Registration and Application for Livelihood Allowance for Elderly, Disabled, and AIDS Patients, Phichit City Municipality

ทะเบียนเลขที่................../................แบบค าขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ ประจ าปีงบประมาณ พ.ศ. 2565ข้อมูลคนพิการ เขียนที่......เทศบาลเมืองพิจิตร................วันที่........................เดือน...............................พ.ศ.......................ค าน าหน้านาม  เด็กชาย  เด็กหญิง  นาย  นาง  นางสาว  อื่นๆ (ระบุ).........................ชื่อ............................................................นามสกุล....................................................................เกิดวันที่....................เดือน..........................พ.ศ........................อายุ..................ปี สัญชาติ........................ มีชื่ออยู่ในสาเนาทะเบียนบ้านเลขที่...............หมู่ที่........-...........ตรอก/ซอย.................ถนน...........................................ต าบล......ในเมือง.........อาเภอ......เมือง...........จังหวัด.....พิจิตร......รหัสไปรษณีย์...66000.....โทรศัพท์......................................................................หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชนของผู้พิการที่ยื่นค าขอ ----ประเภทความพิการ ความพิการทางการเห็น  ความพิการทางสติปัญญา ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย  ความพิการทางการเรียนรู้ ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่