แบบบันทึกข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการให้ความยินยอมของบิดามารดาเด็ก

- ตัวอยาง - เขียนที่...............................................................วันที่...............เดือน..........................พ.ศ...........เรื่อง บันทึกขอเท็จจริงเกี่ยวกับการใหความยินยอมของบิดามารดาเด็กขาพเจา .................................................................................................... อายุ ....................... ปและ.................................................................................................................................. อายุ ....................... ปอยูบานเลขที่ .............. ตรอก/ซอย .......................... ถนน ......................... ตำบล/แขวง ....................................อำเภอ/เขต ..................................... จังหวัด......................................................................... เปนบิดามารดาของเด็กชาย/เด็กหญิง...................................................................................................................................................ขอใหถอยคำวา ขาพเจายินยอมมอบเด็กชาย/เด็กหญิง..........................................................................................ใหเปนบุตรบุญธรรมของ .....................................................................