แบบคำขอหนังสือรับรองถิ่นกำเนิดสินค้า

คำขอหนังสือรับรองถิ่นกำเนิดสินค้ำ ฟอร์ม .............................1. ผู้ขอ ข้าพเจ้า …………………………………………. และ…………..............ผู้มีอานาจกระท าการแทนนิติบุคคลตามที่ได้มีการลงทะเบียนไว้กับระบบบริการการออกหนังสือสาคัญการส่งออกน าเข้าสินค้าฯ (ระบบ DFT SMART – I) ของบริษัท/ห้าง/ร้าน ………………………………….…………………………………….. เลขประจาตัวผู้เสียภาษีอากร …………………………. ตั้งอยู่เลขที่ …………………………………………………………………………………..……………………………………………………….. ประเทศ THAILAND โทรศัพท์ …………………………………………………………….2 ผู้ซื้อหรือผู้รับประเทศปลำยทำง (ระบุ ชื่อ ที่อยู่ ประเทศ) ประเทศปลายทาง…………………………...3. ส่งออกโดย4. รำยละเอียดของสินค้ำ พิกัด (6 ตัวแรก) ปริมำณ/น ้ำหนักสุทธิ(กก.) มูลค่ำ US$ (FOB)ยอดรวม5. เอกสำรประกอบกำรขอหนังสือรับรองถิ่นกำเนิดสินค้ำ5.1 ใบกำกับสินค้ำ เลขที่ ..................................... ลงวันที่ ..........................................5.2 ใบตรำส่งสินค้ำ .................................................................... (เป็นไปตามที่ผู้ประกอบการเลือกในระบบ และต้องสอดคล้องกับยานพาหนะที่ส่งออกในข้อ 3)เลขที่.................................................ลงวันที่ ................................. เลขที่.....................................ลงวันที่ ...........................วันที่ส่งออกสินค้า .................