...................................ตรอก / ซอย....................................ถนน..........................หมู่.............ตำบล / แขวง...........................อำเภอ / เขต..................................................จังหวัด.............................................หมายเลขโทรศัพท์.....................................................ขอแสดงความจำนงเพื่อรับเด็กซึ่งอยู่ในความปกครองดูแลของกรมกิจการเด็กและเยาวชน ไปเลี้ยงดูแบบครอบครัวอุปถัมภ์ปัจจุบันข้าพเจ้าประกอบอาชีพ.............................................................................................................อยู่ที่.............................................................................................