MTP PORT NET-แบบฟอร์มคำขอการขออนุญาตเติมน้ำมันเชื้อเพลิง

(สทร.ค บฟ.15.4.1)(หน้า1/1)แก้ไขครั้งที่ ..4.. วันที่ ...13 มกราคม 2559 ...ค้ำร้องขออนุญำตเติมน ้ำมันที่ท่ำเรืออุตสำหกรรมมำบตำพุดท่าเรืออุตสาหกรรมมาบตาพุด เลขที่ 1 ถนนไอ-1 ต.มาบตาพุด อ.เมือง จ.ระยอง 21150เลขที่……………….……..วันที่……………………….พำหนะที่ใช้ขนส่ง เรือ ________________________Vessel name _________________Dwt : _______________________Grt. : ________________________Loa. : _______________________  รถบรรทุก ___________________ทะเบียนรถ ____________________ชื่อคนขับรถ ___________________ชื่อเจ้าของรถ __________________ ชื่อเรือที่รับน ้ำมันVesselname_________________________Dwt._________________________ _Grt.___________________________Loa.___________________________ท่ำเทียบเรือที่ด้ำเนินกำรเติมน ้ำมัน ____________________ วันที่ด าเนินการ ________________ เวลา ____________ประเภทน ้ำมัน เอกสำรประกอบกำรขออนุญำต น้ามันเตา จานวน ___________ ลิตร/ตัน น้ามันดีเซล จานวน ___________ ลิตร/ตัน น้ามันหล่อลื่น จานวน ____________ ลิตร/ตัน อื่น ๆ (ระบุ) ___________________________  ใบแสดงแหล่งที่มาของน้ามัน ใบขออนุญาตจาก ขน. ให้สามารถเคลื่อนย้ายเรือ ใบขออนุญาตจาก ขน. ให้ขนถ่ายสิ่งของที่อาจทาให้เกิดอันตรายขึ้นได้ ขั้นตอนการขนถ่ายน้ามัน แผนตอบโต้กรณีเกิดฉุกเฉิน ประทับตราบริษัทและรับรอง