แบบฟอร์ม Zero 3 หนังสือรับรองลูกจ้างที่ประสบอันตรายในสถานประกอบกิจการและสาขาอื่นๆ

Zero Accident Campaign 2021แบบ Zero ๓ ประจำปี ๒๕๖๔ ๑หนังสือรับรองลูกจ้ำงที่ประสบอันตรำยจำกกำรท ำงำนในสถำนประกอบกิจกำรหรือสำขำอื่น ๆเขียนที่วันที่นำยจ้ำงตามที่บริษัทได้สมัครเข้าร่วมกิจกรรมการรณรงค์ลดสถิติอุบัติเหตุจากการท างานให้เป็นศูนย์ประจ ำปี ๒๕๖4 โดยขอรับการประกาศเกียรติคุณในระดับ และสามารถสะสมชั่วโมงการท างานได้จานวน ชั่วโมงตั้งแต่วันที่ ถึงวันที่ นั้นหนังสือส านักงานประกันสังคม เขต จังหวัดที่ / ลงวันที่พบว่าบริษัท มีการแจ้งการประสบอันตรายเนื่องจากการท างานของลูกจ้างในสถานประกอบกิจการเป็นกรณีหยุดงานไม่เกิน ๓ วัน จ านวน รายเป็นกรณีหยุดงานเกิน ๓ วัน จ านวน ราย ไม่มีการแจ้งการประสบอันตรายเนื่องจากการทางานของลูกจ้างในสถานประกอบกิจการ รายบริษัทขอรับรองว่าลูกจ้างที่ประสบอันตรายจากการทางานในสถานประกอบกิจการหรือสาขาอื่น กรณีที่สถานประกอบกิจการมีการแจ้งการประสบอันตรายจากการท างานของลูกจ้างในภาพรวมหรือในรหัสกิจการเดียวกันทั้งองค์กร พร้อมนี้บริษัทได้แนบทะเบียนลูกจ้างดังกล่าวเพื่อประกอบการพิจารณาและหากตรวจสอบในภายหลังพบว่าข้อมูลไม่เป็นความจริง ข้าพเจ้ายินดีโดนถอดถอนการรับรองการประกาศเกียรติคุณลงชื่อ นายจ้าง( )ต าแหน่งวันที่ นายจ้างลงนามประทับตราบริษัท (ถ้ามี)