แบบบันทึกถ้อยคำเกี่ยวกับการรับเด็กเป็นบุตรบุญธรรม

- ตัวอยาง - เขียนที่.................................................................วันที่.............เดือน...............................พ.ศ...........เรื่อง บันทึกถอยคำเกี่ยวกับการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรมขาพเจา .................................................................................................... อายุ ....................... ปและ.................................................................................................................................... อายุ ....................... ปอยูบานเลขที่ ...................... หมูที่ ...................ตรอก/ซอย ................................... ถนน .....................................ตำบล/แขวง .....................................อำเภอ/เขต ..................................... จังหวัด..................................................ในฐานะเปน ผูขอรับเด็กเปนบุตรบุญธรรมคนกลาง (บุคคลที่เปนผูแนะนำใหผูขอรับเด็กรูจักกับบิดามารดาเด็ก หรือบิดา หรือมารดาเด็ก เพื่อใหมีการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม)ขอใหถอยคำวา การขอรับเด็กชาย/เด็กหญิง.....................................................................เปนบุตรบุญธรรมไดกระทำไปโดยมิไดใชอุบายหลอกลวง ขูเข็ญ ใชกำลังประทุษราย ใชอำนาจครอบงำผิดคลองธรรม หรือใชว