Assessment Form for Indicators for Selecting Local Administrative Organizations with Good Governance

***ใช้ส ำหรับดูเป็นแนวทำงเท่ำนั้น ในกำรสมัครให้สมัครผ่ำนระบบออนไลน์ กรอกแบบประเมินเกณฑ์ชี้วัดและแนบเอกสำรหลักฐำนในระบบออนไลน์เท่ำนั้น***แบบประเมินเกณฑ์ชี้วัดส ำหรับกำรคัดเลือกองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีกำรบริหำรจัดกำรที่ดีประเภท..................ประจ ำปีงบประมำณ พ.ศ. ๒๕๖๖ชื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น.....................................................................................อำเภอ..............................จังหวัด.................................โทรศัพท์.............................โทรสำร...........................อีเมล์.......................................สถำนที่ตั้ง เลขที่............................ หมู่ที่................ถนน........................................ซอย........................................ต ำบล.............................อำเภอ..................................จังหวัด...............................รหัสไปรษณีย์...........................ลงชื่อ……………………………………………………...ผู้ประสำนงำน(…………………………………………………..…)ต ำแหน่ง..........................................................โทรศัพท์……………………………………………………โทรสำร…………………………………………………….มือถือ……………………………………………………….E-mail………………………………….…………………..ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำข้อควำมที่ระบุไว้ในใบสมัครนี้เป็นควำมจริงและครบถ้วนทุกป