แบบสอบถามโครงการสำรวจอนามัยการเจริญพันธุ์

1. ภาค……………………………………………………………………จังหวัด………………….……………………………..………2. อําเภอ/เขต…………………………………………………………ตําบล/แขวง……………………...………….…….…………3. บานเลขที่……………………………ถนน……………………... ตรอก/ซอย…………….…………………………………..…4. ในเขตเทศบาล ED……………………………………………BLK………………………………………………………...….นอกเขตเทศบาล ED……………หมูที่………………ชื่อหมูบาน………………………………..……………………………5. ลําดับที่ชุมรุมอาคาร/หมูบานตัวอยาง…………………………………………...………………………………………………6. เดือน...................................................................พ.ศ. 25527. ลําดับที่ครัวเรือนตัวอยาง........................................................................................................................8. จํานวนสมาชิกในครัวเรือนทั้งสิ้น ขั้นแจงนับ…………………………………….....…..คน9. จํานวนสมาชิกในครัวเรือนที่เปน หญิงอายุ 15 - 59 ป ขั้นแจงนับ......................คน10. จํานวนสมาชิกในครัวเรือนที่เปน หญิงอายุ 15 - 59 ปที่มีลูกต่ํากวา 1 ป ขั้นแจงนับ......................คน11. จํานวนสมาชิกในครัวเรือนที่เปน ชายอายุ 15 - 24 ป ขั้นแจงนับ.......................คน12. ผลการแจงนับครัวเรือนตัวอยางนี้ (บันทึกรหัส)ไดขอมูล ไมไดขอมูลขั้นนับจด ขั้นแจงนับ ขั้นนับจด ขั้นแจงนับ1. เปนครัวเรือนตัวอยาง 1. เปนครัวเรือนตัวอยาง ไปสามครั้งไมพบ1.1 มีครัวเรือนอาศัยอยู